王一，孫中武

(安徽醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230032)

缺血性卒中為臨床上常見和多發(fā)疾病，致殘率及致死率均較高，而顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化為其重要的病因[1].中國國家卒中登記(China national stroke registry，CNSR)的數(shù)據(jù)顯示，大動脈粥樣硬化型是缺血性卒中最重要的病因分型，占其總數(shù)的44%[2].顱內(nèi)外大動脈狹窄的病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素通常包括種族(亞裔、西班牙裔及美洲非洲裔)、性別(男性)、高齡(>60歲)、肥胖、高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史、飲酒史等.控制可控的危險因素是防治動脈粥樣硬化的有效干預(yù)措施[3]，新的危險因素和預(yù)測因子的發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測也是動脈粥樣硬化性疾病如腦卒中的防治靶點[4].越來越多的學(xué)者認為炎癥細胞及炎癥介質(zhì)在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[5-6].除了全身性炎癥指標(biāo)高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity c-reactive protein，hs-CRP)，血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)作為一種新型炎癥標(biāo)記物，在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中也越來越受到關(guān)注.Lp-PLA2主要由動脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細胞和泡沫細胞分泌，對血管炎癥反應(yīng)具有高度特異性，具有較低的生物變異度[7].近年來有許多關(guān)于Lp-PLA2與缺血性腦卒中、頸動脈斑塊、頸動脈狹窄相關(guān)性分析的報道[8-10]，但系統(tǒng)地分析Lp-PLA2與顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)性的研究較少.本研究旨在探討Lp-PLA2與顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄的相關(guān)性，以及進一步分析Lp-PLA2在顱內(nèi)和顱外大動脈狹窄中是否存在差異.

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院(滁州市第一人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)2017年5月至2019年3月收治的500例中老年(平均年齡為61.4歲)急性腦血管疾病患者為研究對象，其中腦梗死348例，腦出血10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，后循環(huán)缺血124例，血管性頭痛14例.81例完成數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)全腦血管造影檢查，419例完成頭頸部計算機體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)檢查.其中存在≥50%的顱內(nèi)/外大動脈狹窄的193例患者作為觀察組，排除存在≥50%的顱內(nèi)/外大動脈狹窄的307例患者作為對照組.排除標(biāo)準(zhǔn)：①煙霧病患者；②動脈夾層患者.本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展.

1.2 方法

1.2.1 腦血管評估

顱內(nèi)/外大動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Bouthillier分段法[11]，將頸內(nèi)動脈分為7 段，其中頸內(nèi)動脈從床突段(即C5段)進入蛛網(wǎng)膜下腔，為顱內(nèi)外段分界點；椎動脈自V4段進入枕骨大孔，為顱內(nèi)外的分界點.本次研究顱內(nèi)動脈包括：頸內(nèi)動脈C6～7段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈V4段、基底動脈；顱外動脈包括：頸內(nèi)動脈C1～5段、頸外動脈、椎動脈V1～3段、頸總動脈、鎖骨下動脈起始段、主動脈弓.顱內(nèi)/外動脈狹窄是指上述動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率50%～100%的病變.如果同時存在顱內(nèi)和顱外大動脈狹窄，依據(jù)其最嚴重狹窄所在部位分至顱內(nèi)或顱外組.

1.2.2 實驗室相關(guān)指標(biāo)檢測

(1)Lp-PLA2的檢測方法：患者入院1天內(nèi)采集其空腹靜脈血2 mL，置于生化管中，以4 000 r/min離心5 min，采用微量移液器將上清液吸取，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)檢測，試劑盒由天津康爾克生物科技有限公司提供，操作步驟嚴格按照說明書進行，顯色后，在酶標(biāo)儀450 nm波長下檢測光密度值，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)曲線的直線回歸方程式計算出結(jié)果；(2)hs-CRP、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、同型半胱胺酸(homocysteine，HCY)、血糖(glucose，GLU)的檢測方法：應(yīng)用全自動生化分析儀(Olymeas AU600)檢測；(3)脂蛋白a檢測方法：應(yīng)用免疫增強比濁法(試劑盒由南京諾爾曼公司提供)檢測；(4)D-二聚體(D-D)檢測方法：應(yīng)用France STAGO公司提供的全自動凝血分析儀檢測.

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，應(yīng)用獨立樣本t檢驗統(tǒng)計分析定量資料(年齡、Lp-PLA2、hs-CRP、D-D、GLU、TC、HDL-C、LDL-C、LDL-C/HDL-C、TG、脂蛋白a、HCY水平)；用Pearson卡方檢驗統(tǒng)計分析定性資料(性別、高血壓病史、糖尿病史、飲酒、吸煙)；比較觀察組與對照組的兩兩關(guān)系；用二分類logistic回歸分析分別檢測顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄與各因素間的相關(guān)性，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05認為具有統(tǒng)計學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

觀察組年齡、Lp-PLA2、空腹血糖、LDL-C、動脈硬化指數(shù)(LDL-C/HDL-C)、脂蛋白a、HCY較對照組明顯高，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；兩組血清TG、TC、HDL-C、hs-CRP、D-D水平及飲酒史與對照組相較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1).

表1 兩組一般資料及血清Lp-PLA2水平變化Table 1 Two groups of general data and serum LP-PLA2 level changes

(續(xù)表1)

2.2 兩組血清Lp-PLA2比較

顱內(nèi)狹窄組與顱外狹窄組兩組之間血清Lp-PLA2相比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(圖1).

2.3 影響腦血管狹窄的單因素回歸分析

血清Lp-PLA2水平升高、血清GLU、LDL-C、動脈硬化指數(shù)(LDL-C/HDL-C)、脂蛋白a、HCY升高、男性、年齡增長、有高血壓史、有糖尿病史、有吸煙史可以增加顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄發(fā)生的風(fēng)險(P<0.05).hs-CRP、D-D、TG、TC、HDL-C、飲酒史等與顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄發(fā)生無顯著相關(guān)性(P>0.05)(表2).

圖1 顱內(nèi)、外大動脈狹窄組血清Lp-PLA2水平比較Fig.1 Comparison of serum Lp-PLA2 levels between intracranial and external aorticstenosis groups

表2 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄的二分類Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Results of binary Logistic regression analysis of atherosclerotic intracranial atherosclerotic stenosis

3 討論

動脈粥樣硬化性大動脈狹窄是急性缺血性卒中發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，并且動脈粥樣硬化性腦卒中的復(fù)發(fā)率相對較高且遠期預(yù)后較差[12]，故探究其預(yù)測危險因素對于指導(dǎo)卒中一級預(yù)防和二級預(yù)防尤為重要.除了傳統(tǒng)危險因素，炎癥標(biāo)志物成為新型動脈粥樣硬化危險因素的研究熱點[13]，而區(qū)別于全身性炎癥標(biāo)記物如hs-CRP等，具有血管高度特異性的炎癥因子Lp-PLA2近年來在動脈粥樣硬化相關(guān)的心腦血管疾病中引起廣泛關(guān)注[14-15].Lp-PLA2屬于磷脂酶A2超家族中的成員，是一種非Ca2+依賴性的絲氨酸酯酶，其主要由441個氨基酸組成，相對分子量為45[16]，具有促進甘油磷脂sn-2位點上的酯鍵水解和降解血小板活化因子的作用[17].Lp-PLA2主要是由動脈粥樣硬化密切相關(guān)的巨噬細胞[18]以及肥大細胞等炎癥細胞分泌，一部分Lp-PLA2釋放入血成為分泌型Lp-PLA2.分泌型Lp-PLA2通過與血漿中低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol，LDL)結(jié)合，釋放出氧化型游離脂肪酸(oxidized free fatty acids，ox-FFA)和溶血卵磷脂(lysophosphatidylcho-line，lyso-PC)兩種強力的致炎物質(zhì).ox-FFA和lyso-PC通過氧化應(yīng)激機制進一步損傷血管內(nèi)皮細胞，并誘導(dǎo)黏附因子表達，從而促進單核細胞向管腔內(nèi)聚集形成巨噬細胞.巨噬細胞再通過吞噬 ox-LDL 后形成的泡沫細胞，進一步刺激血管內(nèi)皮細胞增殖，最終參與動脈粥樣硬化斑塊的形成.國內(nèi)許多學(xué)者通過臨床試驗證實了血清Lp-PLA2與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[19-21].而Delgado等[22]分析腦卒中的不同TOAST分型后發(fā)現(xiàn)，血清Lp-PLA2在大動脈粥樣硬化性腦卒中人群中明顯升高，而腦卒中的其他分型如心源性、小動脈性等與Lp-PLA2無相關(guān)性[23].因此，可以推測血清Lp-PLA2與動脈粥樣硬化性大動脈狹窄具有相關(guān)性.

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄患者血清Lp-PLA2水平顯著高于對照組(P<0.05)，logistic回歸分析提示顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄與Lp-PLA2水平呈正相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[10，24-26].但Lp-PLA2升高對顱內(nèi)與顱外大動脈狹窄影響的比較，相關(guān)研究較少，本研究提示顱內(nèi)狹窄組與顱外狹窄組之間的血清Lp-PLA2相比較無明顯差異(P>0.05).關(guān)于顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄傳統(tǒng)危險因素，本研究結(jié)果與既往相關(guān)指南[27]大致相符.血清Lp-PLA2水平與顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄呈正相關(guān)，提示血清Lp-PLA2水平升高也是顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄的危險因素.中國顱內(nèi)動脈狹窄的比例顯著高于顱外動脈狹窄[28]，顱內(nèi)和顱外大動脈的管徑、吻合支、交通支、血流動力學(xué)均有不同，且顱內(nèi)大動脈如大腦中動脈和基底動脈狹窄更易導(dǎo)致預(yù)后較差的進展性卒中[29]，故本研究試圖探索性比較血清Lp-PLA2水平升高與顱內(nèi)、顱外動脈狹窄差異，結(jié)果顯示差異無顯著性(P>0.05)，有待今后納入更多數(shù)據(jù)資料進一步研究分析.

綜上所述，盡管本研究未發(fā)現(xiàn)血清Lp-PLA2在顱內(nèi)外大血管狹窄中存在差異，但結(jié)果提示血清Lp-PLA2水平升高與顱內(nèi)顱外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，血清Lp-PLA2水平可能為顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄的新型預(yù)測因子，對缺血性卒中的預(yù)防有一定價值.