李慧 張培培 陳鵬霞 李娜 陳藝玲

外周置入靜脈導(dǎo)管（PICC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是需要中長期輸液治療患者的首選，也是腫瘤患者重要的“生命線”。但長期放置導(dǎo)管，可能出現(xiàn)血栓形成、靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)的感染等并發(fā)癥，如處理不當(dāng)常常導(dǎo)致非計劃拔管，也可能危險患者生命［1，2］。本文回顧性分析廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸腹放療科PICC 與CVC 患者的臨床資料，以提高導(dǎo)管維護質(zhì)量和服務(wù)滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有PICC 或CVC 置管的腫瘤患者。（2）剔除標(biāo)準(zhǔn)：同時有PICC 和CVC 置管的患者、非腫瘤患者。以2019 年1 月1 日至2019 年12 月31 日我科收治的符合研究要求的腫瘤患者為研究對象，PICC 患者為A組，CVC 患者為B 組，再將兩組分為血栓形成組（A1 組、B1組）和非血栓形成組（A2 組、B2 組）。

1.2 置管方法 PICC 和CVC 放置由靜脈導(dǎo)管中心的資深護士完成，置管前均需取得病人同意并簽署知情同意書。置管前，要根據(jù)患者相關(guān)情況，判斷是否合適置管及評估基礎(chǔ)圍，包括擬置管側(cè)臂圍和對側(cè)肢體臂圍（腿圍）。PICC靜脈首選貴要靜脈置管，備選肘正中靜脈和頭靜脈，而CVC 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。B 超引導(dǎo)下平臥位穿刺置管，抽回血測試導(dǎo)管通暢，并用敷料加壓包扎，分別記錄導(dǎo)管體內(nèi)、體外部分長度。PICC 患者常規(guī)拍攝X 線胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，CVC 患者根據(jù)放置情況選擇是否拍攝X 線胸片。

1.3 導(dǎo)管維護 每星期維護1 次，住院患者由所在病區(qū)經(jīng)導(dǎo)管相關(guān)專業(yè)維護培訓(xùn)的護士維護，必要時請靜脈導(dǎo)管中心護士協(xié)助。評估導(dǎo)管相關(guān)情況，如敷料、穿刺點、局部皮膚、肢圍（上臂圍、大腿圍）、外露導(dǎo)管長度、同側(cè)肢體活動及并發(fā)癥情況（穿刺點局部感染、周圍皮膚過敏、靜脈炎、血栓形成、導(dǎo)管部分?jǐn)嗔?、?dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管滲液、導(dǎo)管堵塞、肢體腫脹等），記錄護理措施及導(dǎo)管去向。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

387 例符合研究標(biāo)準(zhǔn)，其中A 組265 例，B 組122 例。A組中男97 例，女168 例；平均年齡（58.6±11.2）歲。B 組中男64 例，女58 例；平均年齡（59.9±12.2）歲。兩組性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

2.2 兩組內(nèi)血栓形成并發(fā)癥的年齡、性別比較 A1 組與A2 組的平均年齡無明顯差異（54.0±13.0 歲vs 58.6±11.2 歲，P＞0.05），B1 組與B2 組的平均年齡無明顯差異（60.2±16.6歲vs 59.9±12.1 歲，P＞0.05）。A 組內(nèi)男性、女性血栓發(fā)生率無明顯差異（2.06% vs 1.19%，P＞0.05），B 組內(nèi)男性、女性血栓發(fā)生率也無明顯差異（4.69% vs 7.00%，P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥處理情況 A 組1 例發(fā)生導(dǎo)管感染而非計劃拔管，4 例血栓形成經(jīng)注射器負(fù)壓抽吸出5 條血栓后導(dǎo)管再通。B 組發(fā)生導(dǎo)管感染和血栓形成各1 例而非計劃拔管，滲液2 例導(dǎo)致意外拔管；6 例血栓形成經(jīng)注射器負(fù)壓抽吸后導(dǎo)管再通。A、B 兩組非計劃拔管發(fā)生率分別為5.9%（1/17）和25.0%（4/16），無明顯差異（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 靜脈置管常見的并發(fā)癥 靜脈放置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥有靜脈炎、穿刺點感染、單側(cè)穿刺側(cè)肢體腫脹，導(dǎo)管自發(fā)性返血、導(dǎo)管滲液、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管漂移或脫位，皮膚過敏、血栓形成、導(dǎo)管阻塞。本文PICC 并發(fā)癥發(fā)生率為6.42%，略低于文獻(xiàn)報道的7.0%［3］。文獻(xiàn)報道PICC 靜脈炎發(fā)生率為2.6%-9.7%［4，5］，而本組資料未發(fā)現(xiàn)1 例靜脈炎，可能與導(dǎo)管放置及維護有關(guān)。本組PICC 血栓形成發(fā)生率，明顯低于報道的5.9%-9.5%［6］。本研究CVC 并發(fā)癥的發(fā)生率為13.11%，高于報道的10.0%［7］，其原因與報道的并發(fā)癥種類僅有導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管松動脫落及導(dǎo)管相關(guān)感染有關(guān)。本研究PICC 組和CVC 組的并發(fā)癥僅血栓形成的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 靜脈置管常見并發(fā)癥的護理處理 （1）導(dǎo)管堵塞：腫瘤患者置管最常見的并發(fā)癥之一，分血栓性和非血栓性。導(dǎo)管扭曲、打折或維護沖管、封管手法不正確，均可以引起導(dǎo)管堵塞。當(dāng)懷疑患者導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)首先檢查導(dǎo)管是否打折、扭曲和改變病人體位，排除外因致導(dǎo)管閉塞，如判斷為血栓性堵管，立即接上三通管并用10 ml 注射器抽尿激酶（5000 U/ml）充滿導(dǎo)管，浸泡導(dǎo)管30～60 min，再用20 ml注射器反復(fù)抽吸，使導(dǎo)管再通［7］。若重復(fù)抽吸無效應(yīng)給予拔管，禁止強行靜脈內(nèi)推注溶液沖管［8］。本組對11 例血栓性堵管（PICC 5 例、CVC 6 例）病例，科室導(dǎo)管維護小組采取負(fù)壓抽吸結(jié)合尿激酶的方式，成功使10 例導(dǎo)管成功再通，成功率高達(dá)90.91%，避免了非計劃拔管，僅1 例PICC合并導(dǎo)管感染致意外拔管。對血栓性堵管的負(fù)壓抽吸時間，應(yīng)視情況而定。若抽吸時間超過2 小時仍未再通，而患者仍有求嘗試，必要時可延長至24 小時。（2）穿刺點周圍皮膚感染：多與未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及病人自身抵抗力低下有關(guān)。對局部感染可使用通透性更高的貼膜，并及時做好消毒措施；對穿刺部位紅腫、有膿性分泌物的病人，給予每日嚴(yán)格無菌條件下?lián)Q藥，并可選擇使用5%硫酸鎂濕敷或紅外線照射，以加速血液循環(huán)，使腫脹部位消退［8］。（3）導(dǎo)管漏液：常見原因有纖維蛋白鞘形成，低蛋白血癥，導(dǎo)管在穿刺點下或血管外發(fā)生破損、斷裂，主要處理措施有加強營養(yǎng)支持，適當(dāng)加壓包扎。本文PICC 組有3 例滲液，經(jīng)加壓包扎后未再出現(xiàn)滲液現(xiàn)象；而CVC 組3例滲液經(jīng)加壓包扎后僅1 例未再出現(xiàn)滲液，另2 例需非計劃拔管。

3.3 靜脈置管并發(fā)癥預(yù)防 靜脈置管后出現(xiàn)并發(fā)癥可能與護患雙方有關(guān)。（1）患者：對導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識不足，對護士宣教不在意或沒有很好理解宣教的內(nèi)容，未能配合護士做好導(dǎo)管維護工作。（2）護理：宣教不到位，導(dǎo)管維護流程不規(guī)范，導(dǎo)管固定、安置不到位，無菌操作不當(dāng)，透明貼膜使用不規(guī)范，未嚴(yán)格遵守沖管的規(guī)定，對患者置管情況掌握不足，交班記錄不規(guī)范，未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥處理措施不規(guī)范。主要預(yù)防措施包括：（1）護患雙方均要重視宣傳，護士應(yīng)用通俗易懂的語言進(jìn)行宣傳，確?；颊咭牙斫庑痰膬?nèi)容；患者需認(rèn)識到并發(fā)癥的嚴(yán)重性，積極配合護士做好導(dǎo)管維護工作。（2）加強導(dǎo)管維護知識培訓(xùn)，如熟悉導(dǎo)管維護流程、皮膚消毒要求、沖管相關(guān)規(guī)定、導(dǎo)管固定要求。（3）加強巡視，密切留意穿刺點周圍皮膚情況、導(dǎo)管長度及導(dǎo)管通暢情況。

綜上所述，PICC 并發(fā)癥發(fā)生率低于CVC，尤其是血栓形成發(fā)生率。并發(fā)癥出現(xiàn)后，及時采取恰當(dāng)護理措施，絕大多數(shù)可避免非計劃拔管。但由于本文為回顧性臨床研究，并發(fā)癥主要是通過查閱導(dǎo)管管理系統(tǒng)、以及科室導(dǎo)管維護記錄統(tǒng)計，可能存在漏記，確切的結(jié)論尚需多中心大樣本研究。