黃立，Szu-Han Kay Chen，萬萍，吳佳佳，鄔鈺瑋，單春雷b

失語癥是腦卒中后最常見的功能障礙，相當部分失語癥患者在發(fā)病一年后仍遺留語言功能障礙，其中最常見、最突出、最關(guān)鍵的癥狀是詞匯提取困難[1-3]。長期詞匯提取困難不僅影響患者的日常交流、家庭生活和生存質(zhì)量，也會給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔[4-5]。現(xiàn)有1例病程兩年的失語癥患者，經(jīng)過持續(xù)語言康復治療后達到瓶頸。自述日常交流中常出現(xiàn)想說又說不出的現(xiàn)象，希望語言康復師能結(jié)合日常交流需求，進行針對性的詞匯提取訓練，改善日常溝通交流。因此，運用循證實踐的理念和步驟對患者進行系統(tǒng)評估，尋找患者當前的問題以進行針對性干預。循證實踐(evidence-based practice,EBP)是收集不同的臨床證據(jù)、相關(guān)研究證據(jù)、患者需求和考慮因素，并結(jié)合語言康復師的專業(yè)知識，為患者提供最佳的評估或治療方案[6]。證據(jù)主要包括三種：外部證據(jù)是指目前最佳的科學證據(jù)，即已發(fā)表的相關(guān)科學研究成果，借此可了解不同評估和治療方法的成效及優(yōu)缺點；內(nèi)部證據(jù)是從患者訓練或治療過程中收集客觀信息及數(shù)據(jù)來追蹤治療進展，在多數(shù)情況下要有量化數(shù)據(jù)進行治療前后對比以檢驗治療成效，有時也可增加質(zhì)性數(shù)據(jù)(如訪談患者對治療成效的感受)；個人證據(jù)是指個案及家屬對治療方式的接受度、考慮因素等[6]。本文旨在探討基于循證實踐理念，收集、分析、運用上述三種證據(jù)，為慢性失語癥詞匯提取困難患者做出準確診斷，并找到最佳康復治療方案，最終改善口語交流。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，37 歲，右利手，大學本科學歷，發(fā)病前熟練使用普通話、上海話、英語，會日常德語。腦出血后2年，頭顱CT檢查報告提示左側(cè)基底節(jié)腦出血。既往無腦卒中病史。臨床診斷為腦出血后遺癥，功能診斷為失語癥和右側(cè)肢體偏癱。發(fā)病后持續(xù)接受傳統(tǒng)語言康復訓練，訓練內(nèi)容包括語音構(gòu)音、復述、看字朗讀、命名、閱讀理解訓練[7-8]。漢語失語成套測驗(aphasia battery of Chinese，ABC)結(jié)果顯示為Broca失語[1]，自發(fā)語言費力，只有部分實義詞或詞組，信息量為50%，非流利型；可完成五字復述，視命名、反應命名和列名均滿分；單字、詞組聽理解無障礙，抽象字詞(如交叉、方位等)和長句理解有困難；閱讀理解無障礙，朗讀有輕度障礙，字詞朗讀好于句子朗讀；書寫部分聽寫、看圖書寫和自發(fā)書寫存在中度障礙，其他書寫項目無障礙。語言康復師在交談中發(fā)現(xiàn)語義提示無明顯幫助，語音提示可顯著提高詞匯提取效率，并且觀察到一個很特殊的現(xiàn)象：每當患者無法說出想要表達的字詞時，都會嘗試使用一種固定的自我輔助方法——拼音提示，即先用手指將目標字的對應拼音寫在手上，然后通過拼讀拼音將字詞說出。多數(shù)情況下，患者能正確拼寫拼音的詞匯就能成功提取，而拼寫錯誤或無法拼寫的詞匯基本無法提取?；颊吆图覍倬从橙粘＝涣鞒Ｐ韪鶕?jù)患者的肢體語言進行猜測、確認，常因交流不暢而沮喪。

1.2 方法

1.2.1 提出問題 根據(jù)基本信息提出問題：慢性失語癥患者在接受拼音輔助詞匯提取訓練后，是否會比沒有接受拼音輔助詞匯提取訓練有更多的口語信息量。

1.2.2 收集證據(jù) ①外部證據(jù)：通過Cochrane Library、 PubMed、 谷歌學術(shù)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞為“失語癥(aphasia)”、“命名障礙(anomia)”、“詞匯提取(word retrieval)”、“找詞(word finding)/產(chǎn)詞(word production)”的文獻。最終納入9篇文獻，其中系統(tǒng)分析1篇，非隨機對照研究1篇，病例系列報告5篇，病例報告1篇，綜述1篇[12-20]。 ②內(nèi)部證據(jù)：通過正式評估和非正式評估兩種方式獲得。正式評估指用一個或多個已出版的測驗來評估患者的語言和認知能力，可量化患者的能力并做整體結(jié)論，但對治療目標的制定和治療手段、步驟的選擇幫助有限。非正式評估是語言康復師運用各種不同的方法來陳述溝通障礙個案的臨床癥狀表現(xiàn)，目的是透過分析患者的能力及行為，全面了解患者功能受損情況，找出最確切的臨床目標[3]。正式評估包括：運用漢語失語成套測驗了解語言功能和言語失用癥情況[1]；運用Frenchay構(gòu)音評估量表和漢語構(gòu)音語音能力評估表了解是否合并構(gòu)音障礙[8-9]；運用蒙特利爾認知評估(Montreal cognitive assessment, MoCA)量表了解認知功能狀況[10]。非正式評估包括：語境任務檢測(包括看圖說話、敘述事件或流程)，了解口語表達中使用的詞匯和語句情況，以及溝通活動中參與情況和特定語言技巧。單字字形-語音-語義檢測，運用漢語構(gòu)音語音能力評估字表中的52個字[8-9]，分別讓患者完成看字解釋字義、看字朗讀、聽寫字、聽字寫拼音四項任務，了解患者單字理解、朗讀、字形輸出和拼音輸出的具體表現(xiàn)和優(yōu)劣勢，以便找出合適的提示策略。③個人證據(jù)：通過訪談和觀察，了解患者和家屬對語言/溝通障礙的認識、對日常生活的影響、對語言康復的期望和其他考慮因素(交通、經(jīng)濟、時間等)。

1.2.3 評價證據(jù) ①外部證據(jù)：按照2011年牛津證據(jù)分級與推薦意見對納入的9篇文獻進行質(zhì)量評價和推薦分析。見表1。Wisenburn 等[11]綜述44篇關(guān)于詞匯提取困難的研究報道，認為根據(jù)詞匯提取過程中語義表征和語音表征的受損情況可使用語義治療、語音(字形)治療和混合治療進行治療，研究證明這些方法均有效，經(jīng)治療的詞匯療效尤甚，治療效果可維持2個月。且這些方法對慢性失語癥詞匯提取困難的患者也有效。Howard等[12]報道中有一個案臨床表現(xiàn)與本案相似，表現(xiàn)為詞匯和圖片理解正常，無語義性錯語，接受語音提示后詞匯提取準確性顯著提高，高頻詞更易提取，推測為語義-語音表征間連接受損。汪潔等[13]提出漢語失語成套測驗中聽覺詞-圖匹配和視覺詞-圖匹配測驗可一定程度上判斷語義受損情況，是否存在詞片段提取和詞頻效應可判斷語音輸出詞典受損情況，可否接受語音暗示和復述可判斷語義-語音表征間連接受損情況；語音形式提取困難的患者宜進行語音通達康復訓練。而邱秋江等[14]在關(guān)于漢語 Broca失語癥患者的研究提出，此類患者通常字形通達語義功能顯著優(yōu)于語義通達語音輸出功能，命名障礙主要原因是語音激活困難。Madden等[15]在語音治療詞匯提取困難的綜述中指出，語音治療方法可包括語音提示、字形提示、間接提示、引導提示和混合提示，均可有效刺激殘存語音功能從而促進詞匯通達。Nickels[16]報道訓練個案學習字母-語音的拼讀規(guī)則，并以拼讀輔助語音提取，訓練后患者的口語詞匯提取能力有提高，作者提出拼讀方法可作為自我語音提取策略。Herbert等[17]先用語音和字形提示對4例患者進行圖命名訓練，然后讓患者將經(jīng)過訓練的詞匯運用到實際生活交流任務中，訓練后4例患者的圖命名能力均有提高，且其中3例患者在日常生活交流中詞匯提取能力也得到改善，提示該方法不僅對訓練詞匯有療效，還可泛化到日常交流。Hickin等[18]用語音和字形提示方法對8例患失語癥一年以上且存在顯著詞匯提取困難的患者進行訓練，訓練后7例患者的詞匯提取能力有明顯提高，提示慢性失語癥詞匯提取障礙患者也同樣適用語音提示治療。Law等[19]用字形-語音治療對4例粵語詞匯提取困難患者進行字母-音節(jié)拼讀訓練，訓練后4例患者詞匯提取能力均顯著改善，其中2例出現(xiàn)不同程度的泛化，提示語音治療也可改善中文失語癥患者的詞匯提取障礙。②內(nèi)部證據(jù)：語言能力，詞命名無障礙，自發(fā)口語存在顯著詞匯提取障礙，聽覺詞-圖匹配和視覺詞-圖匹配好，可復述，接受語音暗示，推測語義-語音表征間連接受損；言語能力：無構(gòu)音、音韻障礙；認知功能：視空間與執(zhí)行功能、計算、定向無異常，注意、記憶功能減退；語境任務：平均83字/min、7個有效信息/min、1句完整簡單句/min，明顯找詞困難，語法錯誤較多，連接詞和虛詞使用尤為困難，多以名詞和動詞的堆砌來傳遞信息，因不斷重復或自我修正而影響流暢性，拼音提示對詞匯提取有明顯幫助，有較強表達意愿；字形-語音-語義能力：字義理解和看字朗讀均正確，聽寫字正確率為29/52，聽字寫拼音正確率為38/52，推測拼音輸出比文字輸出更有優(yōu)勢。③個人證據(jù)：小學開始接觸并使用拼音，發(fā)病前習慣使用拼音輸入法進行信息編輯。發(fā)病半年后重拾拼音規(guī)則，遂開始嘗試以此輔助詞匯提取。日常喜歡讀報、看電視、上網(wǎng)，感興趣的話題包括體育、衛(wèi)生、教育、時政。復述、命名、閱讀、書寫等傳統(tǒng)語言康復治療對日常與家人和朋友的交流幫助有限，訓練素材也與日常生活題材存在差距。期望后續(xù)語言治療能切實幫助改善日常交流。每周可接受2～3次門診治療。

表1 納入研究的證據(jù)評價

1.2.4 做出最佳臨床決定 ①康復治療方法：綜合3種證據(jù)，本案詞匯提取困難主要源于語音激活困難，選用語音-字形治療方法強化語音提取[11-19]。測試中拼音輸出成功率較高，且已在日常交流中不間斷以此輔助詞匯提取，因此采用聽寫拼音進行詞匯提取訓練。②康復治療材料：患者從日常閱讀的報刊中選取一篇感興趣的新聞報道，語言康復師根據(jù)患者的整體能力改寫為250字左右的短文，其中含有5個不同長度和難度的句子，并標注出50個關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞是有助于完整敘述短文的字或詞組，包括名詞、動詞、形容詞、副詞和數(shù)詞。③康復治療方案：訓練前對材料進行3次基線測試，語言康復師完整念一遍短文，患者在無任何提示下即時復述，記錄正確提取的關(guān)鍵詞。列出3次測試中兩次以上未能成功提取的關(guān)鍵詞匯，從中選取15個訓練詞匯，這些詞匯均衡分布不同語句中，兼顧詞性、詞頻和抽象性。訓練階段，每次語言康復師完整念一遍短文，患者在無提示下即時復述，記錄正確提取的關(guān)鍵詞(前測)。然后進行聽寫拼音提取詞匯訓練。讓患者逐一聽寫訓練詞匯的拼音，若患者能正確寫出拼音，則看著寫下的拼音大聲朗讀；若拼寫錯誤或不能拼寫，則語言康復師寫出正確拼音，患者看著正確拼音大聲朗讀。最后照前測同樣的方法進行后測，記錄正確提取的關(guān)鍵詞和訓練詞匯。以每次后測結(jié)果作為衡量標準，連續(xù)3次后測訓練詞匯提取正確率達到80%(12/15)以上，即為達預期目標，訓練終止。終止6周后進行隨訪測試，隨訪測試方法同基線測試，并進行漢語失語成套測驗中的口語信息量、流利性和復述分項的復測。④治療成效指標：采用訓練詞匯提取正確率(個數(shù)/15)和關(guān)鍵詞匯提取正確率(個數(shù)/50)，以及漢語失語成套測驗中的口語信息量、流利性和復述分項的測試結(jié)果。

2 結(jié)果

患者通過4周訓練達到預期目標。見表2。訓練詞匯提取正確率從基線期的7%到首次訓練的33%至末次訓練的80%，關(guān)鍵詞匯提取正確率從基線期的26%到首次訓練的48%至末次訓練的74%，說明拼音提示對于訓練詞匯和語境中未訓練詞匯均有即時效應。隨訪期，訓練詞匯提取正確率達73%，雖較訓練末次有下降，但依然高于基線期與首次訓練；關(guān)鍵詞匯提取正確率維持在74%，說明拼音提示對于訓練詞匯和語境中未訓練詞匯有維持效應。

漢語失語成套測驗復測，結(jié)果顯示口語信息量從50%提升到60%；口語流利性從48%提升到59%；復述從61%提升到76%。說明拼音提示結(jié)合短文復述對患者的口語信息量、流暢性和復述能力有促進作用。

患者主觀評價顯示訓練后詞匯增多了，增加的詞匯有從練習中新學習的詞匯，也有依靠拼音提示策略輔助提取的詞匯，日常交流比訓練前流暢。家屬主觀評價顯示治療后患者口語信息量增多，詞匯比訓練前豐富。

表2 患者不同時期康復評定結(jié)果比較

3 討論

失語癥康復是一個漫長且持續(xù)的過程，患者的語言和溝通能力、個體需求會隨著病程的遷延不斷變化，當前失語癥康復干預主要依據(jù)漢語失語癥康復治療專家共識[7],有較為成熟的評價和治療體系，但當臨床常用量表或評估方法無法精準發(fā)現(xiàn)患者問題時，或干預方法不能針對患者的溝通需求、關(guān)注點和康復意愿時，容易影響療效，也難以調(diào)動患者主觀能動性。因此，以循證實踐為指導，根據(jù)外部、內(nèi)部和個人證據(jù)，運用個案研究的方法，客觀測量患者的各項能力并記錄治療過程中的變化，可提供針對性、個性化的語言康復服務。

循證實踐是一個動態(tài)、持續(xù)的過程，從個案接受評估開始，直到達成期待的康復目標。該過程中語言康復師通過觀察、訪談充分了解患者基本信息、病史、康復意愿、交流環(huán)境和體驗以及家庭背景信息。運用優(yōu)質(zhì)參考文獻，不斷更新評估工具，規(guī)范測驗方法、步驟、指導語和評分標準，確保評估和診斷的準確性和精確度，并將有良好療效的研究成果借鑒運用到臨床實踐。通過系統(tǒng)化的觀察、評價、干預，記錄患者在診療過程中的具體表現(xiàn)，分析患者語言/溝通的障礙的具體問題，并多層次評測衡量治療效果，最終達到患者預期目標。本案從循證的角度收集、運用文獻等外部證據(jù)，結(jié)合語言康復團隊的專業(yè)知識和經(jīng)驗進行系統(tǒng)評估和干預，并充分考慮患者及家屬的康復意愿，制訂語言康復目標、方案并同步監(jiān)測、評價效果，有效提高了“看似達到語言訓練瓶頸”的慢性失語癥患者的詞匯提取能力，而且習得了自我語音提示策略。

循證實踐也是推動臨床康復和康復科研不斷前進的動力，通過循證實踐，以單一個案為研究對象，使用不同治療方法，并持續(xù)進行信度、效度檢測，提出新的研究成果，將提供更多對臨床實踐有幫助的信息，創(chuàng)造更多新的外部證據(jù)；新研究證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，也將動態(tài)地更新臨床診療路徑、優(yōu)化臨床診療過程，使臨床過程更遵循科學性[20-22]。本案基于現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)證據(jù)進行臨床干預，提高了療效，也為今后失語癥詞匯提取困難患者的康復提供了科學、有效的參考。在將來臨床康復實踐中，需收集更多病例進行重復研究，更全面、詳盡地探究拼音提示對于漢語失語癥詞匯提取困難患者的作用，不斷豐富循證證據(jù)，促進漢語失語癥康復的發(fā)展。