陳鋮，戢珂，李海峰，夏婷

國際康復(fù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證委員會(Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities,CARF)是一個私立的、非營利性的健康與人類服務(wù)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，于1966年在美國成立，它是公認(rèn)的全球康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)桿。目前在全世界已有23000多個地點和超過50000多個項目通過了CARF認(rèn)證。截止2019年底，目前國內(nèi)有23家醫(yī)療單位通過了CARF項目認(rèn)證，越來越多的康復(fù)機(jī)構(gòu)認(rèn)識到康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的重要性。十堰市太和醫(yī)院康復(fù)中心自2016年啟動CARF認(rèn)證項目準(zhǔn)備工作，在2017年9月成功通過了CARF三年期住院綜合項目認(rèn)證。在CARF理念指導(dǎo)下，醫(yī)院堅持以患者為本，不斷地持續(xù)改進(jìn)，提高康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的質(zhì)量控制及服務(wù)水平。本研究探討CARF理念對胸腰段脊髓損傷患者肢體運動功能及日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院康復(fù)中心神經(jīng)康復(fù)Ⅲ病區(qū)(脊髓損傷與周圍神經(jīng)損傷康復(fù)病區(qū))自2016年9月1日～2019年8月31日出院的胸腰段脊髓損傷患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷性脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)的胸腰段脊髓損傷患者[1-2]；住院時間>45d且<6個月；入院時11分<改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI)≤50分；住院前未接受過系統(tǒng)的康復(fù)治療。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：頸部脊髓損傷患者；合并顱腦損傷存在認(rèn)知障礙的。根據(jù)出院時間，將96例脊髓損傷患者分為3組，第1組為認(rèn)證前1年(2016年9月1日～2017年8月31日)共36例；第2組為認(rèn)證后第1年(2017年9月1日～2018年8月31日)共28例；第3組為認(rèn)證后第2年(2018年9月1日～2019年8月31日)共32例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 第1組主要行常規(guī)康復(fù)治療，第2、3組在CARF理念指導(dǎo)下行康復(fù)治療。在CARF認(rèn)證前1年，我病區(qū)針對脊髓損傷患者，根據(jù)病人病情及損傷時間，主要以常規(guī)康復(fù)治療為主，包括：脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)，壓瘡、血栓、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥的預(yù)防，良姿位訓(xùn)練，關(guān)節(jié)被動或主動活動，墊上訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，輪椅訓(xùn)練，呼吸功能訓(xùn)練，直腸膀胱功能訓(xùn)練，物理因子治療(神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、空氣壓力循環(huán)等)，水療及針灸等綜合康復(fù)治療，每個項目20～30min，每天6～7個項目，每周治療6d。在通過CARF認(rèn)證后第1年及第2年，脊髓損傷的患者除上述常規(guī)康復(fù)治療外，根據(jù)CARF的康復(fù)模式[3]：“科學(xué)的功能評估；團(tuán)隊協(xié)作；為患者提供有針對性、個性化的治療方案；多學(xué)科合作，恢復(fù)患者的獨立生活能力……定期隨訪，跟蹤鞏固康復(fù)效果”，均增加以下流程：入院時評估患者病情及功能狀態(tài)，詢問患者及家屬康復(fù)訴求及愛好；針對康復(fù)訴求及愛好，結(jié)合患者病情及功能狀態(tài)，醫(yī)治護(hù)患等多方召開初期團(tuán)隊會議(入院后72h內(nèi))，溝通康復(fù)目標(biāo)，制定符合患者目前狀態(tài)、符合患方訴求及愛好的可行康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)治療計劃(涉及上述常規(guī)康復(fù)治療)及出院計劃；根據(jù)團(tuán)隊會議制定的方案開展康復(fù)治療，并在過程中注意治療團(tuán)隊意見反饋，綜合考慮多方面進(jìn)行調(diào)整。定期召開中期團(tuán)隊會議(住院超過1個月，每個月1次)溝通患者病情及康復(fù)目標(biāo)完成情況，并確定下階段康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)治療計劃。填寫醫(yī)治護(hù)患溝通本(醫(yī)護(hù)治每周填寫1～2次)，及時反饋治療團(tuán)隊意見并調(diào)整。如患者達(dá)到出院目標(biāo)時可召開末期團(tuán)隊會議(出院前1周內(nèi))，在出院前1周內(nèi)制定出院前計劃，指導(dǎo)患者出院后居家康復(fù)方案，并針對患者出院前功能狀態(tài)及家庭環(huán)境給予家庭改造建議，指導(dǎo)并鼓勵患者出院后參與家庭及社區(qū)生活，條件許可的患者鼓勵其返回工作崗位。出院2周后對患者進(jìn)行隨訪，了解其在家適應(yīng)情況、康復(fù)情況，并針對其在家存在的問題給予指導(dǎo)，幫助患者融入家庭生活。每位患者均需按上述流程完成。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①運動功能評分：根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal cord injury association，ASIA)制定的ASIA分級運動評分為標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，主要評價上下肢雙側(cè)共20塊關(guān)鍵肌群肌力，按照Levet肌力標(biāo)準(zhǔn)評分，以0～5級肌力對應(yīng)0～5分，每塊肌肉滿分5分，總分0～100分，統(tǒng)計患者入院時、治療45d時及出院時的評分，得分越高說明運動功能越好[6-7]。②ADL：以MBI為評價標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計患者入院時、治療45d時及出院時的MBI評分[8], 總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高說明生活自理能力越好。③計算胸腰段脊髓損傷患者(入院時11分

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時間點ASIA運動評分、MBI評分比較 治療45d后，第2組ASIA運動評分、MBI評分較第1組均明顯提高(均P<0.05)，第3組MBI評分較第1組明顯提高(P<0.05)，但ASIA運動評分較第1組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；第2、3組以上評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。出院時，第2、3組ASIA運動評分、MBI評分較第1組均明顯提高(均P<0.05)，且第3組MBI評分更高于第2組(P<0.05)，ASIA運動評分第2、3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 3組患者的治療效果和治療效率比較 出院時3組間治療效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，第1組及第3組與第2組的治療效果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但第3組治療效果明顯優(yōu)于第1組(P<0.05)。3組間治療效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3，4。

3 討論

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷在全世界的患病率大約在236～4187/100萬，而中國的患病率為23.7～60.6/100萬[9-10]。其發(fā)病后可導(dǎo)致患者運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙等，致殘率高[11]。同時如果不能進(jìn)行有效的康復(fù)治療，加之照護(hù)不當(dāng)，后期可能出現(xiàn)尿路感染、腎功能損害、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[12]，延長康復(fù)周期，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，脊髓損傷的康復(fù)治療顯得尤為重要。如何提高脊髓損傷患者的康復(fù)療效，除了康復(fù)技術(shù)上不斷努力，同時需要在康復(fù)流程上不斷改善，利用資源整合，多學(xué)科協(xié)助，降低風(fēng)險因素，以期到達(dá)最佳的康復(fù)結(jié)局。CARF機(jī)構(gòu)則為現(xiàn)代的康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了幫助。它始終以“促進(jìn)患者的生活質(zhì)量提高和獲得最佳結(jié)局”為使命，努力通過開展各項活動提高患者的康復(fù)療效，進(jìn)而改善患者的生命質(zhì)量[13-14]。其核心價值是“以人為本”和“追求卓越，持續(xù)改進(jìn)”[15]，它通過行業(yè)內(nèi)認(rèn)證，為認(rèn)證機(jī)構(gòu)提供最新康復(fù)理念，指導(dǎo)被認(rèn)證機(jī)構(gòu)堅持以患者為中心不斷改進(jìn)，不斷追求卓越績效，達(dá)到最佳康復(fù)結(jié)局。

表2 3組患者不同時間點ASIA運動評分、MBI評分比較 分，

表3 3組患者的治療效果比較 例

表4 3組患者的治療效率比較 例

通過對我科3年內(nèi)胸腰段脊髓損傷患者AISA運動評分及MBI的比較，說明在CARF理念的指導(dǎo)下，通過改善工作流程，有助于提高改善患者肢體運動功能，提高日常生活能力。從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，患者在出院時運動評分及MBI均有明顯提升。通過出院時AISA運動評分及MBI評分比較，可以看出隨著2年來CARF理念的不斷深入，康復(fù)流程不斷優(yōu)化，雖然患者的肢體運動在認(rèn)證后2年之間比較無顯著性差異，但在日常生活生活能力上存在明顯差異，這可能與肢體運動功能與脊髓損傷的程度及功能恢復(fù)的平臺期有關(guān)，而日常生活能力可通過訓(xùn)練或代償、替代等方法得到改善。此外CARF理念能夠提高康復(fù)效果，但在效率方面3年間胸腰段脊髓損傷患者無顯著差異，這可能與樣本量較少有關(guān)，也可能與胸腰段脊髓損傷患者功能穩(wěn)定后，單純依靠康復(fù)訓(xùn)練日常生活能力難以再得到提高，或需要改善患者，為患者創(chuàng)造更多的無障礙措施才有可能進(jìn)一步提高日常生活能力。

當(dāng)然，本研究還存在一定的局限性，僅研究了11分45d但<6個月的胸腰段脊髓損傷患者，而對于MBI>50分或MBI≤11分的患者，或住院天數(shù)≤45d的或住院天數(shù)≥6個月的患者，或頸段脊髓損傷患者，此類患者功能損傷較重或已達(dá)到平臺期，功能通過康復(fù)治療可能難以進(jìn)展，故尚未進(jìn)行分析，是否存在差異尚不得知，需在以后臨床工作中進(jìn)一步觀察收集分析；同時觀察指標(biāo)評價中通過MBI提升10分以上計算效果及效率尚有局限，不同損傷節(jié)段的患者、不同MBI基礎(chǔ)分的患者提升10分以上所需要的花費的時間、精力和難度是不同的，需在以后研究中增加的更加客觀的指標(biāo)進(jìn)行分析。