陳鋮，戢珂，李海峰，夏婷

國際康復機構(gòu)質(zhì)量認證委員會(Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities,CARF)是一個私立的、非營利性的健康與人類服務認證機構(gòu)，于1966年在美國成立，它是公認的全球康復醫(yī)學質(zhì)量認證標桿。目前在全世界已有23000多個地點和超過50000多個項目通過了CARF認證。截止2019年底，目前國內(nèi)有23家醫(yī)療單位通過了CARF項目認證，越來越多的康復機構(gòu)認識到康復服務質(zhì)量的重要性。十堰市太和醫(yī)院康復中心自2016年啟動CARF認證項目準備工作，在2017年9月成功通過了CARF三年期住院綜合項目認證。在CARF理念指導下，醫(yī)院堅持以患者為本，不斷地持續(xù)改進，提高康復醫(yī)學專業(yè)的質(zhì)量控制及服務水平。本研究探討CARF理念對胸腰段脊髓損傷患者肢體運動功能及日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院康復中心神經(jīng)康復Ⅲ病區(qū)(脊髓損傷與周圍神經(jīng)損傷康復病區(qū))自2016年9月1日～2019年8月31日出院的胸腰段脊髓損傷患者96例。納入標準：符合創(chuàng)傷性脊髓損傷的診斷標準及脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準的胸腰段脊髓損傷患者[1-2]；住院時間>45d且<6個月；入院時11分<改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI)≤50分；住院前未接受過系統(tǒng)的康復治療。排除及剔除標準：頸部脊髓損傷患者；合并顱腦損傷存在認知障礙的。根據(jù)出院時間，將96例脊髓損傷患者分為3組，第1組為認證前1年(2016年9月1日～2017年8月31日)共36例；第2組為認證后第1年(2017年9月1日～2018年8月31日)共28例；第3組為認證后第2年(2018年9月1日～2019年8月31日)共32例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2 方法 第1組主要行常規(guī)康復治療，第2、3組在CARF理念指導下行康復治療。在CARF認證前1年，我病區(qū)針對脊髓損傷患者，根據(jù)病人病情及損傷時間，主要以常規(guī)康復治療為主，包括：脊柱穩(wěn)定性的保護，壓瘡、血栓、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥的預防，良姿位訓練，關節(jié)被動或主動活動，墊上訓練，坐位訓練，轉(zhuǎn)移訓練，站立訓練，輪椅訓練，呼吸功能訓練，直腸膀胱功能訓練，物理因子治療(神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、空氣壓力循環(huán)等)，水療及針灸等綜合康復治療，每個項目20～30min，每天6～7個項目，每周治療6d。在通過CARF認證后第1年及第2年，脊髓損傷的患者除上述常規(guī)康復治療外，根據(jù)CARF的康復模式[3]：“科學的功能評估；團隊協(xié)作；為患者提供有針對性、個性化的治療方案；多學科合作，恢復患者的獨立生活能力……定期隨訪，跟蹤鞏固康復效果”，均增加以下流程：入院時評估患者病情及功能狀態(tài)，詢問患者及家屬康復訴求及愛好；針對康復訴求及愛好，結(jié)合患者病情及功能狀態(tài)，醫(yī)治護患等多方召開初期團隊會議(入院后72h內(nèi))，溝通康復目標，制定符合患者目前狀態(tài)、符合患方訴求及愛好的可行康復目標、康復治療計劃(涉及上述常規(guī)康復治療)及出院計劃；根據(jù)團隊會議制定的方案開展康復治療，并在過程中注意治療團隊意見反饋，綜合考慮多方面進行調(diào)整。定期召開中期團隊會議(住院超過1個月，每個月1次)溝通患者病情及康復目標完成情況，并確定下階段康復目標及康復治療計劃。填寫醫(yī)治護患溝通本(醫(yī)護治每周填寫1～2次)，及時反饋治療團隊意見并調(diào)整。如患者達到出院目標時可召開末期團隊會議(出院前1周內(nèi))，在出院前1周內(nèi)制定出院前計劃，指導患者出院后居家康復方案，并針對患者出院前功能狀態(tài)及家庭環(huán)境給予家庭改造建議，指導并鼓勵患者出院后參與家庭及社區(qū)生活，條件許可的患者鼓勵其返回工作崗位。出院2周后對患者進行隨訪，了解其在家適應情況、康復情況，并針對其在家存在的問題給予指導，幫助患者融入家庭生活。每位患者均需按上述流程完成。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 評定標準 ①運動功能評分：根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal cord injury association，ASIA)制定的ASIA分級運動評分為標準[4-5]，主要評價上下肢雙側(cè)共20塊關鍵肌群肌力，按照Levet肌力標準評分，以0～5級肌力對應0～5分，每塊肌肉滿分5分，總分0～100分，統(tǒng)計患者入院時、治療45d時及出院時的評分，得分越高說明運動功能越好[6-7]。②ADL：以MBI為評價標準，統(tǒng)計患者入院時、治療45d時及出院時的MBI評分[8], 總分0～100分，分數(shù)越高說明生活自理能力越好。③計算胸腰段脊髓損傷患者(入院時11分

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時間點ASIA運動評分、MBI評分比較 治療45d后，第2組ASIA運動評分、MBI評分較第1組均明顯提高(均P<0.05)，第3組MBI評分較第1組明顯提高(P<0.05)，但ASIA運動評分較第1組比較差異無統(tǒng)計學意義；第2、3組以上評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。出院時，第2、3組ASIA運動評分、MBI評分較第1組均明顯提高(均P<0.05)，且第3組MBI評分更高于第2組(P<0.05)，ASIA運動評分第2、3組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 3組患者的治療效果和治療效率比較 出院時3組間治療效果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第1組及第3組與第2組的治療效果比較差異均無統(tǒng)計學意義，但第3組治療效果明顯優(yōu)于第1組(P<0.05)。3組間治療效率比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3，4。

3 討論

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷在全世界的患病率大約在236～4187/100萬，而中國的患病率為23.7～60.6/100萬[9-10]。其發(fā)病后可導致患者運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙等，致殘率高[11]。同時如果不能進行有效的康復治療，加之照護不當，后期可能出現(xiàn)尿路感染、腎功能損害、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[12]，延長康復周期，增加經(jīng)濟負擔。因此，脊髓損傷的康復治療顯得尤為重要。如何提高脊髓損傷患者的康復療效，除了康復技術上不斷努力，同時需要在康復流程上不斷改善，利用資源整合，多學科協(xié)助，降低風險因素，以期到達最佳的康復結(jié)局。CARF機構(gòu)則為現(xiàn)代的康復醫(yī)學的發(fā)展提供了幫助。它始終以“促進患者的生活質(zhì)量提高和獲得最佳結(jié)局”為使命，努力通過開展各項活動提高患者的康復療效，進而改善患者的生命質(zhì)量[13-14]。其核心價值是“以人為本”和“追求卓越，持續(xù)改進”[15]，它通過行業(yè)內(nèi)認證，為認證機構(gòu)提供最新康復理念，指導被認證機構(gòu)堅持以患者為中心不斷改進，不斷追求卓越績效，達到最佳康復結(jié)局。

表2 3組患者不同時間點ASIA運動評分、MBI評分比較 分，

表3 3組患者的治療效果比較 例

表4 3組患者的治療效率比較 例

通過對我科3年內(nèi)胸腰段脊髓損傷患者AISA運動評分及MBI的比較，說明在CARF理念的指導下，通過改善工作流程，有助于提高改善患者肢體運動功能，提高日常生活能力。從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，患者在出院時運動評分及MBI均有明顯提升。通過出院時AISA運動評分及MBI評分比較，可以看出隨著2年來CARF理念的不斷深入，康復流程不斷優(yōu)化，雖然患者的肢體運動在認證后2年之間比較無顯著性差異，但在日常生活生活能力上存在明顯差異，這可能與肢體運動功能與脊髓損傷的程度及功能恢復的平臺期有關，而日常生活能力可通過訓練或代償、替代等方法得到改善。此外CARF理念能夠提高康復效果，但在效率方面3年間胸腰段脊髓損傷患者無顯著差異，這可能與樣本量較少有關，也可能與胸腰段脊髓損傷患者功能穩(wěn)定后，單純依靠康復訓練日常生活能力難以再得到提高，或需要改善患者，為患者創(chuàng)造更多的無障礙措施才有可能進一步提高日常生活能力。

當然，本研究還存在一定的局限性，僅研究了11分45d但<6個月的胸腰段脊髓損傷患者，而對于MBI>50分或MBI≤11分的患者，或住院天數(shù)≤45d的或住院天數(shù)≥6個月的患者，或頸段脊髓損傷患者，此類患者功能損傷較重或已達到平臺期，功能通過康復治療可能難以進展，故尚未進行分析，是否存在差異尚不得知，需在以后臨床工作中進一步觀察收集分析；同時觀察指標評價中通過MBI提升10分以上計算效果及效率尚有局限，不同損傷節(jié)段的患者、不同MBI基礎分的患者提升10分以上所需要的花費的時間、精力和難度是不同的，需在以后研究中增加的更加客觀的指標進行分析。