楊可欽，馮宇晴，李保龍，趙彬

顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular disorder，TMD)為口面頜部最常見的疾病，單側(cè)發(fā)病率高，偶爾雙側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)有耳鳴、耳悶、顳區(qū)疼痛、關節(jié)雜音、關節(jié)活動受限以及進食困難、言語障礙[1]。因顳下頜關節(jié)特殊的解剖學位置，不僅會對患者的進食產(chǎn)生影響，而且還會造成心理問題[2-3]，嚴重影響生活質(zhì)量，因此解決顳下頜關節(jié)紊亂就成為臨床一個重要課題。激痛點(trigger point，TrPs)也稱觸發(fā)點、扳機點，針刺激痛點是近年來各國針灸學者在中國傳統(tǒng)針灸的基礎上提出的一種針刺方法[4]，在治療肌筋膜疼痛綜合征的鎮(zhèn)痛方面效果明顯[5]。本研究將探討針刺激痛點結(jié)合運動療法對顳下頜關節(jié)紊亂病的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月～2020年2月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院的63例TMD的患者，此研究經(jīng)過倫理委員會批準(批準號：中醫(yī)大二院倫[2020]K43號)。納入標準：均符合《口腔頜面外科學》和《口腔頜面部常見癥狀鑒別診斷手冊》中有關顳下頜關節(jié)紊亂病診斷標準[6]；年齡在16歲～60歲；以顳下頜關節(jié)紊亂活動受限、疼痛、彈響為臨床表現(xiàn)；意識清楚，情況穩(wěn)定，能配合治療，自愿參加本次研究，堅持完成整個治療過程，并且簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重基礎疾病患者；顳下頜關節(jié)良性或惡性腫瘤、外傷未愈合的患者；精神障礙不能配合者；孕婦及哺乳期婦女；研究過程出現(xiàn)嚴重不良事件者；違反研究方案經(jīng)溝通無效者；因個人原因在研究期間要求退出者。采用隨機數(shù)字表法抽取樣本分為對照組(n=31)和觀察組(n=32)，經(jīng)一段時間治療，對照組脫落1人，觀察組脫落2人，脫落后2組均為30例。2組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組給予運動療法包括筋膜手法、顳頜關節(jié)松動術配合宣傳教育訓練。具體干預如下：筋膜手法主要針對于張口下降慢側(cè)的咬肌、顳肌、頸闊肌、翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌?；颊呷⊙雠P位，對患者的相關肌肉群進行牽引放松。治療師囑患者放松下頜，一只手將顳肌向上牽引，另一手緊貼皮膚緩慢地自顳肌向下經(jīng)過咬肌和頸闊肌推按筋膜進行放松；患者先放松下頜部，治療師用雙手在顳肌后上部施加向上的牽引力，使肌肉被動拉長，患者吸氣，口張開到感到舒適的最大程度，然后呼氣閉口；患者口放松、張開，治療師把手放在下頜角處，在下頜骨附著點附近向上壓迫翼內(nèi)肌的緊繃肌帶，當感受到阻力時，可保持輕微的壓力，感到肌肉張力放松后，觸診手指繼續(xù)移動[7]。以上動作重復2～3次為一組，每周治療6次，治療持續(xù)4周。顳頜關節(jié)松動術：患者取仰臥位，治療師坐于患者頭上方，用紗布保護拇指后佩戴無菌手套，一手在口腔外側(cè)，一手在口腔內(nèi)側(cè)進行操作。內(nèi)側(cè)手大拇手指置于后臼齒上，外側(cè)手穩(wěn)定顴骨。囑患者放松后進行長軸牽引、向前滑動及側(cè)向滑動的訓練，以改善疼痛和活動范圍[8]。每日訓練5組，每周治療6次，治療4周。觀察組在對照組的基礎上結(jié)合針刺激痛點的方法，具體操作如下：①體位：受試者取坐位或側(cè)臥位。②取穴：準確定位TrPs，即我們在骨骼肌內(nèi)結(jié)節(jié)處可觸碰到的易激惹小點，同時也可觸摸到緊繃的條索狀肌帶，當按壓或針刺時可產(chǎn)生局部抽搐反應、牽涉痛和自發(fā)性電活動等[9]。檢查者用拇指在顳下頜關節(jié)周圍的咬肌、顳肌、頸闊肌、翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌進行觸診，如若觸及到條索狀結(jié)節(jié)或緊張帶，按壓后疼痛并伴有遠端牽扯痛或局部肌肉的痙攣性收縮，即定義為為TrPs[10]。③針具的選擇：使用規(guī)格為Φ0.25×25mm的安迪牌針灸針。④針刺手法：常規(guī)消毒后，醫(yī)生將一手的拇指和食指按壓在TrPs結(jié)節(jié)的兩側(cè)，另一只手持針，針尖與皮膚約成15°～30°，使針身沿著肌束長軸方向快速進出TrPs結(jié)節(jié)，引發(fā)出被牽涉肌肉的局部抽搐反應越多，治療疼痛觸發(fā)點的效果越好[11]。每周治療6次，治療4周。宣傳教育：告知2組患者病因、疾病轉(zhuǎn)歸及注意事項等。教會患者顳下頜關節(jié)的正常休息位，糾正患者日常生活中的不良習慣[12]，健康教育應貫穿整個治療周期，每次治療前后應及時詢問并提醒。

1.3 評定標準 2組患者在治療前和治療4周時，均由同一名評定師進行評定。①疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者顳下頜關節(jié)的疼痛程度進行評估[13]。疼痛的程度用0～10表示，0代表無痛，10代表疼痛無法忍受。評定標準：3分以下，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。②Helkimo臨床功能障礙指數(shù)[14]：對下頜運動功能、關節(jié)功能障礙、下頜運動疼痛、咀嚼肌觸壓痛、關節(jié)觸壓痛共五個項目進行評估。評定標準：0分為0級，1～4分為Ⅰ級，5～9分為Ⅱ級，10～25分為Ⅲ級。分數(shù)越高表明功能障礙越嚴重。③臨床療效標準[15]：痊愈為張口正常、無彈響，疼痛基本消失；顯效為張口基本正常、有輕微彈響，疼痛大部分消失；有效為張口受限、有彈響，疼痛感稍減輕；無效為病情未改善甚至加重。顯效率=痊愈+顯效患者例數(shù)/總患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評分比較 治療前2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后，2組VAS評分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較 分，

2.2 2組治療前后Helkimo評分比較 治療前2組Helkimo評分比較差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后，2組Helkimo評分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后Helkimo評分比較 分，

2.3 2組治療后臨床療效比較 治療4周后，觀察組顯效率明顯高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

研究學者認為，TMD的病因與年齡、性別、激素水平、肌肉功能紊亂關節(jié)負荷加重、咀嚼食物體積過大、質(zhì)地過硬等因素有關[16]。本研究應用的針刺激痛點結(jié)合運動療法的作用機制如下。研究學者在針刺激痛點的研究中證實了TrPs的對癥治療可以使疼痛逐漸緩解甚至消除[17]。趙鴻[18]通過臨床研究認為， 針刺激痛點對于疼痛綜合征效果明顯。張文靜等[19]也通過研究證實了針刺激痛點對于疼痛的緩解效果顯著。我們分析原因為：①針刺對異常運動神經(jīng)終板的機械性破壞作用；②針刺產(chǎn)生的電刺激對痙攣肌肉的緩解；③針刺加快局部血供、促進炎性物質(zhì)排出、加快新陳代謝[20]；④針刺阻斷大腦皮層疼痛中樞的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，增強鎮(zhèn)痛效果[21]。目前具體止痛機制尚未明確，也是我們后續(xù)動物實驗的研究方向。

有學者認為，骨骼肌運動終板的異?；顒邮构趋兰‘a(chǎn)生持續(xù)收縮,進一步刺激各種神經(jīng)血管反應物，最終導致感覺和自主神經(jīng)反射弧持續(xù)致敏，引起激痛點疼痛[22]。當我們用手法去處理粘連或攣縮的激痛點時可以促進周圍組織血液循環(huán)，物質(zhì)代謝，緩解痙攣以改善其激痛點引發(fā)的肌肉酸痛、牽涉痛等不適感[23]。劉慶廣[24]也通過研究證明了筋膜手法可以通過改變肌梭和肌蛋白來實現(xiàn)緩解疼痛的目的。關節(jié)的運動有生理運動和附屬運動，關節(jié)松動術通過關節(jié)附屬運動的治療，調(diào)整紊亂的顳下頜關節(jié)，緩解咀嚼肌群的痙攣，進而改善微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)代謝，達到標本兼治、減少復發(fā)的目的[25]。金翩翩等[26]研究中發(fā)現(xiàn)關節(jié)松動術對于顳下頜關節(jié)紊亂臨床療效確切。習慣性托腮、過度咬合、喜歡吃堅硬的食物等均會導致TMD的發(fā)生，所以針對患者的知識普及宣傳教育顯得尤為重要，崔瀟等[27]在TMD的護理中同樣提到了宣教的重要性。

上述內(nèi)容已闡明針刺激痛點的作用機制以及運動療法的作用，如果僅進行針刺的患者雖然疼痛明顯改善，但是顳下頜關節(jié)紊亂現(xiàn)象改善不明顯，而如果僅采用運動療法，困擾患者最多的疼痛問題無法得到高效的解決，而兩者結(jié)合治療則優(yōu)勢互補，成為患者更容易接受且效果明顯的一個聯(lián)合治療方法。據(jù)結(jié)果顯示,采用針刺激痛點的患者有在通過治療后比單純的運動療法治療效果要好。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，2組治療前后VAS評分與 Helkimo指數(shù)組內(nèi)比較均具有統(tǒng)計學意義，2組治療后VAS評分與 Helkimo指數(shù)組間比較具有統(tǒng)計意義，2組的臨床療效標準中，觀察組的顯效率明顯高于對照組。該結(jié)果表明針刺激痛點結(jié)合運動療法對TMD療效更好。

綜上所述，針刺激痛點結(jié)合運動療法治療顳下頜關節(jié)紊亂病可以有效緩解患者疼痛，降低臨床功能障礙，療效優(yōu)于單純的運動療法，值得在臨床上推廣。