楊可欽，馮宇晴，李保龍，趙彬

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorder，TMD)為口面頜部最常見的疾病，單側(cè)發(fā)病率高，偶爾雙側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)有耳鳴、耳悶、顳區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)雜音、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及進(jìn)食困難、言語障礙[1]。因顳下頜關(guān)節(jié)特殊的解剖學(xué)位置，不僅會(huì)對患者的進(jìn)食產(chǎn)生影響，而且還會(huì)造成心理問題[2-3]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此解決顳下頜關(guān)節(jié)紊亂就成為臨床一個(gè)重要課題。激痛點(diǎn)(trigger point，TrPs)也稱觸發(fā)點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)，針刺激痛點(diǎn)是近年來各國針灸學(xué)者在中國傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上提出的一種針刺方法[4]，在治療肌筋膜疼痛綜合征的鎮(zhèn)痛方面效果明顯[5]。本研究將探討針刺激痛點(diǎn)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月～2020年2月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院的63例TMD的患者，此研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：中醫(yī)大二院倫[2020]K43號)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《口腔頜面外科學(xué)》和《口腔頜面部常見癥狀鑒別診斷手冊》中有關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡在16歲～60歲；以顳下頜關(guān)節(jié)紊亂活動(dòng)受限、疼痛、彈響為臨床表現(xiàn)；意識(shí)清楚，情況穩(wěn)定，能配合治療，自愿參加本次研究，堅(jiān)持完成整個(gè)治療過程，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；顳下頜關(guān)節(jié)良性或惡性腫瘤、外傷未愈合的患者；精神障礙不能配合者；孕婦及哺乳期婦女；研究過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；違反研究方案經(jīng)溝通無效者；因個(gè)人原因在研究期間要求退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取樣本分為對照組(n=31)和觀察組(n=32)，經(jīng)一段時(shí)間治療，對照組脫落1人，觀察組脫落2人，脫落后2組均為30例。2組患者一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組給予運(yùn)動(dòng)療法包括筋膜手法、顳頜關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合宣傳教育訓(xùn)練。具體干預(yù)如下：筋膜手法主要針對于張口下降慢側(cè)的咬肌、顳肌、頸闊肌、翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌。患者取仰臥位，對患者的相關(guān)肌肉群進(jìn)行牽引放松。治療師囑患者放松下頜，一只手將顳肌向上牽引，另一手緊貼皮膚緩慢地自顳肌向下經(jīng)過咬肌和頸闊肌推按筋膜進(jìn)行放松；患者先放松下頜部，治療師用雙手在顳肌后上部施加向上的牽引力，使肌肉被動(dòng)拉長，患者吸氣，口張開到感到舒適的最大程度，然后呼氣閉口；患者口放松、張開，治療師把手放在下頜角處，在下頜骨附著點(diǎn)附近向上壓迫翼內(nèi)肌的緊繃肌帶，當(dāng)感受到阻力時(shí)，可保持輕微的壓力，感到肌肉張力放松后，觸診手指繼續(xù)移動(dòng)[7]。以上動(dòng)作重復(fù)2～3次為一組，每周治療6次，治療持續(xù)4周。顳頜關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：患者取仰臥位，治療師坐于患者頭上方，用紗布保護(hù)拇指后佩戴無菌手套，一手在口腔外側(cè)，一手在口腔內(nèi)側(cè)進(jìn)行操作。內(nèi)側(cè)手大拇手指置于后臼齒上，外側(cè)手穩(wěn)定顴骨。囑患者放松后進(jìn)行長軸牽引、向前滑動(dòng)及側(cè)向滑動(dòng)的訓(xùn)練，以改善疼痛和活動(dòng)范圍[8]。每日訓(xùn)練5組，每周治療6次，治療4周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺激痛點(diǎn)的方法，具體操作如下：①體位：受試者取坐位或側(cè)臥位。②取穴：準(zhǔn)確定位TrPs，即我們在骨骼肌內(nèi)結(jié)節(jié)處可觸碰到的易激惹小點(diǎn)，同時(shí)也可觸摸到緊繃的條索狀肌帶，當(dāng)按壓或針刺時(shí)可產(chǎn)生局部抽搐反應(yīng)、牽涉痛和自發(fā)性電活動(dòng)等[9]。檢查者用拇指在顳下頜關(guān)節(jié)周圍的咬肌、顳肌、頸闊肌、翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌進(jìn)行觸診，如若觸及到條索狀結(jié)節(jié)或緊張帶，按壓后疼痛并伴有遠(yuǎn)端牽扯痛或局部肌肉的痙攣性收縮，即定義為為TrPs[10]。③針具的選擇：使用規(guī)格為Φ0.25×25mm的安迪牌針灸針。④針刺手法：常規(guī)消毒后，醫(yī)生將一手的拇指和食指按壓在TrPs結(jié)節(jié)的兩側(cè)，另一只手持針，針尖與皮膚約成15°～30°，使針身沿著肌束長軸方向快速進(jìn)出TrPs結(jié)節(jié)，引發(fā)出被牽涉肌肉的局部抽搐反應(yīng)越多，治療疼痛觸發(fā)點(diǎn)的效果越好[11]。每周治療6次，治療4周。宣傳教育：告知2組患者病因、疾病轉(zhuǎn)歸及注意事項(xiàng)等。教會(huì)患者顳下頜關(guān)節(jié)的正常休息位，糾正患者日常生活中的不良習(xí)慣[12]，健康教育應(yīng)貫穿整個(gè)治療周期，每次治療前后應(yīng)及時(shí)詢問并提醒。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者在治療前和治療4周時(shí)，均由同一名評定師進(jìn)行評定。①疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者顳下頜關(guān)節(jié)的疼痛程度進(jìn)行評估[13]。疼痛的程度用0～10表示，0代表無痛，10代表疼痛無法忍受。評定標(biāo)準(zhǔn)：3分以下，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。②Helkimo臨床功能障礙指數(shù)[14]：對下頜運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)功能障礙、下頜運(yùn)動(dòng)疼痛、咀嚼肌觸壓痛、關(guān)節(jié)觸壓痛共五個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評估。評定標(biāo)準(zhǔn)：0分為0級，1～4分為Ⅰ級，5～9分為Ⅱ級，10～25分為Ⅲ級。分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。③臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[15]：痊愈為張口正常、無彈響，疼痛基本消失；顯效為張口基本正常、有輕微彈響，疼痛大部分消失；有效為張口受限、有彈響，疼痛感稍減輕；無效為病情未改善甚至加重。顯效率=痊愈+顯效患者例數(shù)/總患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評分比較 治療前2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組VAS評分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較 分，

2.2 2組治療前后Helkimo評分比較 治療前2組Helkimo評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組Helkimo評分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后Helkimo評分比較 分，

2.3 2組治療后臨床療效比較 治療4周后，觀察組顯效率明顯高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

研究學(xué)者認(rèn)為，TMD的病因與年齡、性別、激素水平、肌肉功能紊亂關(guān)節(jié)負(fù)荷加重、咀嚼食物體積過大、質(zhì)地過硬等因素有關(guān)[16]。本研究應(yīng)用的針刺激痛點(diǎn)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制如下。研究學(xué)者在針刺激痛點(diǎn)的研究中證實(shí)了TrPs的對癥治療可以使疼痛逐漸緩解甚至消除[17]。趙鴻[18]通過臨床研究認(rèn)為， 針刺激痛點(diǎn)對于疼痛綜合征效果明顯。張文靜等[19]也通過研究證實(shí)了針刺激痛點(diǎn)對于疼痛的緩解效果顯著。我們分析原因?yàn)椋孩籴槾虒Ξ惓＿\(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板的機(jī)械性破壞作用；②針刺產(chǎn)生的電刺激對痙攣肌肉的緩解；③針刺加快局部血供、促進(jìn)炎性物質(zhì)排出、加快新陳代謝[20]；④針刺阻斷大腦皮層疼痛中樞的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[21]。目前具體止痛機(jī)制尚未明確，也是我們后續(xù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究方向。

有學(xué)者認(rèn)為，骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板的異?；顒?dòng)使骨骼肌產(chǎn)生持續(xù)收縮,進(jìn)一步刺激各種神經(jīng)血管反應(yīng)物，最終導(dǎo)致感覺和自主神經(jīng)反射弧持續(xù)致敏，引起激痛點(diǎn)疼痛[22]。當(dāng)我們用手法去處理粘連或攣縮的激痛點(diǎn)時(shí)可以促進(jìn)周圍組織血液循環(huán)，物質(zhì)代謝，緩解痙攣以改善其激痛點(diǎn)引發(fā)的肌肉酸痛、牽涉痛等不適感[23]。劉慶廣[24]也通過研究證明了筋膜手法可以通過改變肌梭和肌蛋白來實(shí)現(xiàn)緩解疼痛的目的。關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)有生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)通過關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)的治療，調(diào)整紊亂的顳下頜關(guān)節(jié)，緩解咀嚼肌群的痙攣，進(jìn)而改善微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝，達(dá)到標(biāo)本兼治、減少復(fù)發(fā)的目的[25]。金翩翩等[26]研究中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂臨床療效確切。習(xí)慣性托腮、過度咬合、喜歡吃堅(jiān)硬的食物等均會(huì)導(dǎo)致TMD的發(fā)生，所以針對患者的知識(shí)普及宣傳教育顯得尤為重要，崔瀟等[27]在TMD的護(hù)理中同樣提到了宣教的重要性。

上述內(nèi)容已闡明針刺激痛點(diǎn)的作用機(jī)制以及運(yùn)動(dòng)療法的作用，如果僅進(jìn)行針刺的患者雖然疼痛明顯改善，但是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂現(xiàn)象改善不明顯，而如果僅采用運(yùn)動(dòng)療法，困擾患者最多的疼痛問題無法得到高效的解決，而兩者結(jié)合治療則優(yōu)勢互補(bǔ)，成為患者更容易接受且效果明顯的一個(gè)聯(lián)合治療方法。據(jù)結(jié)果顯示,采用針刺激痛點(diǎn)的患者有在通過治療后比單純的運(yùn)動(dòng)療法治療效果要好。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，2組治療前后VAS評分與 Helkimo指數(shù)組內(nèi)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組治療后VAS評分與 Helkimo指數(shù)組間比較具有統(tǒng)計(jì)意義，2組的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)中，觀察組的顯效率明顯高于對照組。該結(jié)果表明針刺激痛點(diǎn)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對TMD療效更好。

綜上所述，針刺激痛點(diǎn)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可以有效緩解患者疼痛，降低臨床功能障礙，療效優(yōu)于單純的運(yùn)動(dòng)療法，值得在臨床上推廣。