杜雪晶，張通，劉元旻，朱曉敏，王亞囡

核心是指腰部、骨盆及髖關(guān)節(jié)的復(fù)合體，核心肌群包括腹直肌、腹內(nèi)外斜肌等整體肌和腹橫肌、膈肌、多裂肌、盆底肌等局部穩(wěn)定肌[1-2]。軀干受雙側(cè)橋網(wǎng)狀脊髓束支配，腦卒中后患者兩側(cè)軀干肌群功能不平衡、協(xié)調(diào)性下降，難以維持正確的姿勢(shì)平衡[3-4]。核心功能及核心穩(wěn)定性的再獲得已是偏癱患者康復(fù)治療中的重要組成部分。有研究表明，核心訓(xùn)練可以改善核心肌群協(xié)調(diào)性、改善核心穩(wěn)定性，提高偏癱患者的姿勢(shì)平衡功能和步行能力[1,5]。在核心訓(xùn)練基礎(chǔ)上，有學(xué)者利用肌電生物反饋[6]、運(yùn)動(dòng)想象[7]、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等方法輔助核心訓(xùn)練對(duì)偏癱患者進(jìn)行康復(fù)治療[8]，結(jié)果證明輔助方法有助于改善偏癱患者的核心穩(wěn)定性和平衡、步行能力。肌骨超聲是一種安全無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、可以實(shí)時(shí)獲取患者動(dòng)態(tài)生理信息的輔助手段，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用到偏癱肩痛、下肢痙攣的引導(dǎo)治療和下腰痛患者的研究中[9-11]。鮮有研究將肌骨超聲作為視覺(jué)反饋手段應(yīng)用于偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，利用肌骨超聲測(cè)量肌肉厚度可以反應(yīng)肌肉收縮能力，可將其作為一種非侵入性肌肉功能評(píng)估方法[12]。本研究利用肌骨超聲實(shí)時(shí)反饋的特點(diǎn)，探討超聲視覺(jué)反饋下的核心訓(xùn)練對(duì)伴有或不伴有深感覺(jué)障礙的偏癱患者患側(cè)腹橫肌厚度和運(yùn)動(dòng)功能的影響，為核心訓(xùn)練尋求一種輔助康復(fù)方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年10月～2020年10月在中國(guó)康復(fù)研究中心住院康復(fù)的患者48例，符合1995年全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查診斷[13]。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，且病程1個(gè)月以上、6個(gè)月以下；年齡30～65歲；Brunnstrom分期Ⅱ期～Ⅳ期；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分>24分；伴有或不伴有深感覺(jué)障礙；視力及矯正視力>0.8；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾?。恍∧X-腦干-前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損；改良Ashworth痙攣量表評(píng)級(jí)≥2級(jí)；Brunnstrom分期Ⅰ期或運(yùn)動(dòng)功能基本正常；復(fù)視、半側(cè)忽略或視野缺損；嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合；經(jīng)過(guò)專門體育訓(xùn)練者。剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者在研究過(guò)程中新發(fā)疾病或出現(xiàn)意外健康情況；患者出院或參與其他研究項(xiàng)目；不愿意繼續(xù)參與本研究者。本研究經(jīng)過(guò)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(2020-123-1)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。受試者根據(jù)SPSS 26.0產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字序列分為觀察組和對(duì)照組，樣本量根據(jù)α(檢驗(yàn)水準(zhǔn))=0.05，1-β(檢驗(yàn)效能)=0.90，選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)樣本量計(jì)算公式，采取最大樣本量，每組樣本量為24例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組患者進(jìn)行15min傳統(tǒng)核心訓(xùn)練和15min常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)核心訓(xùn)練包括：①雙橋及單橋訓(xùn)練，改善腰背部肌肉功能；②仰臥起坐訓(xùn)練，雙側(cè)肩胛骨離開(kāi)床面即可，改善腹直肌功能；③仰臥位軀干對(duì)角線旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，改善腹內(nèi)外斜肌功能；④仰臥位，治療師一手放置在膈肌處在患者吸氣時(shí)施壓、呼氣時(shí)放松，提高膈肌功能；⑤仰臥位，患者雙下肢屈曲，足平放于床面，治療師一手放在患者腰間，協(xié)助患者進(jìn)行骨盆后傾訓(xùn)練，讓患者在放松時(shí)吸氣，后傾時(shí)呼氣，加深對(duì)腹部深層肌肉的刺激；⑥床邊端坐位，治療師雙手扶在患者髂前上棘和髂嵴上，輔助患者進(jìn)行骨盆前、后傾訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行軀干伸展及側(cè)屈訓(xùn)練，調(diào)整軀干力線。以上每個(gè)動(dòng)作每組練習(xí)5次，進(jìn)行3組，組間休息10s。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：輔助主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練、翻身起坐訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、輔助步行訓(xùn)練。以上訓(xùn)練1次/d，5次/周，共4周。觀察組患者進(jìn)行15min超聲視覺(jué)反饋下的核心訓(xùn)練和15min常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。超聲視覺(jué)反饋輔助方法應(yīng)用于患者仰臥位骨盆后傾動(dòng)作，采用GE Healthcare 便攜性超聲診斷儀，超聲探頭放置在患者患側(cè)腋前線與臍水平線交點(diǎn)，指定一名治療師獲取超聲圖像。訓(xùn)練時(shí)，讓患者目視超聲屏幕中的腹橫肌圖像，以看到腹橫肌增厚到最大范圍為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，以此作為超聲視覺(jué)反饋，輔助核心訓(xùn)練。每組動(dòng)作練習(xí)5次，進(jìn)行3組，組間休息10s。其他核心訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法與對(duì)照組相同。1次/d，5次/周，共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和治療4周后對(duì)2組患者進(jìn)行以下評(píng)定，由一位治療師獨(dú)立完成并對(duì)其設(shè)盲。①采用全數(shù)字彩色多普勒超聲系統(tǒng)(iUStar100型)徒手測(cè)量安靜時(shí)患側(cè)的腹橫肌厚度：患者仰臥位，雙下肢屈曲，雙腳與肩同寬踩在床面上，治療師用皮尺標(biāo)記腋前線和臍水平線延長(zhǎng)線的交點(diǎn)處并作記號(hào)，在患者平靜呼氣末瞬間，截取腹橫肌圖像并測(cè)量厚度，測(cè)量3次取平均值[14]。有研究表明，測(cè)量安靜時(shí)腹橫肌厚度具有較好的測(cè)量者內(nèi)信度，收縮狀態(tài)下的腹橫肌厚度則會(huì)受到較多探頭壓力的影響[15]。②Brunel平衡量表(Brunel balance assessment，BBA)：該表具有較高的測(cè)量者間信度及重測(cè)信度，且針對(duì)性強(qiáng)，在偏癱患者中可行性高，能夠客觀準(zhǔn)確地評(píng)估腦卒中患者平衡功能[16-17]。共3大領(lǐng)域，分別為坐位平衡、站立平衡、行走功能，由易到難分為1～12分，分?jǐn)?shù)越高代表平衡功能越好。當(dāng)受試者不能通過(guò)某一條時(shí)，評(píng)估結(jié)束。③Hauser步行指數(shù)：是評(píng)價(jià)腦卒中患者獨(dú)立步行能力的量表[18]，分為1～11分，分?jǐn)?shù)越高，表示能力越差、步行獨(dú)立性越差。④腦卒中患者姿勢(shì)控制量表(Postural assessment scale for stroke patients，PASS)：適用于不同嚴(yán)重程度的偏癱患者，操作簡(jiǎn)單易行，具有良好的信度和效度[16,19]。包括姿勢(shì)維持和變換姿勢(shì)兩個(gè)部分，共11項(xiàng)，滿分33分，0分為不能完成動(dòng)作，1分為在給予很多幫助下才能夠完成動(dòng)作，2分為在給予較少幫助下能夠完成動(dòng)作，3分為在沒(méi)有幫助下能夠完成動(dòng)作。⑤深感覺(jué)障礙判定標(biāo)準(zhǔn)：深感覺(jué)即本體感覺(jué)，是本體感受器感受到的來(lái)自關(guān)節(jié)囊、肌腱、肌肉等的震動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、位置、牽拉、速度及方向等刺激[20]。納入研究對(duì)象時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)患者患側(cè)各關(guān)節(jié)，讓患者非患側(cè)肢體模仿重建檢查動(dòng)作；用音叉放置在患者患側(cè)髂前上棘處讓患者感受音叉的震動(dòng)，兩者都不能完成則判定為本體感覺(jué)障礙[21]。測(cè)量2組深感覺(jué)障礙患者的腹橫肌厚度。

表1 2組患者一般資料比較

2 結(jié)果

治療過(guò)程中2組患者均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)，且沒(méi)有脫落病例。治療前2組患側(cè)腹橫肌厚度、BBA評(píng)分、Hauser評(píng)分、PASS評(píng)分及深感覺(jué)障礙者腹橫肌厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者患側(cè)腹橫肌厚度較治療前均顯著增加(均P<0.01)，觀察組深感覺(jué)障礙患者的腹橫肌厚度較治療前和對(duì)照組均顯著增加(均P<0.01)，對(duì)照組深感覺(jué)障礙患者的腹橫肌厚度較治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組BBA和PASS評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，Hauser評(píng)分較治療前均明顯降低(均P<0.01)；且觀察組BBA評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)，但2組患側(cè)腹橫肌厚度、Hauser評(píng)分及PASS評(píng)分治療后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2～6。

表2 2組治療前后患側(cè)腹橫肌厚度比較

表3 2組治療前后BBA評(píng)分比較 分，M(Q25，Q75)

表4 2組治療前后Hauser評(píng)分比較 分，M(Q25，Q75)

表5 2組治療前后PASS評(píng)分比較 分，M(Q25，Q75)

表6 2組深感覺(jué)障礙患者治療前后腹橫肌厚度比較

3 討論

本研究為隨機(jī)對(duì)照單盲非藥物干預(yù)臨床研究，探討超聲視覺(jué)反饋?zhàn)饔孟碌暮诵挠?xùn)練對(duì)偏癱患者患側(cè)腹橫肌厚度和運(yùn)動(dòng)功能的影響。結(jié)果顯示，治療后所有患者腹橫肌厚度、平衡功能、姿勢(shì)控制能力和步行能力均有顯著提高，觀察組患者平衡功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組。在伴隨深感覺(jué)障礙的患者中，觀察組患者腹橫肌厚度明顯大于對(duì)照組。結(jié)果表明，超聲視覺(jué)反饋下的核心訓(xùn)練可提高偏癱患者患側(cè)腹橫肌厚度、核心穩(wěn)定性、姿勢(shì)控制能力，并促進(jìn)平衡功能和步行能力提高，對(duì)伴有深感覺(jué)障礙患者療效更顯著。核心是人體重心所在，核心周圍深淺肌群協(xié)同收縮，可以提高人體抗重力能力和姿勢(shì)控制能力，改善平衡功能和步行能力[22]。核心深層肌群包括腹橫肌、膈肌、多裂肌和盆底肌，在偏癱患者中對(duì)腹橫肌研究較多。林君等[23]應(yīng)用肌骨超聲測(cè)量偏癱患者腹橫肌厚度作為評(píng)價(jià)手段，結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)4周核心訓(xùn)練，偏癱患者患側(cè)腹橫肌厚度顯著增加，核心穩(wěn)定性顯著提高，平衡功能和步行能力明顯改善。McMeeken等[24]對(duì)肌肉收縮活性的相關(guān)研究證明，核心訓(xùn)練可以提高腹橫肌厚度，肌肉厚度增加與肌電活動(dòng)變化呈正相關(guān)關(guān)系；Cabanas-Valdes等[25]指出，核心穩(wěn)定性的改善有助于提高軀干功能，進(jìn)而改善偏癱患者坐位和立位平衡能力，本研究與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，2組患者腹橫肌厚度雖均顯著提高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而平衡功能的改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能如下：在神經(jīng)系統(tǒng)前饋調(diào)節(jié)機(jī)制下，核心區(qū)肌群總是先于其他肌群發(fā)生低水平持續(xù)收縮，以提高軀干穩(wěn)定性、保證肢體正確的運(yùn)動(dòng)軌跡[26]。腦卒中后，這種神經(jīng)系統(tǒng)前饋調(diào)節(jié)作用消失，核心肌群協(xié)同性下降。在超聲視覺(jué)反饋?zhàn)饔孟禄颊咄ㄟ^(guò)反復(fù)學(xué)習(xí)，可以更好地鍛煉腹橫肌，提高肌肉耐力，改善神經(jīng)適應(yīng)能力，增強(qiáng)肌肉收縮協(xié)調(diào)性，從而改善核心穩(wěn)定性、提高平衡和姿勢(shì)控制能力。偏癱患者常因異常痙攣模式造成腰椎附近肌群的異常張力過(guò)高，腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，本體感覺(jué)輸入減少。核心訓(xùn)練可以提高腹橫肌厚度，肌肉中蛋白總量、毛細(xì)血管密度增加，提高肌纖維橫截面積及肌容積，增強(qiáng)腹橫肌收縮力量，升高腹內(nèi)壓，并使腹內(nèi)壓維持在一定水平，進(jìn)而對(duì)腰椎關(guān)節(jié)產(chǎn)生“卸載”作用。附著在腰椎關(guān)節(jié)的緊張肌群在“卸載”作用下受到抑制，異常張力過(guò)高得到緩解，從而擴(kuò)大腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增加本體感覺(jué)輸入，改善偏癱患者的核心穩(wěn)定性和平衡功能。綜上，超聲視覺(jué)反饋可以幫助偏癱患者更好的使用腹橫肌，使腹橫肌得到有效激活，提高核心肌群收縮協(xié)調(diào)性。

本研究結(jié)果顯示，2組間伴有深感覺(jué)障礙者的腹橫肌厚度有明顯差異，其可能的原因是：伴有深感覺(jué)障礙的患者，會(huì)用較容易用力地淺層大肌群收縮來(lái)代償深部肌群活動(dòng)，核心深層肌群激活不足。深感覺(jué)障礙是偏癱患者的關(guān)節(jié)、肌肉和肌腱等組織對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肢體位置等的感知障礙，人體平衡功能及選擇性運(yùn)動(dòng)與本體感覺(jué)的正確反饋密切相關(guān)[27]。通過(guò)超聲圖像視覺(jué)反饋?zhàn)饔?，患者可以直觀地看到腹橫肌收縮，通過(guò)視覺(jué)途徑代償感覺(jué)輸入障礙，針對(duì)性地激活激活腹橫肌，提高腹橫肌厚度和收縮能力、升高腹內(nèi)壓、增強(qiáng)腰椎關(guān)節(jié)間本體感覺(jué)刺激，提高核心穩(wěn)定性、改善平衡和姿勢(shì)控制能力。有學(xué)者利用專門的訓(xùn)練設(shè)備對(duì)深感覺(jué)障礙患者進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練[28]，研究結(jié)果顯示有助于提高偏癱患者的核心功能和運(yùn)動(dòng)能力，本研究結(jié)果支持該研究。綜上所述，超聲視覺(jué)反饋輔助核心訓(xùn)練的方法可用于偏癱患者的功能訓(xùn)練，尤其是深感覺(jué)障礙患者。不僅對(duì)提高偏癱患者腹橫肌厚度、增強(qiáng)核心穩(wěn)定性有效，而且對(duì)改善平衡功能效果顯著。肌骨超聲具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、易于接受、沒(méi)有侵入性等特點(diǎn)，臨床可推廣性高。超聲視覺(jué)反饋?zhàn)饔孟碌暮诵挠?xùn)練不僅可以提高偏癱患者患側(cè)腹橫肌厚度，尤其對(duì)深感覺(jué)障礙患者效果顯著，而且可以改善他們的平衡功能、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本研究的不足之處在于只研究了偏癱患者患側(cè)腹橫肌，沒(méi)有對(duì)兩側(cè)腹橫肌厚度進(jìn)行研究，今后可開(kāi)展進(jìn)一步研究。