王岫,張穎,王春方,孫長城,馬黎飛,薛霞,李寬

調(diào)查顯示，我國現(xiàn)有腦卒中患病人數(shù)約1300萬，并處于穩(wěn)步上升階段[1]。隨著醫(yī)療體系的不斷完善，腦卒中死亡率不斷下降，致殘率卻不斷上升，超過70%的患者都存在不同程度的上肢功能障礙[2]，患側(cè)上肢運(yùn)動功能的下降會直接影響患者的日常生活活動[3]。因此，積極尋找有效的腦卒中后上肢功能障礙的治療方法尤為重要。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct currentstimulation, tDCS)，是一種非侵入性的腦刺激技術(shù)[4]，它通過在頭皮上施加兩個弱電極，以弱直流電流施加于相應(yīng)腦區(qū)誘發(fā)皮質(zhì)興奮性改變，進(jìn)而促進(jìn)腦卒中后上肢功能的康復(fù)。針刺作為一種基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的傳統(tǒng)治療方法，已被臨床證實(shí)可以治療腦卒中偏癱，同時兼具經(jīng)濟(jì)和安全性的特點(diǎn)[5]。因此，本研究旨在探究tDCS結(jié)合針刺治療腦卒中后上肢功能障礙的臨床療效，為臨床應(yīng)用提供中樞-外周結(jié)合的新型治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年3月天津市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治且符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第 4 次全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)且為單側(cè)缺血性卒中；年齡40～74歲；首次發(fā)病，入組時病程<3個月；Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅴ期；上肢功能障礙確為腦卒中后所致。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心肝腎造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者；患有認(rèn)知功能障礙患者；顱內(nèi)有金屬部件或植入電子裝置(如心臟起搏器)；有出血傾向者；暈針患者；不能配合康復(fù)治療者；本研究經(jīng)天津市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為tDCS組21例、針刺組20例及聯(lián)合組19例，其中tDCS組、針刺組、聯(lián)合組腦葉損傷分別有6、5、7例，基底節(jié)分別有12、12、10例，小腦分別有2、1、1例，腦干分別有1、2、1例。本課題研究期間針刺組因?yàn)閭€人原因未完成治療的全部周期剔除1例，tDCS組因?yàn)轭^痛未進(jìn)行后續(xù)治療剔除1例。最終納入58例患者均完成治療，無明顯不良反應(yīng)。3組患者治療前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均接受常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)藥物治療包括降脂降糖降壓，改善循環(huán)等常規(guī)用藥；常規(guī)康復(fù)治療包括以下治療方法：①運(yùn)動治療：關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、被動運(yùn)動，對各關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每天3組，每組15min；主動運(yùn)動，指導(dǎo)患者自主活動各關(guān)節(jié),每天3組，每組15min；②肌力訓(xùn)練：MOTOmed(智能運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng))訓(xùn)練，每天2組，每次20min；平衡訓(xùn)練，每天1組，每組20min；③作業(yè)治療：個人日常生活活動能力訓(xùn)練，包括打理個人衛(wèi)生(洗臉、刷牙、梳頭)、進(jìn)食、穿脫衣物、上廁所等，每天60min；功能性作業(yè)活動：磨砂板、擰螺絲、系鞋帶等上肢協(xié)調(diào)性及精細(xì)動作訓(xùn)練，每天2組，每組20min。以上康復(fù)治療，每周一至周五連續(xù)治療5d，休息2d，連續(xù)治療4周。針刺組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每日行上肢針刺治療。根據(jù)中國中醫(yī)藥出版社新世紀(jì)第二版《針灸學(xué)》中的穴位選取肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、八邪穴位治療。由同一位針灸醫(yī)師進(jìn)行操作，針具選取華佗牌一次性(0.25mm×40mm)針灸針，除八邪斜刺0.8寸外，其他穴位直刺0.8～1.5寸，針刺得氣后留針20min，每天1次，每周治療5次，連續(xù)治療4周。tDCS組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行tDCS治療。具體操作如下：采用四川省電子實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的IS200型智能電刺激儀，根據(jù)國際腦電圖10-20標(biāo)準(zhǔn)定位法定位，tDCS陽極刺激患側(cè)大腦M1區(qū)(患肢對側(cè)中央前回上肢支配運(yùn)動區(qū))，陰極置于對側(cè)眶上緣部。刺激強(qiáng)度選取2mA，每天1次，每次20min，每周治療5次，連續(xù)治療4周。聯(lián)合治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，tDCS與針刺同時進(jìn)行治療。針刺的穴位以及tDCS的治療方式同上，當(dāng)針刺治療得氣后，放置tDCS進(jìn)行同步治療。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療4周后由同一名康復(fù)評定師分別對3組患者采用Fugl-Meyer上肢評定量表(Fugl-Meyer assessment-upper extremities, FMA-UE)、Wolf運(yùn)動功能測試(Wolf motor function test, WMFT)、改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index, MBI)、Brunnstrom量表進(jìn)行評定。①FMA-UE[6]：共33項內(nèi)容，每項按照0、1、2分分為三個等級，總分66分；得分越高，上肢運(yùn)動功能越好。②WMFT[6]：共15項任務(wù)，每一項按照0(不能完成)到5(正常完成)分為六個等級，總分75分；分值越高，上肢功能越好。③MBI[7]：總分100分，得分越高，日常生活活動能力越好。④Brunnstrom分期[8]：按照偏癱功能恢復(fù)6階段功能評定標(biāo)準(zhǔn)，共分為Ⅰ～Ⅵ 6個等級，等級越高功能越好。

2 結(jié)果

2.1 3組患者FMA-UE、WMFT和MBI評分比較 治療4周后，3組患者FMA-UE、WMFT和MBI評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且聯(lián)合組的評分均明顯高于針刺組及tDCS組(均P<0.05), 而針刺組與tDCS組比較無明顯差異。見表2。

2.2 3組患者Brunnstrom上肢、手分期比較 治療4周后，3組患者Brunnstrom上肢和手分期較治療前均明顯改善(均P<0.05)，且聯(lián)合組均明顯優(yōu)于針刺組及tDCS組(均P<0.05), 而針刺組與tDCS組比較無明顯差異。見表3，4。

表2 3組患者治療前后FMA-UE、WMFT和MBI評分比較 分，

表3 3組患者治療前后Brunnstrom上肢分期比較 例

表4 3組患者治療前后Brunnstrom手分期比較 例

3 討論

上肢功能是人類最基本的功能，是腦卒中患者生存質(zhì)量的保證。Yoon等[9]研究發(fā)現(xiàn)臨床上55%～75%的腦卒中患者在發(fā)病6個月后仍然遺留上肢功能障礙。因此，盡早的介入康復(fù)治療尤為重要。目前臨床上采取的治療方法有很多，如常規(guī)使用的Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸，相關(guān)設(shè)備如電刺激、Motomed等[10]。這些技術(shù)大多針對的是外周肢體功能，對于卒中后直接作用于損傷大腦皮層的治療方法并不普及。目前，臨床上將直接作用于損傷大腦的治療方法稱為“非侵入性腦刺激技術(shù)”或“中樞干預(yù)”。例如經(jīng)顱直流電刺激及經(jīng)顱磁刺激，而tDCS以其操作方便、療效肯定、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用[11]。

tDCS是調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動的調(diào)控技術(shù)，在神經(jīng)元水平上，tDCS的基本機(jī)制是依據(jù)刺激極性不同引起靜息膜電位去極化或超極化的改變[12]。因此，它可以調(diào)節(jié)大腦區(qū)域或大腦網(wǎng)絡(luò)的興奮性，并通過產(chǎn)生即時或長時程后遺效應(yīng)，來改善腦卒中后功能損傷腦區(qū)或相關(guān)腦區(qū)的問題，從而改善患者的功能障礙[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后兩半球間的胼胝體抑制失衡，患側(cè)半球興奮性降低，健側(cè)半球則表現(xiàn)為對患側(cè)半球的過度抑制，而tDCS陰極具有抑制的作用，陽極具有興奮的作用[15]。Hesse等[16]將tDCS陽極作用于M1區(qū)，糾正了兩半球間病理性抑制的模式，發(fā)現(xiàn)所有患者的運(yùn)動功能均得到了顯著提高，但也有研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用tDCS對上肢功能的改善效果并不明顯。Conley等[17]研究發(fā)現(xiàn)慢性腦卒中患者經(jīng)tDCS干預(yù)后陽極刺激組和陰極刺激組的上肢功能與假刺激組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。近年來，有學(xué)者提出“中樞-外周”的康復(fù)理論[18]，其原理是通過中樞干預(yù)激活相關(guān)腦區(qū)再加上外周干預(yù)不斷強(qiáng)化刺激對中樞的正性反饋，從而達(dá)到治療功能障礙的目的，提高康復(fù)治療的有效率。因此更多的研究投入到將tDCS與外周干預(yù)方法結(jié)合起來應(yīng)用，尤其是在tDCS刺激同時，腦區(qū)激活的狀態(tài)下合理的配合其他的治療方法，其療效顯著，可縮短治療周期。周艷平等[19]研究了陽極tDCS聯(lián)合運(yùn)動想象療法對腦卒中患者運(yùn)動功能的影響，治療8周后發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者的上肢功能顯著改善，且較常規(guī)作業(yè)治療及運(yùn)動想象療法更為明顯。綜上所述，無論是單一使用或是tDCS結(jié)合其他治療都會為腦卒中后上肢功能障礙的恢復(fù)提供有利的幫助。但是針對上述出現(xiàn)的研究結(jié)果不一致的情況，可能與腦卒中患者病變部位、嚴(yán)重程度以及tDCS的刺激部位、刺激強(qiáng)度、作用時間不同有關(guān)。目前將tDCS與針刺結(jié)合治療腦卒中后上肢功能障礙的方法暫無報道。

本研究結(jié)果顯示治療前后3組患者的上肢功能都有所恢復(fù)，但聯(lián)合組要比單獨(dú)治療組效果更加明顯。其可能的機(jī)制是：①針對肢體的針刺治療同時配合針對腦部的tDCS康復(fù)治療，能讓腦部和肢體同時接受不同的有針對性的刺激，自上而下產(chǎn)生中樞-外周同時刺激的作用環(huán)境。這種中樞-外周的結(jié)合治療方法可能使腦卒中患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)到最佳康復(fù)結(jié)局。②二者對神經(jīng)細(xì)胞的調(diào)控。突觸膜極性的改變受很多因素的影響，其中星形膠質(zhì)細(xì)胞與突觸的可塑性密切相關(guān)，且星形膠質(zhì)細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中數(shù)量多，廣泛分布，在維持腦功能中起關(guān)鍵的作用。Monai等[20]研究發(fā)現(xiàn)，陽極tDCS作用于小鼠，可誘導(dǎo)其星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)Ca2+的增加，增強(qiáng)突觸的可塑性，重塑腦功能。Tao[21]團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)針刺“曲池”、“足三里”可以促進(jìn)腦缺血大鼠神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的活化，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)的再生。tDCS與針刺二者作用的結(jié)果可能均能引起對膠質(zhì)細(xì)胞的調(diào)控，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，促進(jìn)腦卒中后上肢功能的恢復(fù)。

本研究尚存在一些不足，如樣本量較少，觀察周期較短，不能很好的研究其后續(xù)效應(yīng)的持續(xù)時間，未來將增加樣本量，長期觀察其療效。接下來將細(xì)化研究方案，從不同角度進(jìn)行研究。

綜上所述， tDCS結(jié)合針刺治療要比單獨(dú)治療效果更加明顯，符合豐富環(huán)境促進(jìn)腦卒中康復(fù)的理論。此方法安全有效，操作簡便，適用于任何程度上肢功能障礙的腦卒中患者，值得在臨床上推廣使用。