駱 晨 周 軍

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科， 湖北 宜昌 443003)

胸腹上靜脈系統(tǒng)血栓性靜脈炎是一種局限、良性、短暫的病變。1939年，外科醫(yī)生亨利·蒙多(Henry Mondor) 第一次詳細(xì)描述了該疾病的病理、臨床過程和預(yù)后，因此也被稱為Mondor病。有研究顯示，Mondor病的發(fā)生率為1.07%[1]，臨床相關(guān)報(bào)道及研究較少，易與乳腺術(shù)后并發(fā)癥混淆導(dǎo)致誤診，并且其具有自愈特性導(dǎo)致檢出率大大降低。現(xiàn)回顧性分析本院門診超聲聯(lián)合MRI檢出的1例Mondor患者，從病因、病理特點(diǎn)、臨床資料及影像學(xué)特點(diǎn)綜合分析，以提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，女，40歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右乳腫物1天”入院，既往無乳腺疾病、外傷史及手術(shù)史。?？茩z查：右乳未捫及明顯腫物。DR示：雙側(cè)乳腺增生，建議結(jié)合超聲并定期復(fù)查。超聲檢查顯示：左、右乳腺腺體厚約2.0 cm，右乳外側(cè)皮下可見管狀低回聲區(qū)，管壁清晰，探頭加壓后管腔內(nèi)徑無明顯變化，內(nèi)側(cè)端延伸至乳腺深部，部分管腔可壓癟；CDFI：壓癟處可見彩流信號，未壓癟處未見彩流信號，考慮：Mondor病(見圖1A)。乳腺M(fèi)RI證實(shí)了超聲的診斷，排除了乳腺惡性腫瘤，判定腫物的性質(zhì)，提示右乳外上象限見片狀長TI，稍長T2信號(見圖1B)，彌散加權(quán)(diffusion weighted imaging，DWI)未見明顯高信號，增強(qiáng)掃描呈流入型強(qiáng)化(見圖1C)，考慮炎性改變。局麻下行乳腺腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告示：真皮層可見靜脈血栓形成，血栓與管壁粘連緊密，管壁全層被結(jié)締組織所替代，可見嗜酸性粒細(xì)胞及少許淋巴細(xì)胞浸潤，提示局部非特異性血栓性靜脈炎(見圖1D)。2個(gè)月后患者來院復(fù)查，自訴用活血化瘀藥(具體不詳)進(jìn)行治療，超聲檢查示：前次超聲所訴右乳外側(cè)皮下管狀低回聲內(nèi)透聲性好，未見其他，管壁無增厚，內(nèi)探及血流信號，充盈良好(見圖1E)。

注：A：首次超聲示皮下管狀低回聲區(qū)，未見彩流信號； B：乳腺M(fèi)RI T2WI壓脂示右乳外上象限片狀高信號； C：乳腺M(fèi)RI DWI，時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線，呈流入型強(qiáng)化，提示多為良性病變； D：HE染色(×40)示血栓機(jī)化與管壁粘連、再通； E：2個(gè)月后復(fù)查顯示前次超聲所示的管狀低回聲可見彩流信號，充盈好圖1 該患者檢查結(jié)果

2 討論

目前，Mondor病臨床報(bào)道不多，缺乏詳細(xì)的流行病學(xué)資料。其特征是血栓性靜脈炎，臨床表現(xiàn)通常是突然發(fā)作的胸部疼痛，隨之出現(xiàn)一條紅色、質(zhì)硬、類似輸卵管的索狀結(jié)構(gòu)凸出于皮膚表面。該病病因目前尚不明確，大部分認(rèn)為與外傷、手術(shù)、炎癥等有關(guān)，近年來發(fā)現(xiàn)10%的患者還與乳腺癌有關(guān)[2]。Silas等[3]認(rèn)為，Mondor病可能是乳腺惡性腫瘤的表現(xiàn)，主要與腫瘤細(xì)胞參與激活多種凝血途徑所致的高凝狀態(tài)有關(guān)。1992年Catania等[4]報(bào)告了1980～1990年收治的63名Mondor病患者，其中8例與乳腺癌有關(guān)，占12.7%，是目前報(bào)告的與乳腺癌關(guān)系最密切的一組病例，并且他們還發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶與Mondor病的條索狀病變有明顯的部位對應(yīng)關(guān)系。

Mondor病患者自覺胸壁疼痛，超聲檢查可見典型的弓形或串珠狀血栓形成，10周內(nèi)復(fù)查可消失。而乳腺癌患者多無明顯疼痛癥狀，超聲圖像上表現(xiàn)為低回聲的腫塊，腫塊邊緣呈“毛刺狀”或“蟹足狀”，內(nèi)部可見成簇的微小鈣化。兩者在臨床表現(xiàn)及超聲圖像上均有明顯的差異，較易鑒別。在與乳腺癌相關(guān)的病例中，炎性型乳腺癌更易出現(xiàn)，此時(shí)需進(jìn)一步與乳腺炎相鑒別。乳腺炎是由于乳腺導(dǎo)管阻塞繼發(fā)感染而發(fā)生的，患者典型癥狀為寒戰(zhàn)高熱、乳房疼痛腫脹、化膿破潰等，查血常規(guī)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

最新的一項(xiàng)研究證實(shí)，乳腺整形手術(shù)創(chuàng)傷也容易加速M(fèi)ondor病的發(fā)生，但該研究為個(gè)案報(bào)道，到目前為止還沒有廣泛的臨床研究討論此類創(chuàng)傷對其進(jìn)展的可能作用，其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究[5]。

Mondor病在病理上是一種淺靜脈炎或淋巴管炎，與淋巴、靜脈管的損傷、阻塞以及高凝狀態(tài)有關(guān)[6]。Rashtak等[7]認(rèn)為Mondor病是內(nèi)皮損傷的淋巴管炎，并通過免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)平滑肌肌動(dòng)蛋白、O-連接唾液酸糖蛋白的單克隆抗體、血小板內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子陽性而進(jìn)一步證實(shí)其觀點(diǎn)。本例病理檢查示靜脈腔內(nèi)血栓形成、炎癥細(xì)胞浸潤，繼之血栓機(jī)化、再通伴纖維結(jié)締組織增生，表明它是一種靜脈血管內(nèi)膜病變。

本病迄今為止尚無特殊治療辦法，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)最近發(fā)布的《淺表性血栓性靜脈炎指南》[8]建議，預(yù)防性使用中等劑量低分子肝素至少4周。也有學(xué)者認(rèn)為即使沒有任何特定治療，Mondor病灶仍可在2～8周內(nèi)自然消退[9,10]。故本文討論Mondor病的臨床特點(diǎn)，可加深對該病的認(rèn)識，減少誤診、漏診率，對疾病的診斷和治療都能有所幫助。

在本例患者的診斷過程中，多種影像學(xué)方法為最終診斷提供了不同的信息。DR檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變，考慮原因?yàn)椋罕纠颊呷橄俳M織致密，單一投照體位對局部擴(kuò)張的導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)診斷價(jià)值較小[11]。MRI增強(qiáng)結(jié)合DWI可顯著提高鑒別乳腺疾病的診斷率。本例對雙側(cè)乳腺進(jìn)行快速動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，DWI結(jié)合時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線，綜合分析后確定為炎性病灶。但MRI的價(jià)格昂貴且操作復(fù)雜，不能作為常規(guī)檢查的首選。而彩色多普勒超聲對乳腺各層組織結(jié)構(gòu)顯示清晰，易于發(fā)現(xiàn)<5 mm的微小病灶。此例患者在隨訪的超聲圖像上，由病變初期的皮下淺靜脈因血栓膨脹而顯著擴(kuò)張，呈多處狹窄形似串珠的管狀無回聲，內(nèi)部無血流信號顯示，到病變后期可見靜脈再通出現(xiàn)血流信號的典型征象，顯示出較高的敏感性及特異性，應(yīng)作為診斷 Mondor病首選的檢測手段。

與MRI相比，彩色多普勒超聲被用于診斷Mondor病具有以下的優(yōu)勢：①價(jià)格低廉，操作簡單，可無創(chuàng)評價(jià)乳腺組織及其內(nèi)部的病灶信息；②具有良好的組織對比度，可直觀顯示乳腺結(jié)構(gòu)層次、結(jié)節(jié)大小、邊界及血供情況；③對于顯示靜脈內(nèi)血栓并在整個(gè)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)血栓消退的變化，較MRI更為精確。

臨床上多數(shù)Mondor病患者因自愈而易被忽視，導(dǎo)致其發(fā)病率降低，但值得注意的是，它的存在可能與乳腺癌的發(fā)生有關(guān)，應(yīng)提高警惕。彩色多普勒超聲可無創(chuàng)診斷Mondor并具有操作簡單、特異性及敏感性較高的特點(diǎn)，此外，聯(lián)合應(yīng)用多種影像學(xué)檢查可為其臨床診斷和治療提供更全面、更精準(zhǔn)的信息。