郭金薪

摘要：目的：通過(guò)對(duì)我院門急診處方的分析，找出我院醫(yī)生在使用藥物過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理使用藥物，以便減少用藥差錯(cuò)和糾紛。方法：隨機(jī)抽取我院門急診藥房2020年1月-2020年11月單日處方，根據(jù)《處方管理辦法》、藥品說(shuō)明書、各種指南及文獻(xiàn)資料，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行分析。結(jié)果：我院醫(yī)師出現(xiàn)了適應(yīng)癥不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、有配伍禁忌或不良相互作用、遴選的藥品不適宜等問(wèn)題。結(jié)論：藥房調(diào)劑人員應(yīng)提高對(duì)不合格處方的判斷能力，依照《處方管理辦法》對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，嚴(yán)把處方審查關(guān)，同時(shí)加強(qiáng)與臨床科室之間的溝通，定期抽查處方，分析、反饋存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)意見(jiàn)，有助于提高處方質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：不合理處方;處方分析;合理用藥

【中圖分類號(hào)】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）2-200-02

處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)、并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文件，也是保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥的關(guān)鍵。衛(wèi)生部先后發(fā)布《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》等文件，希望落實(shí)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。為了了解我院門急診處方合理情況，采取回顧性查閱的方法，隨機(jī)抽取了我院2020年1月至2020年11月單日門急診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源

自2020年1月-2020年11月，每月隨機(jī)抽取1天，對(duì)當(dāng)日門急診全部處方進(jìn)行審核，共計(jì)13367張。

2 結(jié)果

在點(diǎn)評(píng)的處方中，共發(fā)現(xiàn)103例不合理處方，其中包括不規(guī)范處方14張和用藥不適宜處方89張。不規(guī)范處方主要包括開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的、單張門急診處方超過(guò)5種藥品的、急診處方超過(guò)3日用量的等情況。用藥不適宜處方主要包括適應(yīng)癥不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、有配伍禁忌或不良相互作用、遴選的藥品不適宜等情況。本文將著重對(duì)用藥不適宜處方進(jìn)行進(jìn)一步的分析，具體不合理用藥類型分布見(jiàn)下表1

3 討論

3.1適應(yīng)癥不適宜

例：①患者女，臨床診斷為高血壓。醫(yī)生為其開(kāi)具吡拉西坦片。根據(jù)藥品說(shuō)明書，吡拉西坦適用于急、慢性腦血管病、腦外傷、各種中毒性腦病等多種原因所致的記憶減退及輕、中度腦功能障礙。也可用于兒童智能發(fā)育遲緩。高血壓并非其適應(yīng)癥，且查閱《超藥品說(shuō)明書用藥目錄》（2019年版）[1]，也無(wú)相應(yīng)規(guī)定，因此臨床診斷與用藥不符，如果為醫(yī)生診斷不全，則希望臨床醫(yī)生補(bǔ)充診斷。②患者女，臨床診斷為頭暈和眩暈，臨床給予丹參酮IIA磺酸鈉靜脈滴注治療。根據(jù)藥品說(shuō)明書，丹參酮IIA磺酸鈉適用癥為用于冠心病、心絞痛、心肌梗死的輔助治療。并不包括頭暈和眩暈。根據(jù)《丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液臨床應(yīng)用專家建議》[2]，該藥物可抗血栓，可用于缺血性腦卒中，又根據(jù)《頭暈/眩暈基層診療指南》[3]，頭暈/眩暈病因很多，有前庭系統(tǒng)性和非前庭系統(tǒng)性的，其中包括短暫性腦缺血發(fā)作引發(fā)的，若患者的頭暈和眩暈為腦缺血所致，則使用該藥物也有依據(jù)，但是仍屬于超說(shuō)明書用藥，若為其他原因引起的頭暈/眩暈，則該藥物無(wú)效，因此希望臨床明確診斷后再用藥。

3.2用法用量不適宜

例：①患者女，早期人工流產(chǎn)，臨床給予甲硝唑片每次0.2g，每日三次，口服，共7天用量，預(yù)防感染。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)屬于二類切口，可能的污染菌包括革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌、厭氧菌（如脆弱擬桿菌），可選的預(yù)防用藥為第一、二代頭孢±甲硝唑，或多西環(huán)素。因此甲硝唑可以選用，但是用藥療程過(guò)長(zhǎng)，二類切口預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，因此開(kāi)具一天的量即可，過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，還可能導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生機(jī)會(huì)增加。②患者男，泌尿道感染，臨床給予青霉素鈉800萬(wàn)u每日一次靜脈滴注治療。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[4]，尿路感染一般考慮大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌、克雷伯菌等，經(jīng)驗(yàn)用藥一般不會(huì)考慮使用青霉素，但是若有尿液細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏結(jié)果為青霉素敏感的細(xì)菌，則可以選用，青霉素為時(shí)間依賴性抗菌藥，且半衰期短，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，需一日多次給藥才能在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，每日一次的用藥頻率并不合適。

3.3聯(lián)合用藥不適宜

例：①患者男，42歲，臨床診斷為附睪炎。醫(yī)生為其開(kāi)具頭孢克肟膠囊和乳酸左氧氟沙星片。根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》（第2版）[5]，附睪炎，大于35歲，常見(jiàn)病原體為腸桿菌，首選氟喹諾酮類或第二、三代頭孢菌素，兩種藥物選一即可無(wú)需聯(lián)合用藥。②患者男，臨床診斷為角膜炎。醫(yī)生為其開(kāi)具左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素滴眼液。妥布霉素為氨基糖苷類抗菌藥，抗菌譜為革蘭氏陰性桿菌。左氧氟沙星為廣譜抗菌藥，抗菌普覆蓋妥布霉素，兩者無(wú)需聯(lián)合用藥。

3.4重復(fù)用藥

例：①患者男，臨床診斷為急性疼痛。醫(yī)生為其開(kāi)具洛索洛芬鈉分散片和新癀片。新癀片含吲哚美辛成分，與洛索洛芬同為非甾體類消炎藥，不宜同時(shí)使用。②患者女，臨床診斷為頭疼。臨床給予通天口服液和天丹通絡(luò)膠囊。通天口服液能夠活血化瘀、祛風(fēng)止痛，主要成分有川穹、赤芍、天麻、羌活、白芷、細(xì)辛、菊花、薄荷、防風(fēng)、茶葉、甘草等。天丹通絡(luò)膠囊能夠活血通絡(luò)、熄風(fēng)化痰，主要成分含有川芎、豨薟草、丹參、水蛭、天麻、槐花、石菖蒲、人工牛黃、黃芪、牛膝等。兩者君藥都是川穹，且都含天麻。根據(jù)《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》[6]，兩種中成藥適應(yīng)癥相似，藥味組成有重疊，屬于重復(fù)用藥。

3.5有配伍禁忌或不良相互作用

例：患者女，腹痛。臨床給予頭孢曲松2g+0.9%NaCl 250ml，間苯三酚160mg+0.9%NaCl 250ml靜脈滴注治療。首先臨床診斷不明確，抗菌藥需有明確的感染指征方能使用。其次溶媒選擇不合理，根據(jù)藥品說(shuō)明書，間苯三酚宜選用5%或10%葡萄糖注射液為溶媒，不同藥物在不同PH值的溶媒里溶解度跟穩(wěn)定性都不同，不宜隨意變更溶媒。

3.6遴選的藥品不適宜

例：①患兒，12歲，因腹瀉給予鹽酸左氧氟沙星片500mg qd +鹽酸小檗堿片0.1g tid口服治療?！吨袊?guó)國(guó)家處方集》中指出，18歲以下兒童應(yīng)禁用喹諾酮類藥物。因喹諾酮類藥物會(huì)引起關(guān)節(jié)和軟骨損傷的問(wèn)題。

4 總結(jié)

通過(guò)對(duì)我院門急診處方的點(diǎn)評(píng)分析，發(fā)現(xiàn)還是有很多不合理的情況，對(duì)于處方不規(guī)范的問(wèn)題，可以通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)設(shè)置，杜絕不規(guī)范情況。相比之下，處方不適宜的情況比較復(fù)雜，根據(jù)本次分析，不適宜處方反映出我院醫(yī)生可能存在無(wú)指征使用抗菌藥，藥品說(shuō)明書掌握不全面，特別是中成藥或者復(fù)方藥物的組成成分不了解等問(wèn)題，藥師可以借助處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)存在問(wèn)題與當(dāng)事醫(yī)生交流，持續(xù)促進(jìn)臨床合理使用藥物，發(fā)揮藥師的作用。為醫(yī)院合理用藥把好最后一關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]廣東省藥學(xué)會(huì).《超藥品說(shuō)明書用藥目錄》（2019年版）》[Z].2019-06-17

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[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).《頭暈/眩暈基層診療指南》（實(shí)踐版.2019） [J].中華全科醫(yī)師雜志：2020，19（3）：212-221.

[4]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：22-26，56-57，100.

[5]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)/國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局.國(guó)家抗微生物治療指南（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：247.

[6]中醫(yī)相關(guān)專家組.《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》[J].中國(guó)中醫(yī)藥雜志.2018.43（5）：1049-1053.

上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院藥劑科?上海?201601