趙應(yīng)丹

【中圖分類號】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-188-01

患者，男，2+小時，因“面色青紫、呻吟2+小時”入院，胎齡38+5周，外院剖宮產(chǎn)出生，Apgar評分1分鐘8分，5分鐘8分，出生體重2850g。生后有面色青紫，呻吟，予吸氧處理，SPO2維持在90%以上，脫氧后SPO2下降至60%。體查： R75次/分SPO2 68%，呻吟，吐沫，口周發(fā)紺，呼吸急促，可見三凹征及鼻扇，雙肺呼吸音稍低，可聞及少量粗中濕啰音。胸片示：雙肺彌漫斑點狀、小斑片狀密度增高影，閱片考慮肺透眀膜病III級。入院診斷：1.新生兒急性呼吸窘迫綜合征;2.新生兒肺炎。入院后予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，哌拉西林他唑巴坦抗感染等對癥支持治療。生后6小時內(nèi)予牛肺磷脂280mg氣管內(nèi)給藥補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)。生后第12小時經(jīng)皮氧飽和度不能維持，右上肢波動在84%-89%，下肢經(jīng)皮氧飽和度比右上肢低5%-7%左右，復(fù)查血?dú)夥治觯篜H 7.38，PCO2 33mmHg，PO2 42mmHg，LAC 3.0mmol/l，ABE -5.6mmol/L，HCO3- 19.5mmol/l，提示低氧血癥，復(fù)查胸片示：與前片比較，現(xiàn)片示雙肺紋理增多、紊亂、模糊，雙肺彌漫斑點狀、小斑片狀密度增高影較前吸收，臨床診斷肺動脈高壓，予調(diào)整呼吸機(jī)為（HFOV，Amp 25cmH2O，P均壓 10cmH2O，F(xiàn)iO2 100%，HF 10赫茲），并加用西地那非鼻飼降低肺動脈高壓，患兒經(jīng)皮氧飽和度維持在88%-92%，予調(diào)整為俯臥位通氣處理后約10分鐘患兒經(jīng)皮氧飽和上升至95%-98%，之后繼續(xù)給予俯臥位通氣方案（間隔1-2小時根據(jù)患兒平臥位氧飽和度維持情況更換為俯臥位通氣，每次持續(xù)1-2小時），監(jiān)測在相同呼吸機(jī)參數(shù)下俯臥通氣時經(jīng)皮氧飽和度比平臥位通氣時高5%-8%，俯臥位下潮氣量增加20%-30%，動脈血氧分壓及氧合指數(shù)明顯改善，呼吸情況明顯好轉(zhuǎn)，根據(jù)血?dú)庵饾u下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，生后72小時患兒呼吸機(jī)模式調(diào)整為SIMV模式，參數(shù)：PiP 22cmH2O、PEEP 5cmH2O、FiO2 45%、RR40次/分，患兒生后第6天在有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV，PiP 18mH2O，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO2 30%，RR35次/分，Ti 0.45s）下經(jīng)皮氧飽和度波動在90%-96%之間，無呼吸困難，予停呼吸機(jī)，改為混合吸氧（FiO2 30%）經(jīng)皮氧飽和度維持可，復(fù)查血?dú)夥治稣＃樌聶C(jī)。

討論

俯臥位通氣（PPV）是一種重要的保護(hù)性通氣策略，指在行機(jī)械通氣時，將患兒置于俯臥位式體位，以增加患兒背側(cè)的肺泡膨脹，從而更好的改善患兒氧合狀態(tài)。從解剖學(xué)以及生理學(xué)的角度看大部分的肺組織位于胸腔的背側(cè)，仰臥位時由于地心引力作用心臟將下面的肺垂直向背側(cè)胸壁壓迫，使背側(cè)的肺組織的通氣及血流都受影響，以左肺更為明顯，俯臥位通氣時減輕心臟對背部肺的壓迫，使背部尾端肺的通氣量降低;同時腹腔臟器重量向腹側(cè)或尾端移動，可減少對胸腔及背側(cè)肺的壓力，從而改善雙肺后部的通氣。早在1974年，俯臥位通氣就開始被用于成人的急性呼吸窘迫綜合征，研究結(jié)果顯示俯臥位通氣可以改善患者動脈血氧飽和度、動脈血壓分壓及氧合指數(shù)等生理指標(biāo)。多項研究顯示，新生兒急性呼吸窘迫綜合征采用俯臥位通氣，肺內(nèi)通氣改善，潮氣量增加，氣體在肺內(nèi)的分流也顯著減少，可以降低新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生和新生兒死亡率。本例患兒采用俯臥位通氣（患兒頭偏向一側(cè)，四肢輕度屈曲，在翻身過程中確保氣管導(dǎo)管的固定及其他管道的通暢）后，動脈血氧飽和度、動脈血壓分壓、潮氣量及氧合指數(shù)明顯改善，呼吸機(jī)輔助通氣5天后成功下機(jī)，未發(fā)生氣胸、顱內(nèi)出血及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，證明俯臥位通氣對新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療是安全有效的。

盤州市人民醫(yī)院?貴州盤州?561601