摘要：目前國內外眾多學者在研究中均證實鼻腔沖洗在鼻咽癌治療中的效果，但對鼻腔沖洗的頻率和持續(xù)時間并沒有統(tǒng)一的標準。臨床中部分醫(yī)務人員及患者未意識到放療后鼻腔沖洗的重要性，而致使鼻咽部沖洗處于被動狀態(tài)。本文就近年來鼻咽癌放療病人行鼻腔沖洗的裝置與方法、沖洗液的選擇、沖洗的時間、護理等研究綜述如下。

關鍵詞：鼻咽癌 放射治療 鼻咽沖冼 護理進展

【中圖分類號】R246.5 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-177-02

鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）是指發(fā)生于鼻咽黏膜的惡性腫瘤，是我國南方地區(qū)常見的頭頸部腫瘤[1]，因鼻咽癌解剖學特點及其對放射線的敏感性，決定了放射治療成為其首選的及主要治療方法[2]。放療后由于鼻咽部黏膜受照射后充血腫脹，病人常有鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、黏稠等，嚴重影響放療的高敏性及病人睡眠[3]。放療開始后對患者進行有效的鼻咽腔沖洗能清除鼻腔黏膜表面的分泌物、腫瘤壞死組織以及細菌，減少口腔、鼻竇、中耳的感染，增強放射線的穿透力，保持鼻腔引流通暢，提高病人的生存質量[4]。

1鼻咽腔沖洗的現(xiàn)狀

1.1鼻咽沖洗的器具及沖洗方法

鼻咽沖洗術是利用鼻咽沖洗器將沖洗液注入患者鼻腔內進行反復沖洗，同時洗出液從另一鼻腔或者口腔流出，能夠將鼻腔內及鼻咽深部的分泌物、壞死組織全部沖洗干凈，起到清潔鼻腔和增強放療敏感性，減少并發(fā)癥發(fā)生的作用[5]。目前國內對于鼻咽腔沖洗的裝置和方法尚無統(tǒng)一的標準，國內報道的沖洗器具和方法很多，大致可歸納為三種類型：一次性鼻咽沖洗器或簡易自制式一次性鼻咽沖洗器、球囊式鼻咽沖洗器、鼻咽清洗機沖洗機;不同的沖洗裝置沖洗體位和方法也不同?，F(xiàn)常見的鼻咽癌鼻腔沖洗裝置有懸掛式鼻腔沖洗器、球囊式鼻腔沖洗器等。

1.1.1一次性鼻咽沖洗器或簡易自制式一次性鼻咽沖洗器

葉民報道[6]自制鼻腔沖洗器，應用一次性60ml注射器連接吸痰管制作。使用方法用自制沖洗器抽取溫生理鹽水（或加入藥物的沖洗液）接好吸痰管，患者取坐位，頭向前傾，前面放一容器，將吸痰管前端輕輕放入一側鼻前庭，推動活塞，同時變換不同角度，邊沖邊輕輕擤鼻，以達到排出污物的目的。同法沖洗另一側鼻腔，每次僅需數(shù)分鐘，操作簡單方便。張昱等[7]報道用用一次性輸液器的連接生理鹽水輸液，關閉輸液器的調節(jié)開關，將輸液瓶懸掛于距患者頭部高度約100cm處，將輸液管去掉頭皮針連接一次性氧氣管鼻塞，患者保持坐位，頭稍向前傾，頜下接彎盆或小盆，將鼻塞塞入患者的一側前鼻孔，囑固定鼻塞，打開開關，調節(jié)液體滴速，將藥液沖入至鼻腔內，同法沖洗另一側鼻腔。何林等[8]報道沖洗方法：選50ml一次性注射器連接柔軟的8號鼻導管，石蠟油涂抹鼻導管末端及潤滑鼻腔后插入鼻腔，插入長度為鼻尖至耳垂的1/3，鼻導管開口端接50ml一次性注射器，藥液沖洗瓶底部距頭頂距離為20cm，溫度32～34℃，藥液在鼻腔中應停留5min，反復沖洗，效果滿意。

采用一次性鼻咽沖洗器或簡易自制式一次性鼻咽沖洗器的優(yōu)點是：首先采用一次性用品代替?zhèn)鹘y(tǒng)的沖洗用品，避免沖洗用品反復使用發(fā)生醫(yī)院感染的機會;其次，制作和操作簡便，患者感覺舒適，降低了經(jīng)濟成本。第三，簡易鼻咽沖洗器具有易于控制沖洗液劑量及力度，管徑小、前端帶側孔，清洗效果佳，材料具有柔韌性，可適形進入鼻腔或鼻竇，減輕對病人的刺激性，且具有取材方便、耗材少、操作簡便、實用性強的優(yōu)點。

1.1.2球囊沖洗器

彭如筠等[9]報道使用善邦通球囊沖洗器進行鼻咽沖洗，將噴液管前端的錐形頭放在患者的鼻孔處，將沖洗器的吸液管放入盛放藥液的容器中，手握住沖洗器的氣囊反復捏擠，沖洗液可通過管道和錐形頭進入被沖洗的鼻腔，并從另一側或口腔流出，囑患者沖洗后輕輕單側擤鼻，以排凈沖洗液，每天進行鼻咽沖洗2次。此方法的優(yōu)點是患者能根據(jù)自身耐受程度來調節(jié)沖洗的壓力，避免力度不夠導致的沖洗壓力過小使分泌物及血痂無法清除，也避免力度過強導致沖洗壓力過大而使鼻腔黏膜受損。在操作時注意：擠壓球囊排氣后，囑病人張口呼吸，勿說話，頭側向一邊，用手以適當?shù)牧Χ葦D壓球囊，將水緩慢流入鼻腔內，沖洗液從對側鼻孔流出。切忌將兩側鼻孔同時壓緊用力擤鼻，以免造成咽鼓管感染。

1.1.3鼻腔清洗、沖洗機

吳紹玉等[10]等報道采用瑞福五官科清洗機沖洗機行鼻腔沖洗，使水氣化為有洗刷力度的8～25微米級水顆粒，在進行鼻腔清洗時，水珠與鼻腔纖毛的振動形成同步，水珠會松動鼻涕和臟污粒子，并以氣體動力清掃鼻腔黏膜表面，會減輕對咽喉造成壓迫性的壓力。使用瑞福五官科清洗機沖洗機先打開總電源開關，用清洗瓶取適量平衡液或生理鹽水，用中空紋管連接瑞福五官科沖洗容器，用自帶泄壓孔調節(jié)霧化沖洗狀態(tài)，按壓時沖洗液開始沖洗，松開時停止沖洗。此法患者舒適度好，只出現(xiàn)輕度鼻腔刺激，沖洗結果滿意。能同時2～4人集中同時進行沖洗，可提高護理工作效率;不足之處：費用貴，病人經(jīng)濟負擔加重，難以普及使用。

駱華春等[11]研究不同鼻腔沖洗方式對鼻咽癌的遠期生存、鼻竇炎及生存質量影響，得出結論：不同鼻腔沖洗方法對鼻咽黏膜重度反應、放射性鼻竇炎、鼻腔黏膜粘連等的發(fā)生率無明顯差異，對患者的遠期生存無明顯影響。

1.2沖洗液的選擇

目前國內有多種沖洗液在臨床被使用，如生理鹽水、0.3%過氧化氫、3%碳酸氫鈉、0.02%呋喃西林液、溫開水、中藥配液等。熊娟等[12]報道0.3%過氧化氫對潰瘍面無刺激、無痛，可以減輕鼻咽黏膜炎癥、惡臭味，提高鼻竇炎療效，減少咽旁感染、蜂窩織炎、鼻咽大出血等并發(fā)癥發(fā)生;對鼻腔黏稠分泌物較多的病人常規(guī)鼻咽腔沖洗不易達到清潔作用時，能顯著減鼻腔黏膜反應，減輕鼻塞癥狀。單佩佩[13]報道中采用玄參20g、黃芩30g、魚腥草50g、皂角50g、蒲公英40g組方，制成湯劑500mL，每次250mL，每日2次鼻咽沖洗，可以明顯減輕鼻咽黏膜的反應、降低放療副反應的影響。具有清熱解毒、利水消腫、開鼻通竅、殺菌止癢等功效，同時對鼻黏膜有滋潤作用。

任杰嫦[14]報道選擇何種成分沖洗液來進行鼻咽沖洗均達到療效，重要的在于鼻咽沖洗液的物理沖刷作用。筆者在基層醫(yī)院，如果未發(fā)生局部感染，可以選擇34～38℃溫生理鹽水沖洗，家庭家庭護理中可用自制生理鹽水、或溫開水等進行鼻咽沖洗，均可以降低遠期放療后的鼻咽部并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好的效果。

1.3鼻腔沖洗的時間、持續(xù)時間及頻率

目前國內對鼻腔沖洗的研究重點多側重于研究使用不同沖洗器或沖洗液的臨床療效，對于鼻腔沖洗的時間深入的研究報道較少。沈綱[15]報道目前國內對鼻腔沖洗的頻率多數(shù)采用的是，放療初期每天沖洗一次，放療前沖洗，以保持鼻腔清潔，增加放療的高敏性。后期鼻腔分泌物增多，增加沖洗次數(shù)，一天2次，第一次沖洗選擇于放療前進行，第二次一般選擇在下午15：00～16：00進行，梁微等[16]在鼻腔沖洗時間不同對鼻咽癌放療患者舒適度的影響的報道中，根據(jù)艾燕的研究發(fā)現(xiàn)每日放療前、21：00～21：30進行鼻腔沖洗有利于減輕鼻咽癌放療患者的鼻腔干燥、鼻塞、鼻腔分泌物等不適，緩解患者的煩躁癥狀，改善睡眠狀況，提高患者的舒適度。周永等[17]報道，鼻咽癌放療病人鼻咽腔鹽水吸洗需要長期堅持才能有良好的作用，一旦停止一段時間，鼻咽腔及鼻腔將會重新出現(xiàn)分泌物堆積，可能與放療后鼻咽黏膜損壞難以逆轉有關，對于接受放射治療的鼻咽癌患者，除了放療期間堅持每日鼻咽沖洗1～2次，放療后仍需鼻咽沖洗每周3～4次，持續(xù)時間不少于6個月。

2.沖洗過程中質量控制、效果評價及院感控制

一般在放療開始1周左右開始沖洗鼻腔，責任護士在鼻咽沖洗前對患者進行全面評估，指導患者正確配合鼻咽沖洗。何琳[18]報道護士掌握沖洗技巧，操作前先做好演示，教會病人屏氣、張口呼吸，教會患者深吸氣后再屏住呼吸，絕對禁止在吸氣時沖洗鼻腔;沖洗時先用少量液體沖洗，起濕潤作用;再用1/3量液體沖洗，使結痂的分泌物及壞死組織脫落、排出;最后將剩余液體沖洗;注意沖洗噴液頭應緊貼鼻孔，略微調整噴液頭的角度，盡量避免沖洗液沿著鼻孔垂直向鼻咽部上，沖鼻腔各個部位都能沖洗到位，才能達到良好的沖洗效果。沖洗液的溫度根據(jù)季節(jié)和病人耐受度來適當調節(jié)，一般為34℃～38℃。注意加強觀察者沖洗后的反應和洗出液的流出情況，患者如出現(xiàn)頭暈、惡心、嗆咳、乏力不適甚至等情況，應暫時停止鼻咽沖洗，采取應對措施;觀察若洗出液中血液多、色鮮紅，應立即停止鼻咽沖洗，并及時匯報醫(yī)師給予處理。如果洗出液完全由對側鼻孔流出，并且鼻腔內阻塞物呈團塊狀被沖洗出，患者即刻感到鼻腔舒適、清潔，呼吸順暢，舒適感倍增。鼻腔沖洗器必須專人專用，一次性沖洗器使用后即棄去，重復使用的球囊沖洗器或沖洗機的連接管在鼻咽沖洗前后均用冷開水將沖洗器沖洗干凈，預防引起交叉感染。

3.鼻咽沖洗的安全性和耐受性

李杰恩等[19]報道鼻咽腔沖洗是一種比較安全的治療方法，副反應很少，僅有少量文獻報道可能會發(fā)生以下副反應，如鼻腔局部癢感、燒灼和撕裂感、鼻腔出血、耳痛、頭痛及鼻咽沖洗后進入鼻竇的液體流出引起的不適等癥狀，但是多數(shù)人認為這些副反應程度輕微，不足以影響到患者對鼻咽沖洗的滿意度。鼻咽沖洗方法方便和快捷，易于操作，能減輕患者放療后不適、提高患者的生活質量。

4.護理

4.1心理護理鼻咽癌患者鼻咽部淤積的分泌物可產生惡臭氣味，自身常難以忍受，而且也嚴重影響了患者的社會交往，使其產生強烈的自卑感，加重了思想顧慮，往往失去配合治療的信念，更有甚者產生絕望和輕生的念頭。在臨床護理中，護士從患者入院即進行干預，耐心解釋產生惡臭氣味的原因以及治療方法和意義，用安慰和鼓勵性語言化解其悲觀心理，減輕其思想顧慮，使患者增強信心，

4.2口腔護理由于鼻腔沖洗后沖洗液經(jīng)鼻咽從口腔流出體外，沖洗液中含有的壞死、脫落物及膿性分泌物等，故應注意口腔衛(wèi)生，每次鼻咽沖洗后，應先用溫開水漱口，再用有抗菌作用的漱口液漱口。

4.3健康教育護士沖洗前向病人講解鼻咽腔沖洗的目的、重要性、方法、注意事項、配合方法及堅持長期沖洗的必要性。利用工休座談會的時間，每周組織同種疾病的患者一起學習，告知進行鼻咽沖洗對鼻咽癌放療的重要性，細心指導患者如何正確配合使用鼻咽沖洗器來進行鼻咽沖洗。并且講解要堅持沖洗半年以上的原因，使患者能夠主動配合，這也為病友之間的交流創(chuàng)造了互動和分享的機會[20]。通過集體健康宣教，使患者及其家屬對鼻咽癌知識有更深了解，更好地配合鼻咽沖洗。

4.4出院指導責任護士必須在出院前1周教會患者配置沖洗液：溫開水加即4.5g無碘鹽（約1礦泉水瓶蓋一平蓋的量），出院后進行每天鼻咽沖洗1次，或者每周沖洗3～4次，持續(xù)1～2年[21]。正確的鼻咽沖洗，不僅可以提高其患者的自我護理能力和主動性，且能夠有效減少近期并發(fā)癥和預防遠期并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質量。

5小結

鼻咽癌患者在放療期間或放療后鼻部并發(fā)癥是最常見的。張家輝等[22]認為放療后鼻竇炎的發(fā)生率高達93.27%。綜上所述，鼻腔沖洗能清除鼻腔黏膜表面的分泌物、腫瘤壞死組織以及細菌，具有減少口腔、鼻咽、鼻竇、中耳感染的作用，提高患者的舒適度、生活質量及放療的高敏性療，療效確切[23]。在鼻咽癌患者的放射治療過程中，隨著鼻腔放療劑量的增加，鼻黏膜充血、水腫、潰瘍、壞死等反應逐漸加重，鼻腔沖洗的頻率是否要隨之增加，而增加沖洗頻率的界限又是如何，有關方面有待進一步研究。

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作者簡介：韋顯梅，出生時間：1973.10.廣西南寧市賓陽縣人，腫瘤科一區(qū)護士長，研究生學歷。

廣西南寧市賓陽縣人民醫(yī)院?腫瘤科一區(qū)?530405