趙文鵬 丁曉煜 李淵 朱宗迅 李斌 張瓊 李生福

摘要：目的：探討PPH聯(lián)合肛腸痔治療儀治療重度環(huán)形混合痔的臨床效果。方法：回顧性分析177例PPH聯(lián)合肛腸治療儀治療重度環(huán)形混合痔患者資料。結(jié)果：術中均一次性吻合成功，殘留皮贅、外痔及其他痔團采取肛腸痔治療儀鉗夾電凝，平均手術時間20min，無嚴重并發(fā)癥，手術過程順利，無大出血等意外情況。結(jié)論：PPH聯(lián)合肛腸痔治療儀治療重度環(huán)形混合痔手術簡單易行、療效顯著、術后并發(fā)癥少，患者滿意度高，是一種治療重度環(huán)形混合痔的理想方法，具有一定的推廣意義。

關鍵詞：PPH;肛腸痔治療儀;重度環(huán)形混合痔

【中圖分類號】R574.8 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-062-02

重度環(huán)形混合痔又稱花圈庤，臨床上較為多見，近年來由于吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）符合肛門解剖生理，操作簡單、手術時間短、術后疼痛少等優(yōu)點，在國內(nèi)獲得廣泛應用且療效顯著。但術后仍有多數(shù)患者殘留皮贅、外痔及其他痔團，目前多采取切除、結(jié)扎、縫合等方式[1]，而肛腸痔治療儀目前較廣泛應用于II°內(nèi)痔或外痔，以電凝原理凝固皮贅及血管。筆者所在醫(yī)院對177例重度環(huán)形混合痔患者施行PPH聯(lián)合肛腸痔治療儀手術，取得滿意效果，現(xiàn)將該技術應用初步體會做如下報告。

1.資料與方法

1.1.對象及一般資料

2017年8月～2020年5月在本院按照《痔臨床診治指南（2010修訂版）》[2]診斷為重度環(huán)形混合痔患者共177例，具有PPH手術指癥，其中男性112例，女性65例;年齡18～62歲，平均年齡37歲;病史1.5～21年，均有藥物治療史，其中67例有便秘史。主要癥狀為大便帶血、痔塊脫出和痔塊嵌頓。

1.2 手術器械

一次性痔吻合器DHS B-34（江蘇三聯(lián)星海公司生產(chǎn)）;便攜式肛腸多功能檢查治療儀，XNG-ZH型（樂陵市信諾醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 治療方法

術前常規(guī)檢查，術區(qū)備皮，術前一晚服用和爽（復方聚乙二醇電解質(zhì)散）2袋，行全消化道清腸準備;術日晨禁食水，術前30min肌注安定10mg。手術步驟：1、低位腰麻后取膀胱截石位，會陰常規(guī)消毒鋪巾單;2、擴肛4指后，將擴張器內(nèi)外筒一起插入肛門，抽出內(nèi)筒，在肛緣2，5，8，11點方向各縫一針，將外筒與肛周皮膚固定;3、 以0.8 cm左右為間距在齒狀線上緣2-3cm處做雙重荷包縫合，保證荷包縫合線全部潛行在黏膜下層并在統(tǒng)一水平，進針點和出針點應盡量靠近，以避免黏膜橋的形成;4、將吻合器旋開至最大位置，將荷包線收緊并打結(jié)，用帶線器將荷包線尾端從吻合器的側(cè)孔拉出，此時旋緊吻合器停留30s-60s;5、打開吻合器保險，擊發(fā)吻合器，松開吻合器手柄，再次等待約30s后將吻合器旋開2-3圈后移除，觀察黏膜組織形狀是否完整，是否有斷裂，是否有滲血或活動性出血，如有出血用“2-0”可吸收線行8字形縫扎;6、殘留皮贅、外痔及其他痔團用肛腸多功能檢查治療儀（XNG-ZH型），放置于電凝檔，鉗夾后通電時間約6S，組織變?yōu)榛野咨刺蓟瘯r自動斷電;7、留置肛管，手術完畢，將切下的黏膜組織編號后送病理檢查;8、術后靜脈滴注抗生素，次日拔除肛管給予栓劑，術后當日有尿潴留者給予導尿，第二日可進食半流質(zhì)食物。

2 結(jié)果

2.1 手術情況

177例患者均一次性成功吻合，切口外觀呈現(xiàn)完整環(huán)形。手術時間15～30分鐘，平均20分鐘。18例吻合時有活動性出血，經(jīng)8字型縫扎止血，139例有1-5處殘留皮贅、外痔及其他痔團，用痔治療儀電凝鉗處理，每處耗費時間約6-8s，自動斷電，無碳化或出血。

2.2 療效及恢復情況

切除組織寬度較均勻者148例，欠均勻者29例;寬度3.7±1.7cm。所有患者術后1d肛門外痔塊全部回縮，效果顯著。術后1d有146例（82.4%）患者感覺疼痛;162例（91.5%）患者的肛門處有墜脹感;154例（87.0%）有肛周輕度水腫，均不需要特殊治療處理;14例（7.9%）有不同程度出血，經(jīng)一般止血處理后止血。電凝痔塊在7-10d內(nèi)枯萎、脫落，肛周無明顯瘢痕，術后7d后只有少數(shù)病例有疼痛、肛門墜脹感、肛周水腫和少量出血等情況出現(xiàn)，經(jīng)對癥處理后均愈。術后14天全部不良反應情況均消失。

2.3 并發(fā)癥

術后尿潴留49例（27.7%），經(jīng)導尿管導尿1～2d后恢復;3例（1.7%）患者術后6～8個月肛門出現(xiàn)狹窄，經(jīng)3～5次擴肛后痊愈。

2.4 隨訪結(jié)果

所有患者經(jīng)2～36個月中短期隨訪，均未發(fā)現(xiàn)短期復發(fā)和吻合口狹窄，皮贅殘留率2.13%，低于國內(nèi)報道的13.94%[5]。

3 討論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）是由意大利人Longo首先報道的一種創(chuàng)新性手術術式[2]，該術式用吻合器切除齒狀線上方2～4cm的直腸黏膜和粘膜下組織，并同時吻合兩端切口，以便達到治療的目的。2002年7月，我國正式從新加坡引進該技術，保留肛墊及齒狀線的完整為其基本理論，該術式的原理為：1、保留肛墊及齒狀線的完整，使術后疼痛明顯減輕;2、痔脫垂癥狀減輕甚至消失;3、阻斷了支配痔組織的血供，控制出血癥狀。

PPH術式一定要嚴格掌握其適應癥，兒童、妊娠婦女、盆腔腫瘤、頑固性便秘、布加氏綜合癥、直腸肛管纖維化所致肛管黏膜固定者及門脈高壓癥和大便失禁者、肛門狹窄者禁忌手術。PPH手術借助配套器械進行手術，切除、吻合一次性完成，極大的簡化了手術過程，只要荷包縫合部位與齒狀線距離適當，則術中抽出吻合器即可使脫出痔塊回縮至肛管內(nèi)部，縮短手術操作時間，降低出血率，使患者能較快恢復正常的工作、生活，遠期并發(fā)癥少見。PPH手術的關鍵在于荷包縫合，術中需要根據(jù)患者采用個體化的荷包縫合部位。另外，盡管近十年來的相關研究表面，PPH已經(jīng)是一種安全的術式，并發(fā)癥率低，但并不能因此而松懈，其操作的每一步都將決定手術的成敗和并發(fā)癥的發(fā)生情況。肛墊上移后肛周常殘留皮贅、外痔及其他痔團，雷新益[4]等報道了聯(lián)合手工外剝內(nèi)扎的方法，王小龍等[5]報道了聯(lián)合超聲刀治療的方法，但超聲刀費用較為昂貴，筆者采用肛腸治療儀治療能達到更好的治療效果，且費用低廉。

經(jīng)過對上述177例患者的手術，筆者對PPH聯(lián)合肛腸治療儀電凝法有如下體會：1、該術式首選麻醉方式為腰麻，采用膀胱截石位，適當抬高患者臀部可為手術創(chuàng)造有利條件和減少出血;2、齒狀線上2 ～3cm為荷包縫合的較佳位置，縫合位置過高影響手術效果、肛墊懸吊不充分，更有甚者會出現(xiàn)直腸下端狹窄，而縫合位置過低可能會引起肛墊嚴重損傷、出血;3、荷包線縫合針術6～8針為宜;4、吻合器縱軸和直腸縱軸一致時停留30s-60s再用力擊發(fā)吻合器，擊發(fā)后再停留30s，可保證切除吻合完全，減少吻合口出血;5、對于女性患者，在縫合直腸前壁、擊發(fā)、關閉吻合器前行陰道指診，防止陰道后壁損傷，避免直腸陰道瘺的發(fā)生;6、術中充分止血，密切關注術中術后患者生命體征，及時對癥處理;7、吻合完畢后對于殘留的皮贅、外痔及其他痔團用電凝鉗可明顯節(jié)約時間，提高手術效率，電凝時間及功率肛腸治療儀自控，可防止組織大面積壞死，造成長期不愈、感染。此外，對于術后并發(fā)癥也要密切關注，預防、及時處理并發(fā)癥也是十分中要的。出血多發(fā)于術后12h內(nèi)，術后適當潤便，防止大便過干;術后建議患者盡早下床活動，利于預防尿潴留的發(fā)生;對于術后便秘者，適當給予緩瀉藥，促進排便，同時益于術后預防出血。

PPH作為一項治療痔瘡的新技術，本院經(jīng)過數(shù)年的臨床實踐已積累了豐富的經(jīng)驗，此次總結(jié)PPH聯(lián)合肛腸治療儀治療重度混合痔的體會，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合術式治療效果顯著，術中若能靈活應用，掌握操作技巧，將取得較好的術后康復效果、避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者手術滿意度。

參考文獻

[1]呂軍.PPH配合外痔切除治療混合痔療效研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（2）：254-255.

[2]美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標準化工作委員會，丁義江，皇甫少華，等.痔診斷和治療指南 （2010 修訂版 ）[J].中華消化外科雜志，2012，11（3）：243-247.

[3]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device： a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of EndoscoPic.Surgery，1998：777-784.

[4]雷新益，張志云，吉祖進，等.PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術與PPH治療重度混合痔的臨床效果比較[J].實用醫(yī)學雜志，2018，34（12）：2049 2052.

[5]王小龍，鄭學海，謝貽祥，等.PPH聯(lián)合超聲刀痔切除在重度混合痔中的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（8）：1495-1498.

作者簡介：趙文鵬，男，（1976.6-），44歲，漢族，任武警甘肅總隊醫(yī)院外二科科主任，副主任醫(yī)師，碩士研究生學歷，普外專業(yè)。

武警甘肅總隊醫(yī)院外二科蘭州?730050