陸杰 王素梅

摘 要 目的：評價某院專項點評對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的效果。方法：隨機(jī)抽取該院2018年至2019年772份有效Ⅰ類切口手術(shù)病例，進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析用藥合理性，評價專項點評效果。結(jié)果：通過專項點評后抗菌藥物使用率下降，藥物品種選擇及用法用量更加合理。772例病例中，2018年、2019年抗菌藥使用率分別為60.80%、43.85%，無聯(lián)合用藥情況，藥物選擇不合理率分別為26.45%、7.93%。主要不合理類型：給藥時機(jī)、用藥療程、藥物品種選擇、用藥劑量等。結(jié)論：通過對Ⅰ類切口手術(shù)開展專項點評，更加規(guī)范了抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 Ⅰ類切口手術(shù) 圍手術(shù)期 抗菌藥物 專項點評

中圖分類號：R978.1； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）05-0027-04

Analysis of the impact of special reviews on the use of prophylactic antibacterials in type Ⅰ incisions operation

LU Jie*， WANG Sumei**

（Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of special reviews on the prophylactic antibacterial use in type Ⅰ incision operation. Methods： Data from 772 cases of effective sacral incision operations randomly selected from 2018 to 2019 were retrospectively analyzed to evaluate the effect of special reviews. Results： The use of antimicrobials was decreased by specific reviews and their variety selection and usage were more reasonable. The utilization rates of antibacterials and the unreasonable rates of drug selection were 60.80%， 26.45% in 2018 and 43.85%， 7.93% in 2019， respectively and combination drug use was not found. The unreasonable medication was mainly involved in several aspects such as timing of administration， course of medication， choice of drug variety， dosage and so on. Conclusion： The prophylactic use of antibacterials has been more standardized by special reviews on type Ⅰ incision operation.

KEY WORDS type Ⅰ incision operation； perioperative period； antibacterials； special reviews

切口感染是醫(yī)院內(nèi)常見的感染，控制切口感染的常用措施之一是圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[1]。但是，如果抗菌藥物不合理應(yīng)用，不僅會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會產(chǎn)生耐藥菌株，乃至于引起藥源性疾病[2]。目前，抗菌藥物的不合理應(yīng)用已經(jīng)成為了一項全球性公共衛(wèi)生問題。為此，國家衛(wèi)生部先后出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等一系列規(guī)范化管理文件，并開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。近2年，該院開展了Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥專項點評工作。為了解該院專項點評效果，現(xiàn)對其Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行匯總分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院2018年—2019年Ⅰ類切口手術(shù)有效病例772例作為研究對象，其中，男489例，女283例，年齡7～91歲，平均（51.8+4.6）歲，平均住院天數(shù)（7.3+2.4）d，平均手術(shù)時間（52.78+27.79） min，11例有頭孢菌素過敏史，22例年齡大于70歲，7例伴有糖尿病。高齡和糖尿病是感染高危因素，此類患者符合預(yù)防用藥指征。各手術(shù)例數(shù)：乳腺手術(shù)114例、甲狀腺手術(shù)180例、閉合性骨折內(nèi)固定手術(shù)183例、關(guān)節(jié)置換術(shù)成形術(shù)14例、皮膚腫塊切除術(shù)143例、腹股溝疝手術(shù)138例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查分析法對患者信息進(jìn)行整理，主要涉及患者信息有一般資料（性別、年齡、住院號、住院時間、過敏史，既往病史等）；臨床資料（手術(shù)名稱、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、術(shù)中出血情況等）；抗菌藥物使用情況（藥物名稱、給藥時間、用法用量、給藥途徑、給藥療程、是否聯(lián)合用藥、藥品費(fèi)用等）。依據(jù)衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》的要求，并結(jié)合該院實際情況，對預(yù)防用藥評價指標(biāo)（適應(yīng)證、品種選擇、用法用量、給藥時機(jī)、維持時間、術(shù)中追加用藥等）制定了合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，依此評價2018及2019年預(yù)防用藥的合理性并進(jìn)行比對分析。

1.3 藥師干預(yù)措施

1）相關(guān)知識培訓(xùn) 根據(jù)《指導(dǎo)原則》及該院具體情況，定期對全院醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物及合理用藥的相關(guān)知識培訓(xùn)，并進(jìn)行嚴(yán)格考核，對考核不通過的醫(yī)師取消其抗菌藥物處方權(quán)。

2）臨床藥師專科化 各科室配備專職臨床藥師，每天參與醫(yī)師查房、術(shù)前討論和術(shù)前預(yù)防用藥等，發(fā)現(xiàn)用藥問題即及時和醫(yī)師溝通，有效促進(jìn)臨床預(yù)防用藥的合理性。

3）點評結(jié)果全院公示 每月將專項點評結(jié)果編入《合理用藥監(jiān)測報告》并全院公示，由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理科對使用不合理的科室進(jìn)行批評，嚴(yán)重者上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核委員會。

4）相應(yīng)的懲罰措施 初次用藥不合理的醫(yī)師，由臨床藥師與其進(jìn)行面對面溝通、交流。再次出現(xiàn)用藥不合理的醫(yī)師，下達(dá)整改通知單，并由科室主任簽字確認(rèn)后，反饋與藥劑科。專職臨床藥師全程負(fù)責(zé)督促科室整改情況。通過多次整改后仍存在不合理用藥的醫(yī)師，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行誡勉談話，給予經(jīng)濟(jì)懲罰，并作為醫(yī)師今后的晉升及評優(yōu)評先進(jìn)的重要指標(biāo)，如仍不改者，予以停止處方權(quán)三個月。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況分析

選取的772例Ⅰ類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物的共計406例，總抗菌藥物使用率52.59%（406/772）（表1）。

2.2 抗菌藥物給藥時間

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用406例，其中，術(shù)前未用藥的有78例（19.21%）；術(shù)前0.5～1 h內(nèi)使用藥物的226例（55.67%）；術(shù)前>1 h用藥有76例（18.72%）。2018年、2019年間術(shù)前0.5～1 h內(nèi)給藥率分別是42.15%、75.61%。手術(shù)持續(xù)時間>3 h有3例（0.74%），其中只有1例（0.25%）術(shù)中追加使用抗菌藥物。術(shù)后未用藥的65例（16.01%）；術(shù)后用藥341例（83.99%）；術(shù)后用藥<24 h有198例（48.77%）；術(shù)后用藥24～48 h有119例（29.31%），術(shù)后用藥>48 h有24例（5.91%）。2018年、2019年術(shù)后用藥<24 h比率分別是40.13%、62.85%。

2.3 抗菌藥物用藥品種

預(yù)防性使用抗菌藥物共11種抗菌藥物，無聯(lián)合用藥情況，其中頭孢呋辛使用率居于首位，其2018年、2019年間使用率分別59.50%、80.49%（表2）。

2.4 抗菌藥物溶媒選擇及用法用量

406例預(yù)防使用抗菌藥物病例中，給藥途徑及溶媒的選擇均正確。用法用量合理率97.54%（396/406）。

2.5 預(yù)防用藥適應(yīng)證分析

406例預(yù)防使用抗菌藥物病例中，無適應(yīng)證抗菌藥物使用率12.1%（49/406）。

2.6 預(yù)防用藥存在的不合理因素分布情況

406例預(yù)防使用抗菌藥物病例中，不合理情況主要是給藥時機(jī)不合理、用藥療程的不合理和藥品選擇不合理（表3）。

2.7 抗菌藥物費(fèi)用情況

2年來，手術(shù)抗菌藥物平均費(fèi)用及抗菌藥物站住院總費(fèi)用都有不同幅度的降低（表4）。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口屬于清潔手術(shù)，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③異物植入手術(shù)；④有感染高危因素。國家衛(wèi)生健康委員會要求其臨床使用率不宜超過30%，本次調(diào)查的772例，抗菌藥物使用率為52.59%，明顯超過30%，研究病例中有22例高齡和7例合并糖尿病的感染高危因素患者，骨科異物內(nèi)固定病例較多，兩者均具有用藥指征，會影響抗菌藥物使用率。病例中無適應(yīng)證預(yù)防使用抗菌藥物49例，說明該院存在Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物指征過寬的問題，另外，醫(yī)生普遍表示若為控制抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防使用率而不有效干預(yù)的話，可能造成病程延誤等嚴(yán)重后果[3]。由表2看出2018—2019年Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率及無適應(yīng)證用藥比率分別下降了16. 95%、4.90%。說明臨床藥師對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的干預(yù)有效。

3.2 抗菌藥物品種選擇

15版《指導(dǎo)原則》[4]中指出：針對Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)該選用對可能污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。主要藥物是頭孢唑啉、頭孢呋辛。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制該類藥物作為外科圍手術(shù)期切口部位感染的預(yù)防用藥。二代頭孢菌素類頭孢替安較同級別的抗菌藥物價格偏貴，該院將其設(shè)定為限制級抗菌藥物，故不推薦預(yù)防用藥。此次研究的772份病例，2018—2019年抗菌藥物品種選擇合理率上升18.52%，不足之處，醫(yī)師對一代頭孢菌素類選擇均為注射用五水頭孢唑林鈉，沒有從成本-效益考慮，選擇效果肯定，價格更為低廉的注射用頭孢唑啉鈉。另外，不合理藥物品種中以三代頭孢菌素類頭孢他啶居多，三代頭孢菌素類抗菌譜主要是革蘭陰性桿菌，作為預(yù)防用藥，檔次偏高，易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用升高、細(xì)菌耐藥和全院感染的發(fā)生，對于實際預(yù)防作用無明顯影響[5]。

3.3 抗菌藥物用藥劑量

有單次給藥劑量過高現(xiàn)象，如頭孢呋辛2～3 g/次、五水頭孢唑啉3 g/次。15版《指導(dǎo)原則》中推薦抗菌藥物單次給藥劑量頭孢呋辛為1.5 g，頭孢唑啉為1～2 g。單次給藥劑量和總劑量過高，不但不會增加預(yù)防手術(shù)部位感染效果，還會增加細(xì)菌耐藥性。2018—2019年用藥劑量不合理率下降了1.06%。

3.4 給藥時機(jī)和療程

按照相關(guān)規(guī)定，Ⅰ類切口預(yù)防靜脈給藥應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中感染細(xì)菌的藥物濃度，降低手術(shù)切口細(xì)菌感染率?？偟念A(yù)防時間一般<24 h，個別情況可延長至48 h。手術(shù)時間較短（<2 h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。此次調(diào)查中，給藥時機(jī)不合理問題主要包括術(shù)前給藥>1 h及術(shù)后給藥>24 h。給藥時間過早會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而無法達(dá)到上述的預(yù)防作用，過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機(jī)會增加。專項點評和臨床藥師干預(yù)后，2018—2019年給藥時機(jī)及給藥療程不合理率分別下降了4.15%和28.40%。經(jīng)過調(diào)查了解到部分醫(yī)師沒能真正理解預(yù)防感染的目的及給藥時機(jī)對預(yù)防切口感染的重要性，今后應(yīng)加強(qiáng)這方面的知識培訓(xùn)。

3.5 抗菌藥物費(fèi)用

2018—2019年抗菌藥物平均費(fèi)用及占住院總費(fèi)用比例均下降，不僅降低醫(yī)院藥占比，還減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，和諧醫(yī)患關(guān)系。

該院經(jīng)過Ⅰ類切口專項點評和藥師干預(yù)措施的實施，規(guī)范了Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，但抗菌藥物合理應(yīng)用是一個持續(xù)改進(jìn)的過程[6]，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)專項點評及干預(yù)力度，全面提升臨床圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥水平，更有效促進(jìn)藥物合理應(yīng)用[7]。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉志華， 劉保良， 劉冰洋. 2010-2012年我院3種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用分析[J]. 中國藥房， 2013， 24（46）： 4338-4340.

[2] 毛全高. 醫(yī)院一類手術(shù)切口預(yù)防用抗菌藥物近兩年的調(diào)查分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2018， 39（19）： 57-58； 69.

[3] 楊靜謨， 張波， 孫言才. 某腫瘤?？漆t(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性點評及經(jīng)濟(jì)性分析[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)， 2019， 24（7）： 821-825.

[4] 衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）[EB/OL]. （2015-07-24）[2020-02-15]. http：//www.gov.cn/ xinwen/2015-08/27/content_2920799.htm.

[5] 吳麗麗. 我院2014年圍手術(shù)期Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用調(diào)查[J]. 臨床合理用藥雜志， 2016， 9（14）： 66-67.

[6] 石素琴， 高峰麗， 智成芳， 等. 臨床藥師干預(yù)骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理用藥的分析評價[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2019， 16（35）： 171-173.

[7] 徐萌欣， 張煒. 預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)在骨科Ⅰ類切口的療效[J]. 西藏醫(yī)藥， 2019， 40（4）： 9-10.