鄭國強　唐詠梅　王樂見

[摘要] 目的 評價醋酸/碘染色法（VIA/VILI）聯(lián)合陰道鏡對非洲馬里女性宮頸癌及其癌前病變的篩查效果。 方法 選取2015年8月至2018年8月3657例符合條件的非洲馬里女性，采用VIA/VILI和陰道鏡下病理活檢篩查技術(shù)開展宮頸癌篩查，評價該技術(shù)的初篩效果和宮頸上皮瘤變中度（CIN2）+病變檢出效果。 結(jié)果 每個年齡段女性對宮頸癌篩查的積極率不同，隨著年齡的增加，其積極率也隨之降低;VIA/VILI和病理活檢的調(diào)整CIN2+病變檢出率分別為1.89%、2.16%;VIA/VILI的篩查陽性率隨著年齡增長下降較為平緩，而陰道鏡下病理活檢結(jié)果篩查陽性率隨著年齡的增長逐漸增長;敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確性及約登指數(shù)分別為84.81%、85.35%、11.34%、99.61%、85.34%及0.70%;篩查人群的首次性交平均年齡為（17.78±2.93）歲，一夫多妻占54.50%，既往宮頸篩查占3.91%，女性行割禮術(shù)占90.37%，該人群中小學及以下文化程度的女性占70.19%。 結(jié)論 應(yīng)用VIA/VILI篩查宮頸癌前病變有較高敏感度、特異性，但在應(yīng)用和推廣中存在一定的局限性、主觀性，應(yīng)予以重視。

[關(guān)鍵詞] 非洲馬里;VIA/VILI;陰道鏡;病理活檢

[中圖分類號] R446 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0122-04

Screening effect of iodine acetate staining combined with colposcopy on cervical cancer in African Mali women

ZHENG Guoqiang1 ? TANG Yongmei1 ? WANG Lejian2

1.Department of Pathology， Yiwu Central Hospital in Zhejiang Province， Yiwu ? 322000， China; 2.Department of Laboratory，Taizhou Central Hospital in Zhejiang Province， Taizhou ? 318000， China

[Abstract] Objective To evaluate the screening effect of acetic acid/iodine staining（VIA/VILI） combined with colposcopy on cervical cancer and precancerous lesions in African Mali women. Methods A total of 3657 eligible African Malian women from August 2015 to August 2018 were selected. The VIA/VILI and colposcopy pathological biopsy screening technology was used to conduct cervical cancer screening. The initial screening effect and detection effect ?of ?moderate neoplasia（CIN2）+ lesion of ?cervical intraepithelial neoplasia by this technology were evaluated. Results The positive rate of cervical cancer screening varies among women of each age group. As the age increased， the positive rate decreased. The adjusted CIN2+ lesion detection rate by VIA/VILI and pathological biopsy was 1.89% and 2.16%， respectively. The positive rate of screening ?by VIA/VILI decreased gradually with age， and the positive rate of pathological biopsy results under colposcopy gradually increased with age. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value， accuracy and Yoden indexes were 84.81%， 85.35%， 11.34%， 99.61%， 85.34% and 0.70%. The average age of first sexual intercourse in the screened population was（17.78±2.93） years， with polygamy accounting for 54.50%， previous cervical screening 3.91%， and female circumcision 90.37%. 70.19% of the females had primary and secondary schools. Conclusion The application of VIA/VILI for screening cervical precancerous lesions has high sensitivity and specificity， but there are certain limitations and subjectivity in the application and promotion， which should be paid attention to.

[Key words] African Mali;VIA/VILI; Colposcopy; Pathological biopsy

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，居女性惡性腫瘤的第二位[1]。全球癌癥數(shù)據(jù)庫（GLOBOCAN2018）顯示非洲的宮頸病變新發(fā)病例和死亡案例達10.55萬例和6.93萬例，占全球新發(fā)病例和死亡案例的比例為5.8%和7.3%。細胞學篩查策略的實施改善了發(fā)達國家對宮頸癌的控制[2]，在資源貧乏國家復制細胞學篩查策略受到成本限制[3]。2000年國際癌癥研究機構(gòu)啟動非洲“替代方法（VIA和VILI）”，有報道VIA/VILI觀察存在較多的主觀性，不同研究中報道的VIA/VILI敏感性和特異度相差較大。現(xiàn)對非洲馬里醫(yī)院應(yīng)用VIA/VILI方法進行宮頸癌篩查的3657例女性，檢查結(jié)果陽性及臨床癥狀異常女性，進一步陰道鏡下病理活檢。評估VIA/VILI結(jié)果并進行統(tǒng)計分析，探尋其中存在的問題和有待加強的工作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2018年8月3657名已婚或有性伴侶的非洲馬里女性，處于非月經(jīng)期、非妊娠期、無子宮切除史、無盆腔放療史、無其他嚴重內(nèi)外科合并癥，5年內(nèi)未參加過宮頸癌篩查的女性作為研究對象。本研究獲得非洲馬里醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 納入、排除標準

對符合篩查條件且自愿參加并能接受檢查的女性建立個人檔案。對已注冊登記并篩查簽署知情同意書的受檢女性接受社會基本情況及流行病學調(diào)查，由經(jīng)過嚴格培訓的醫(yī)護工作者，分別進行婦科和VIA/VILI檢查。VIA/VILI陽性，直接做陰道鏡檢查，陰道鏡下如有可疑病變直接活檢，必要時行宮頸管反搔刮。所有病理檢查由援非醫(yī)療隊病理專家會診得出最終診斷。

1.3 方法

1.3.1 VIA ?先用棉簽擦去宮頸黏液，將蘸5%的醋酸棉球均勻涂抹于宮頸表面，1 min后（用秒表計時）在白色光源的燈光（80～100 W的白熾燈）下，肉眼直接觀察宮頸染色情況。篩查者宮頸涂抹醋酸后無明顯白色改變?yōu)殛幮?出現(xiàn)醋白上皮，邊界清晰為初篩陽性;癌為白色病變表面不規(guī)則厚而脆的腫塊，判斷為CIN2+病變檢出。

1.3.2 VILI ?將浸泡5%的Lugol碘液棉球均勻涂抹在宮頸表面，觀察（1～2 min）宮頸上皮的染色反應(yīng)。根據(jù)未著色的程度、表面形態(tài)、邊界狀況、大小、與鱗柱交界的距離等做出初步診斷。正常鱗狀上皮吸碘后呈棕褐色或褐色，為陰性;未著色區(qū)或僅部分碘染為初篩陽性;宮頸癌前病變（CIN）、浸潤癌、未成熟的化生上皮及柱狀上皮，因上皮內(nèi)缺乏糖原而呈芥末黃色，為CIN2+病變檢出。

1.3.3 陰道鏡與組織學 ?對VIA和VILI中任一檢查結(jié)果陽性及臨床癥狀異常女性，進一步電子陰道鏡檢查，并在陰道鏡直視下常規(guī)宮頸及移行區(qū)活檢。若臨床癥狀陽性而宮頸表面無明顯異常，應(yīng)進行宮頸管搔刮（ECC），如病變面積較大行Leep術(shù)，所有標本用10%福爾馬林液固定后送病理組織學確診。

1.3.4 組織學診斷標準 ?按《婦產(chǎn)科診斷病理學》診斷標準分為慢性炎癥（BCC）;宮頸上皮內(nèi)瘤變按輕、中、重分為CINⅠ，CIN2+病變檢出率：CINⅡ和CINⅢ及鱗狀細胞癌（SCC）[4]。

1.4 觀察指標

本研究按年齡段（≤20歲，21～30歲，31～40歲，41～50歲，51～60歲，≥61歲）分為六組。統(tǒng)計不同人群不同初篩技術(shù)的初篩陽性率、CIN2+病變檢出率、95%可信區(qū)間（95%CI）、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確性，初篩VIA/VILI陽性率及細胞學陽性率的比較采用直接標化法進行計算，以來馬里醫(yī)院就診的患者作為篩查女性數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 非洲馬里女性對宮頸癌篩查的積極情況

調(diào)查非洲馬里2015年8月至2018年8月3657例女性宮頸癌篩查的積極情況，對篩查女性進行宣教和開展子宮頸癌篩查的接受情況，并按年齡段分組進行問卷調(diào)查，統(tǒng)計對宮頸癌篩查的積極率。對非洲馬里3657例女性進行了問卷調(diào)查，表1結(jié)果顯示，3657例女性宮頸癌前病變篩查的積極者有481例，占13.15%。每個年齡段女性對積極率不同，隨著年齡的增加，其積極率也隨之降低（χ2=13.10，P<0.05）。見表1。

2.2 非洲馬里女性VIA/VILI和病理活檢年齡段結(jié)果

本研究共有3657例女性進行了VIA/VILI肉眼觀察，以病理活檢為金標準，按年齡段分為六組，檢測各年齡段的初篩陽性率、CIN2+病變檢出率及其95%CI、χ2趨勢性檢驗的P值。

VIA/VILI和病理活檢的初篩陽性率分別為14.19%、10.45%，VIA/VILI篩查組顯著高于病理活檢組;若初篩陽性及臨床可疑異常均直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，VIA/VILI和病理活檢的CIN2+病變檢出率分別為1.89%、2.16%，其中≤20歲組VIA/VILI篩查組的調(diào)整CIN2+病變檢出率低于病理活檢，分別為0和0.32%，而≥61歲組病理活檢篩查組的調(diào)整CIN2+病變檢出率明顯高于VIA/VILI篩查組，分別為6.52%和2.89%，CIN2+病變檢出率VIA/VILI組為χ2=13.68，P=0.018，病理活檢組為χ2=31.098，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 年齡與篩查陽性率的關(guān)系

VIA/VILI的篩查陽性率隨著年齡增長下降較為平緩，而陰道鏡下病理活檢結(jié)果篩查陽性率隨著年齡的增長逐漸增長。見封三圖6。

2.4 VIA/VILI結(jié)果與病理活檢結(jié)果比較

對非洲馬里3657例女性進行VIA/VILI結(jié)果與病理活檢結(jié)果比較，檢測其敏感度、特異度等。本研究中共有3657例進行了VIA/VILI肉眼觀察，其中陽性591例、陽性率為16.16%（591/3657）。經(jīng)陰道鏡檢查，按病理活檢標準進行宮頸組織病理學檢查，病理確診宮頸癌前病變陽性初篩457例、CIN2+病變79例，陽性率為12.50%（457/3657）。VIA/VILI檢查篩查宮頸病變的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確性及約登指數(shù)分別為84.81%、85.35%、11.34%、99.61%、85.34%及0.70%。見表3。

2.5 參與篩查非洲馬里女性基礎(chǔ)信息

調(diào)查非洲馬里女性2015年8月至2018年8月3657例女性一般社會學特征，使用標準化訪談獲得基礎(chǔ)信息，包括初婚年齡、婚姻狀況（是否一夫多妻）、首次性交年齡、女性割禮及文化程度等內(nèi)容，對符合篩查條件的女性注冊登記，簽署知情同意書，建立個人檔案。對符合條件的3657例有性生活女性進行婦科篩查。篩查人群的首次性交平均年齡為（17.78±2.93）歲，一夫多妻占54.50%，既往宮頸篩查占3.91%，女性行割禮術(shù)占90.37%，該人群中小學及以下文化程度的女性占70.19%。見表4。

3 討論

宮頸癌是婦科腫瘤中死亡率較高的癌癥[5-6]。在全世界每年導致20萬女性死亡，在非洲每年死亡女性為5萬多人，是非洲女性中第二大常見癌癥[7]。發(fā)達國家通過比較系統(tǒng)、完善的篩查體系已明顯降低了發(fā)病率和病死率。然而在撒哈拉以南非洲因?qū)嵤┱系K和資源限制無法達到這種削減[8-12]，事實上，盡管努力實施宮頸癌篩查和治療計劃，宮頸癌患病率仍會繼續(xù)上升[13]。預計2050年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例將超過100萬人，發(fā)病率最高的地區(qū)是拉丁美洲、非洲撒哈拉以南等地區(qū)[14]。GLOBOCAN2012數(shù)據(jù)已顯示，每年在非洲發(fā)現(xiàn)的新病例總數(shù)為27.30例[15]。由此可見，非洲宮頸癌發(fā)病率和死亡率十分之高。

早期檢出宮頸癌，且遏制于癌前期病變，可以減少宮頸癌的發(fā)病去向[16-18]。VIA/VILI技術(shù)是WHO推薦在發(fā)展中國家使用的宮頸癌初篩方法，該方法經(jīng)短期培訓即可較好掌握，費用低廉，不需要復雜的實驗室基礎(chǔ)設(shè)施，測試結(jié)果立即可用性允許在篩查時進行診斷和治療，因此，VIA/VILI在國內(nèi)外研究已經(jīng)凸顯其在發(fā)展中國家開展的優(yōu)勢。

本研究采用VIA/VILI目視觀察與陰道鏡下病理活檢相結(jié)合的篩查方案，對非洲馬里3657例女性進行篩查并給予相應(yīng)治療。研究結(jié)果VIA/VILI陽性率為14.19%，在陰道鏡轉(zhuǎn)診的病例中，病理活檢陽性率為10.45%;VIA/VILI和病理活檢的調(diào)整CIN2+病變檢出率為1.89%、2.16%。數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，宮頸病變的檢出率在各年齡段的檢出率均較高，差異明顯，因年輕女性伴宮頸炎癥則容易被誤診，30歲以下的初篩陽性女性VIA/VILI篩查技術(shù)高于病理活檢;而已絕經(jīng)女性由于宮頸萎縮、鱗柱交界內(nèi)移，VIA/VILI檢查時不容易發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)的病變而造成漏診，50歲以上的CIN2+病變檢出率病理活檢高于VIA/VILA。因此，產(chǎn)生相當一部分女性VIA/VILI陽性，經(jīng)陰道鏡檢查確認無明顯異常;病理活檢陽性，由于宮頸萎縮VIA/VILI篩查陰性。以上結(jié)果提示醫(yī)護工作者不僅需要加強VIA/VILI圖像的識別能力，以避免不必要的過度治療;也要強化陰道鏡圖像的判定，只要可疑宮頸異常就取病理活檢，避免漏診。

國外相關(guān)文獻報道，人主觀判斷的檢查方法隨著時間推移，臨床經(jīng)驗的不斷積累，準確性不斷增加。Denny等[12]在印度和非洲開展的多中心人群篩查數(shù)據(jù)表明，據(jù)非洲研究，VIA/VILI的靈敏度和特異度的范圍分別為76.5%～83.2%和85.8%～86.7%;而在Mache和Caffikin的系統(tǒng)性綜述中描述敏感度的范圍是29%～95%，特異度是49%～91%[19-20]。由此可見，相關(guān)報道范圍相差很大。本研究中的數(shù)據(jù)與Denny等[12]的數(shù)據(jù)相近并略有提高，VIA/VILI檢查篩查宮頸病變的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確性及約登指數(shù)分別為84.81%、85.35%、11.34%、99.61%、85.34%及0.70%;VIA/VILI的篩查陽性率隨著年齡的增長下降較為平緩，而陰道鏡下病理活檢結(jié)果篩查陽性率隨著年齡的增長逐漸增長。此研究表明，VIA/VILI有較高的敏感度、特異性，但存在一定的局限性、主觀性，易受年齡、炎癥、感染和出血等因素影響，大約有13%女性在沒有診斷分類的情況下接受治療，因此密切監(jiān)測篩查者積極性和疾病檢出率及定期再培訓對于在現(xiàn)場條件下保持良好的目視測試標準至關(guān)重要。

該研究雖然是初步的，但提供了有關(guān)非洲馬里宮頸癌高發(fā)的流行病重要數(shù)據(jù)。本研究確定90.4%的非洲馬里女性行割禮術(shù)，是世界上實施率最高的女性之一;首次性交年齡為（17.78±2.93）歲;一夫多妻占54.50%，引發(fā)多個性伴侶，引起HPV感染率增高;認知宮頸癌和篩查女性的率為13.15%，非常低;這些數(shù)據(jù)表明認知性低、性交年齡早、高胎次、一夫多妻等均是女性宮頸癌的高危因素。因此，有必要對非洲馬里女性進行宮頸癌篩查的宣教，提高她們的篩查認知性和篩查構(gòu)成比，以便早期診斷和預防子宮頸癌。

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（收稿日期：2020-08-12）