徐曉明　李玉巖　文英

[摘要] 目的 分析兇險(xiǎn)性前置胎盤（PPP）的相關(guān)因素。 方法 選取2017年4月至2019年3月我院PPP產(chǎn)婦121例為研究對(duì)象，另根據(jù)1∶1配對(duì)原則選取同期非前置胎盤正常產(chǎn)婦121例作為參照，回顧性分析其臨床資料，通過(guò)制定調(diào)查問卷收集患者一般情況（年齡、居住地、文化程度）、孕期情況（系統(tǒng)產(chǎn)檢、孕早期是否工作）、孕產(chǎn)史（孕次、既往流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、早產(chǎn)史、胎盤前置史）、妊娠方式（剖宮產(chǎn)、陰道分娩），分析PPP發(fā)病危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果 年齡≥35歲、居住地農(nóng)村、孕早期參加工作、孕次>2次、既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次產(chǎn)婦PPP所占比例高于正常產(chǎn)婦（P<0.05）;既往流產(chǎn)次數(shù)>1次（OR=3.654， 95%CI：1.954～6.932，P<0.05）、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次（OR=3.709，95%CI：1.593～8.634，P<0.05）、年齡≥35歲（OR=3.753， 95%CI：1.386～10.164，P<0.001）是PPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 既往流產(chǎn)次數(shù)多、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)多、年齡高是PPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，避免流產(chǎn)次增加而損傷子宮內(nèi)膜，對(duì)流產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次較多，年齡較大產(chǎn)婦進(jìn)行有效管理，加強(qiáng)診斷與預(yù)防工作，降低PPP發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 兇險(xiǎn)性前置胎盤;既往流產(chǎn)次數(shù);年齡;相關(guān)因素

[中圖分類號(hào)] R714.462 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2021）04-0054-03

Analysis of related factors of pernicious placenta previa

XU Xiaoming1 ? Li Yuyan2 ? Wen Ying3

1.Department of Obstetrics， Dalian Maternal and Child Health Hospital， Dalian ? 126021， China; 2.Maternity ward No.5， Dalian Maternal and Child Health Hospital， Dalian ? 126021， China; 3.Delivery Room， Dalian Maternal and Child Health Hospital， Dalian ? 126021， China

[Abstract] Objective To analyze the relevant factors of pernicious placenta previa（PPP）. Methods A total of 121 cases of PPP maternal women in our hospital from April 2017 to March 2019 were selected as the research object， and 121 cases of normal cases with non-placental placenta at the same period were selected as a reference according to the 1∶1 matching principle. The clinical data were retrospectively analyzed. The patient's general condition（age， place of residence， education level）， pregnancy status（systematic examination， whether working in the early pregnancy period）， pregnancy and delivery history（pregnancy times， previous abortions， previous cesarean sections， premature birth history， placenta previa history） and delivery method （cesarean section， vaginal delivery） were collected through the development of a questionnaire. The PPP risk factors were analyzed， and multivariate Logistic regression analysis was performed. Results The proportion of PPP in maternal women with age≥35 years old， living in rural areas， working in the first trimester， pregnancy times>2 times， previous abortion frequency>1 time， previous caesarean section >1 time was higher than that in normal maternal women（P<0.05）. Previous abortion times>1 time（OR=3.654， 95%CI： 1.954-6.932， P<0.05）， previous caesarean section frequency>1 time（OR=3.709， 95%CI： 1.593-8.634， P<0.05）， age≥35 years（OR=3.753， 95%CI： 1.386-10.164， P<0.001） were independent risk factors for the occurrence of PPP. Conclusion The high frequency of previous abortions， high frequency of previous cesarean sections and old age are independent risk factors for the occurrence of PPP. Health education should be strengthened in clinic to avoid the increase of abortions and damage to the endometrium. Effective management of abortion， cesarean section， and older women should be provided， diagnosis and prevention should be strengthened， to reduce the incidence of PPP.

[Key words] Pernicious placenta previa; Previous abortions; Age; Related factors

兇險(xiǎn)性前置胎盤（Pernicious placenta previa，PPP）是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，指有剖宮產(chǎn)史女性再次妊娠胎盤前置，且胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位，多伴有胎盤植入。PPP可導(dǎo)致妊娠晚期及產(chǎn)后大出血，且出血難以控制，增加臨床子宮切除率，嚴(yán)重威脅母嬰健康[1]。PPP發(fā)病機(jī)制及原因尚未明確，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其原因可能與剖宮產(chǎn)率上升有關(guān)[2]。剖宮產(chǎn)會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，若子宮瘢痕傷口愈合較差，則會(huì)提高胎盤前置、胎盤植入發(fā)生率，而近年來(lái)關(guān)于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥所導(dǎo)致的PPP發(fā)病率升高逐漸引起臨床重視。探究PPP發(fā)病相關(guān)影響因素，并作出針對(duì)性干預(yù)，對(duì)確保母嬰健康具有重要意義。因此，本研究回顧性分析我院近年來(lái)PPP產(chǎn)婦臨床資料，以探究PPP發(fā)生的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年3月我院PPP產(chǎn)婦121例為研究對(duì)象，均經(jīng)病史、查體、超聲檢查及產(chǎn)后核實(shí)確診，具體表現(xiàn)為妊娠28周胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，且位置低于胎先露。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎盤早剝、宮頸病變、帆狀胎盤前置血管破裂者?；颊吣挲g27～38歲，平均（32.24±2.31）歲;孕次1～5次，平均（3.18±0.84）次;出血量1210～2050 mL，平均（1649.29±183.78）mL;剖宮產(chǎn)90例，陰道分娩31例;胎盤前置史19例;體質(zhì)量指數(shù)24.5～29.0 kg/m2，平均（26.47±0.88）kg/m2;受教育年限8～20年，平均（14.87±3.03）年;胎兒性別：男68例，女53例;妊娠期并發(fā)癥：妊娠高血壓4例，妊娠糖尿病13例。另選取同期非前置胎盤正常產(chǎn)婦121例作為參照，年齡25～37歲，平均（31.48±2.42）歲;孕次1～5次，平均（3.01±0.79）次;出血量1190～2080 mL，平均（1607.29±193.41）mL;剖宮產(chǎn)83例，陰道分娩38例;胎盤前置史13例;體質(zhì)量指數(shù)24.0～28.5 kg/m2，平均（26.14±0.93）kg/m2;受教育年限7～20年，平均（14.46±3.12）年;胎兒性別：男64例，女57例;妊娠期并發(fā)癥：妊娠高血壓5例，妊娠糖尿病11例。PPP產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

統(tǒng)一制訂調(diào)查問卷，調(diào)查員通過(guò)隨訪由產(chǎn)婦進(jìn)行填寫，并通過(guò)查閱病例資料、問卷調(diào)查、隨訪收集患者詳細(xì)信息，確保信息完整、真實(shí)、可靠。調(diào)查問卷應(yīng)包含以下內(nèi)容：①一般情況：年齡（以35歲為臨界點(diǎn)）、居住地（城市或農(nóng)村）、文化程度;②孕期情況：系統(tǒng)產(chǎn)檢（分娩前在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立產(chǎn)檢檔案且產(chǎn)檢>4次）、孕早期是否工作;③孕產(chǎn)史：孕次、既往流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、早產(chǎn)史、胎盤前置史。④妊娠方式（剖宮產(chǎn)、陰道分娩）。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)并比較PPP產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦相關(guān)資料調(diào)查結(jié)果。②對(duì)PPP產(chǎn)婦影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果比較

年齡≥35歲、居住地農(nóng)村、孕早期參加工作、孕次>2次、既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次PPP產(chǎn)婦所占比例高于正常產(chǎn)婦（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次、年齡≥35歲是PPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是導(dǎo)致PPP發(fā)生的重要原因，剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，切口瘢痕愈合不良，造成胎盤前置及植入，若剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)較多，則進(jìn)一步加重子宮瘢痕及內(nèi)膜損傷，增加PPP發(fā)生率[3-4]。另外，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕形成會(huì)影響局部脫膜血供，而產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)為獲取足夠營(yíng)養(yǎng)而促使胎盤面積擴(kuò)大、侵入深度增加，導(dǎo)致胎盤、絨毛入侵肌層、漿膜層，形成胎盤植入。因此，相較于無(wú)剖宮產(chǎn)史孕婦，既往有剖宮產(chǎn)史孕婦PPP發(fā)生率明顯較高。

PPP發(fā)病機(jī)制尚未有權(quán)威定論，但多項(xiàng)研究指出，其致病因素與多孕次、多剖宮產(chǎn)次有密切關(guān)系[5-14]。本研究選取我院121例PPP產(chǎn)婦及同期121例非前置胎盤正常產(chǎn)婦為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示年齡≥35歲、居住地農(nóng)村、孕早期參加工作、孕次>2次、既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次產(chǎn)婦PPP所占比例高于正常產(chǎn)婦（P<0.05）。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次、年齡≥35歲是PPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡增加，身體機(jī)能逐漸發(fā)生變化，子宮血管壁會(huì)出現(xiàn)彈性減退、子宮肌層血管硬化、子宮血供不足等病理變化，胎盤為提高營(yíng)養(yǎng)攝入而延伸擴(kuò)大，增加胎盤前置發(fā)生率[15]。既往流產(chǎn)次數(shù)較多產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜損傷較嚴(yán)重，導(dǎo)致底蛻膜發(fā)育受限，胎盤為汲取營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行擴(kuò)張，繼而覆蓋子宮下段、宮頸口，從而誘發(fā)胎盤前置。同時(shí)多產(chǎn)次可能導(dǎo)致胎盤種植處內(nèi)膜損傷，對(duì)再次妊娠時(shí)種植胎盤產(chǎn)生影響。陸蓓亦等[16]分析42 771例孕婦年齡變化對(duì)母嬰并發(fā)癥的影響，指出高齡孕婦前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的遠(yuǎn)期影響隨PPP發(fā)生率提高而逐漸凸顯，引起臨床關(guān)注。詹喬喬等[17]統(tǒng)計(jì)342例前置胎盤產(chǎn)婦臨床資料，發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史的PPP產(chǎn)婦早產(chǎn)兒發(fā)生率、死胎率、新生兒窒息率明顯較高。與無(wú)剖宮產(chǎn)史孕婦比較，有剖宮產(chǎn)史胎盤前置發(fā)生率提高，且可繼發(fā)胎盤粘連、胎盤植入，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命健康[18-19]。剖宮產(chǎn)史是PPP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但進(jìn)一步對(duì)剖宮產(chǎn)前是否經(jīng)歷產(chǎn)程對(duì)PPP的影響仍具有爭(zhēng)議，既往剖宮產(chǎn)為擇期手術(shù)即未經(jīng)歷產(chǎn)程，產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)PPP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較既往剖宮產(chǎn)前經(jīng)歷產(chǎn)程產(chǎn)婦高，且出現(xiàn)胎盤粘連風(fēng)險(xiǎn)較高，其機(jī)制尚未有明確論證，分析其原因可能與產(chǎn)程后產(chǎn)婦子宮切口變薄、白細(xì)胞浸潤(rùn)激活免疫機(jī)制有關(guān)，補(bǔ)充雌激素有助于修復(fù)子宮內(nèi)膜，對(duì)降低PPP發(fā)生率有積極作用;既往剖宮產(chǎn)未經(jīng)歷產(chǎn)程產(chǎn)婦子宮瘢痕受氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥介質(zhì)等影響因素干擾胎盤種植，妊娠時(shí)子宮下段受到影響，可能導(dǎo)致隨孕齡增加而胎盤上移，最終形成PPP。流產(chǎn)次數(shù)增加會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷子宮內(nèi)膜，致使底蛻膜發(fā)育受阻，影響胎盤血液供應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村PPP產(chǎn)婦發(fā)生比例高于農(nóng)村非前置胎盤正常產(chǎn)婦，其原因可能與城市醫(yī)療設(shè)施完善有關(guān)，而農(nóng)村避孕措施相對(duì)不夠完善，農(nóng)村孕婦產(chǎn)次、流產(chǎn)次相對(duì)較多，導(dǎo)致PPP發(fā)生比例較高。

綜上所述，既往流產(chǎn)次數(shù)>1次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)>1次、年齡≥35歲是PPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，避免流產(chǎn)次增加而損傷子宮內(nèi)膜，對(duì)流產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次較多，年齡較大產(chǎn)婦進(jìn)行有效管理，加強(qiáng)診斷與預(yù)防工作，降低PPP發(fā)病率。

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（收稿日期：2020-04-01）