李澤靈　江薇

[摘要] 目的 觀察經(jīng)腹膜內(nèi)、腹膜外兩種結(jié)腸造口形式的并發(fā)癥、術(shù)后出血、生活質(zhì)量等情況。 方法 選取2018年6月至2019年6月我院收治的60例接受肛管、直腸下段惡性腫瘤切除術(shù)合并乙狀結(jié)腸造口的患者，將所有患者分為經(jīng)腹膜外組（n=30）與經(jīng)腹膜內(nèi)組（n=30）;對比兩組患者圍術(shù)期手術(shù)時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及生活質(zhì)量情況。 結(jié)果 兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)腹膜外組患者在首次肛門排氣時間和首次排便時間，明顯短于經(jīng)腹膜內(nèi)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)腹膜內(nèi)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為30.00%，經(jīng)腹膜外組的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)腹膜外組的功能領(lǐng)域積分為（326.43±77.14）分，明顯高于經(jīng)腹膜內(nèi)組的（262.71±48.65）分;經(jīng)腹膜外組的癥狀領(lǐng)域積分為（110.76±43.28）分，明顯低于經(jīng)腹膜內(nèi)組的（143.37±53.82）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與經(jīng)腹膜內(nèi)造口術(shù)相比，經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造口的并發(fā)癥明顯減少，且控便、排便能力更好，值得在臨床治療上推廣。

[關(guān)鍵詞] 乙狀結(jié)腸造口;經(jīng)腹膜內(nèi);經(jīng)腹膜外;造口并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.37 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0046-04

Comparative on the clinical effects of intraperitoneal sigmoid colostomy and extraperitoneal sigmoid colostomy

LI Zeling ? JIANG Wei

Department of General Surgery， Jingdezhen No. 1 People′s Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen ? 333000， China

[Abstract] Objective To observe the complications， postoperative bleeding and quality of life of the two forms of intraperitoneal and extraperitoneal colostomy. Methods A total of 60 patients who underwent resection of malignant tumors of the anal canal and lower rectum combined with sigmoid colostomy who were admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were selected in this study. They were divided into two groups， the intraperitoneal group （n=30） and the extraperitoneal group（n=30）; the perioperative operation time， time of first anal exhaustion， time of first defecation， intraoperative blood loss， complications and quality of life were compared between the two groups of patients. Results There was no difference between the extraperitoneal group and the intraperitoneal group in terms of operation time， intraoperative blood loss， and postoperative length of hospital stay. In terms of days of first anal exhaustion and days of first defecation， the time spent by patients in the extraperitoneal group were significantly lower than those in the intraperitoneal group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate in the intraperitoneal group was 30.00%， and the total complication rate in the extraperitoneal group was 3.33%. The difference was significant between the two groups（P<0.05）. The functional area score in the extraperitoneal group was（326.43±77.14） points， which was higher than that of（262.71±48.65） points in the intraperitoneal group; the symptom area score in the extraperitoneal group was（110.76±43.28） points， which was lower than that of（143.37±53.82） points in the intraperitoneal group. The difference was significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with intraperitoneal colostomy， the complications of extraperitoneal sigmoid colostomy are significantly reduced， and the ability to control bowel movement and perform bowel movement is better. It is worthy of promotion in clinical treatment.

[Key words] Sigmoid colostomy; Intraperitoneal; Extraperitoneal; Stoma complications

結(jié)直腸癌作為臨床上常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，Mile首創(chuàng)的腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)是當前治療低位直腸癌的重要方式。而我國民眾的衛(wèi)生保健意識普遍不高，通常患者就診時已處于直腸癌中晚期，所以必須要應(yīng)用腹會陰聯(lián)合切除術(shù)進行治療。傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口，易發(fā)生造口壞死、狹窄、內(nèi)疝、造口旁疝、回縮、脫垂等并發(fā)癥。國內(nèi)外有文獻報道，經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造口可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。但是經(jīng)腹膜外造口術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)文獻較少，是否引起術(shù)后排氣、排便時間延后、腸功能恢復(fù)時間減慢等方面仍存在爭議。為了對經(jīng)腹膜內(nèi)和經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造口進行較為客觀、準確地評價，本研究對在我院接受乙狀結(jié)腸造口的60例患者分別采用經(jīng)腹膜內(nèi)、外結(jié)腸造口，并對其圍術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥、造口功能等方面進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照的實驗設(shè)計方法，對我院2018年6月至2019年6月收治的60例接受肛管、直腸下段惡性腫瘤切除術(shù)合并乙狀結(jié)腸造口的患者（均為直腸癌患者）按治療先后編號。納入標準：①肛管下段惡性腫瘤行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)腹壁乙狀結(jié)腸造口者;②臨床資料完整，患者自愿簽署知情書。排除標準：①精神障礙，無法正常交流者;②嚴重的心腎功能障礙者[1]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，單號入經(jīng)腹膜外組，雙號入經(jīng)腹膜內(nèi)組，每組各30例。經(jīng)腹膜內(nèi)組男15例，女15例，年齡21～85歲，平均（52.50±1.42）歲;造口壞死1例，造口狹窄1例，內(nèi)疝1例，造口旁疝4例，造口回縮2例。經(jīng)腹膜外組男14例，女16例，年齡23～82歲，平均（52.30±1.57）歲。造口壞死1例，造口狹窄1例，造口旁疝1例，造口回縮1例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹膜外組 ?給予患者經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口。在臍下3～5 cm腹中線左外側(cè)標記造口位置，切開約2.5 cm的皮下組織，十字形切開部分腹直肌前鞘，不能撕裂腹膜，形成腹膜外隧道與造口切口相連，注意系膜方向，不可扭轉(zhuǎn)，鈍性分離腹直肌。經(jīng)腹直肌外側(cè)造口者，結(jié)腸漿肌層與腹外斜肌腱膜固定4～8針，防止造口結(jié)腸收縮。經(jīng)腹膜直肌造口者，將腹直肌前鞘與造口腸壁固定起來，閉合盆底腹膜，避免左側(cè)腹膜在造口結(jié)腸上形成壓迫。關(guān)腹后，距皮膚平面約2 cm 處剪除多余腸管，對腸腔進行消毒，使用油紗覆蓋保護后貼上一次性造口袋[2]。

1.2.2 經(jīng)腹膜內(nèi)組 ?給予患者經(jīng)腹膜內(nèi)結(jié)腸造口。將腹膜切開，并與腹壁外拉出造口，縫合腹膜與結(jié)腸漿肌層，關(guān)閉造口。腹外斜肌腱膜、腹直肌鞘與腸壁固定方法、腸管邊緣皮膚固定方法同經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間及術(shù)后并發(fā)癥（造口壞死、內(nèi)疝、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝）情況。使用QLQ-C30 量表評估患者的術(shù)后生活質(zhì)量，功能領(lǐng)域分數(shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好;癥狀領(lǐng)域分數(shù)越低表示患者的臨床癥狀越好[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)腹膜外組在首次肛門排氣時間和首次排便時間，明顯短于經(jīng)腹膜內(nèi)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)腹膜內(nèi)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為30.00%，經(jīng)腹膜外組的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

經(jīng)腹膜外組的功能領(lǐng)域積分為（326.43±77.14）分，明顯高于經(jīng)腹膜內(nèi)組的（262.71±48.65）分;經(jīng)腹膜外組的癥狀領(lǐng)域積分為（110.76±43.28）分，明顯低于經(jīng)腹膜內(nèi)組的（143.37±53.82）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腹壁乙狀結(jié)腸造口術(shù)在低位直腸癌、肛管癌的治療中得到普遍應(yīng)用，能有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者健康生活質(zhì)量的提升。腹壁乙狀結(jié)腸造口術(shù)通常分為經(jīng)腹膜內(nèi)造口與經(jīng)腹膜外造口兩種方式。據(jù)相關(guān)研究資料顯示[4]，經(jīng)腹膜外造口術(shù)的患者出現(xiàn)造口回縮、腹內(nèi)疝、脫垂等發(fā)生率較低，在臨床上具有顯著價值。腸造口處缺血壞死是由于供應(yīng)造口部位的腸血液循壞受到影響，在術(shù)后48 h內(nèi)黏膜缺血壞死[5]。臨床表現(xiàn)一般在術(shù)后24～48 h內(nèi)造口黏膜變?yōu)榘导t色、紫色、蒼白。黏膜失去光澤，重度情況下黏膜會完全變黑，并帶有異常臭味，且部分患者會出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、發(fā)熱、白細胞升高等異常。腹壁乙狀結(jié)腸造口術(shù)普遍應(yīng)用于低位直腸癌、肛管癌的治療方面，對于患者的健康質(zhì)量提升，具有重要意義。

腹膜內(nèi)造口由于需要將結(jié)腸與腹壁各層縫合，易損傷結(jié)腸系膜血管，引起造口缺血[6-7]。而腹膜外造口則不需縫合太多，故不易引起腸造口缺血，經(jīng)腹膜內(nèi)造口的結(jié)腸與腹壁之間會留有間隙，此間隙如果縫合關(guān)閉不全的話，會容易引發(fā)腹內(nèi)疝。而腹膜外造口因不存在乙狀結(jié)腸與腹壁之間的間隙，故避免了腹內(nèi)疝的發(fā)生。回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，可發(fā)生在術(shù)后早期或晚期，容易引起排泄物滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損害，造口袋黏貼困難，增加難度[8]。經(jīng)腹膜外造口腸管術(shù)后與腹膜黏連固定，不容易引發(fā)造口回縮現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹膜外組的造口并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于經(jīng)腹膜內(nèi)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)腹膜外組和經(jīng)腹膜內(nèi)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)腹膜外組在首次肛門排氣時間和首次排便時間，明顯短于經(jīng)腹膜內(nèi)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

腹壁結(jié)腸造口術(shù)是臨床上常用的治療方式，用于低位直腸癌、腸管癌等疾病的治療中，通常是提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵方式。其中術(shù)后并發(fā)癥是評估手術(shù)成功的重要指標，對后續(xù)的治療效果產(chǎn)生直接影響[9]。所以在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對腸造口并發(fā)癥進行預(yù)防尤為重要。結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防是臨床上重要的研究課題，應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前造口定位、腸道準備等，同時向患者講述造口的種類、護理方法及常用器具等，緩解患者心理上的緊張情緒，幫助其樹立積極的治療自信[10]。結(jié)腸造口作為高污染性的手術(shù)，主要通過口服抗生素、灌腸等方式降低術(shù)后感染率。在結(jié)腸造口手術(shù)中，最關(guān)鍵的就是科學(xué)選擇造口定位，防止因裝袋泄露而產(chǎn)生的周圍皮炎，通常選擇健康的皮膚附近為造口位置，禁止在瘢痕區(qū)域造口，根據(jù)患者的自身情況標記好造口位置，暴露腹直肌，降低造口旁疝的發(fā)生率。針對肥胖患者來講，由于隆起的腹部使患者很難看到造口，因此造口位置要適當上移。②針對不同的人群采取不同的手術(shù)操作方法。在造瘺口通道的制作過程中，其直徑要結(jié)合患者的胖瘦來決定，通常腹壁孔直徑約3 cm，否則容易滋生并發(fā)癥。造瘺口過大的話，容易造成造瘺口狹窄或壞死[11]。在手術(shù)過程中，要適當切除皮下組織、筋膜等，若患者腹直肌較發(fā)達，可以切除少量肌肉組織。經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口患者，其造口位置位于腹膜外，通過手術(shù)固定腹膜與腹壁，避免產(chǎn)生造口脫垂與回縮的情況。③對患者開展有針對性的護理方式，避免產(chǎn)生感染情況[12]。結(jié)腸造口作為高污染的手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后要服用抗生素，造口周圍要用碘伏消毒，避免出現(xiàn)造口感染的情況，預(yù)防造口出血。④止血時確保腸造口的血液供應(yīng)。造口完成后要對患者的傷口情況進行檢查，看其是否有出血狀況，如果存在出血情況，可以采取壓迫、結(jié)扎等處理[13]。在縫合過程中，不能縫扎系膜靠近腸管的邊緣血管，避免過狹而影響造口的血供，同時要注意造口腸黏膜的顏色，腸造口處缺血壞死等主要是由于血液供應(yīng)不暢造成[14]。按照造口處壞死的情況主要分為輕度、中度和重度三種，通常在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)，造口黏膜變?yōu)榘导t色、紫色、蒼白。鑒于此，要采取有針對性的護理方式，密切觀察患者的造口變化，提高患者的預(yù)后效果。⑤術(shù)后專業(yè)護理及科學(xué)的功能訓(xùn)練。伴隨醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，有效減少了術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是皮膚周圍的并發(fā)癥[15]。對患者開展早期腹部功能鍛煉會加腸道功能的恢復(fù)，降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率，便于排便的護理，有助于提升患者的生活質(zhì)量，促進其快速康復(fù)。

綜上所述，與經(jīng)腹膜內(nèi)造口術(shù)相比，經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率較小，具有良好的排便、控便能力。術(shù)后進行適當?shù)墓δ苡?xùn)練，對于患者腸道功能的恢復(fù)、生活質(zhì)量的提升具有重要意義，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-09-03）