劉莉 李彩霞 林玲 朱慧彬 溫碧玉

1東莞常安醫(yī)院內(nèi)鏡室 523560；2東莞常安醫(yī)院感染管理科 523560

軟式內(nèi)鏡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)廣泛地用于各種體腔疾病的診斷和治療，常用的有胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、鼻咽喉鏡等，本院用量大的是消化內(nèi)鏡首先是胃鏡、其次是腸鏡，2019年完成胃鏡診療11 560 人次，腸鏡診療2 723 人次，目前使用的胃鏡和腸鏡都為電子纖維鏡、內(nèi)含冷光源和電線等，不耐高溫、高壓，然而使用過(guò)程中接觸患者的消化道黏液，治療時(shí)還會(huì)被血液污染，加大清洗消毒難度［1］，影響清洗消毒效果，存在醫(yī)院感染的隱患［2］。2016 年美國(guó)急救醫(yī)療研究所公布的十大醫(yī)療技術(shù)危害中，消化內(nèi)鏡是最易引起院內(nèi)交叉感染的醫(yī)療器械之一［3-4］。

本院原有胃腸鏡清洗消毒室是根據(jù)2004 年規(guī)范建造，由于使用頻次高、使用時(shí)間長(zhǎng)，清洗消毒設(shè)備設(shè)施老化，如灌水泵、高壓水槍、氣槍等經(jīng)常出現(xiàn)故障，無(wú)純水系統(tǒng)，如達(dá)到消毒效果要求，就必須增加清洗、消毒、漂洗時(shí)間，嚴(yán)重影響日常診療工作。為適應(yīng)胃腸鏡診療工作的需要，2018 年11 月啟動(dòng)胃腸鏡清洗消毒室的改造規(guī)劃、設(shè)計(jì)、論證工作，2019 年5 月開(kāi)始改造施工，2019 年8 月竣工啟用。醫(yī)院感染管理科（以下簡(jiǎn)稱院感科）參考建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，并結(jié)合本院實(shí)際情況，因地制宜對(duì)改造的胃腸鏡清洗消毒室在建筑設(shè)計(jì)、分區(qū)布局、工作流程、設(shè)備設(shè)施購(gòu)置數(shù)量、施工過(guò)程中的介入和使用前胃鏡、腸鏡的消毒效果等多方面工作進(jìn)行管理，確保了新胃腸鏡清洗消毒室設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、布局科學(xué)合理、空氣流通、配套設(shè)施設(shè)備與工作量相匹配，清洗消毒效果、純水監(jiān)測(cè)合格，從而保證了投入使用時(shí)的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 人工清洗工作站為《老肯》牌，成都老肯科技股份有限公司生產(chǎn)，型號(hào)LK/NQX。全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)為《丁田》牌，深圳榮杰星醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號(hào)MD-900。純水處理系統(tǒng)為《潤(rùn)新》牌，溫州潤(rùn)新機(jī)械制造有限公司生產(chǎn)。過(guò)氧乙酸為《潤(rùn)新》牌，美國(guó)美滌威公司生產(chǎn)。酶洗液為《碘而康》牌，上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)。

1.2 管理方法

1.2.1 審核建筑布局 2018 年11 月醫(yī)院感染管理科根據(jù)WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》［5］布局及設(shè)施、設(shè)備要求《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》［6］中“5.16 內(nèi)窺鏡科用房”的要求，對(duì)胃腸鏡室改造的設(shè)計(jì)布局、純水處理方案、空氣凈化方案、內(nèi)鏡運(yùn)輸清洗消毒流程等進(jìn)行審核，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與隱患及時(shí)與建筑設(shè)計(jì)人員、胃腸鏡室工作人員進(jìn)行溝通調(diào)整，保證改造后胃腸鏡清洗消毒室功能分區(qū)明確，潔污分流，新風(fēng)上送下排，給排水與設(shè)備安裝吻合。

1.2.2 施工過(guò)程的監(jiān)督指導(dǎo) 施工過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注送風(fēng)口和排風(fēng)口安裝的位置。送風(fēng)口要求安裝在消毒池上方，排風(fēng)口安排在洗滌池側(cè)低于操作臺(tái)面；清洗消毒室墻地面用易清潔、防腐的瓷磚，天花用無(wú)孔的鋁板。儲(chǔ)鏡室地面用醫(yī)用PVC膠地板，墻面用光滑不脫落的抑菌漆，墻角為圓角，安裝凈化原理的空氣消毒機(jī)。清洗工作站安裝從污到潔至儲(chǔ)鏡室，純水處理系統(tǒng)獨(dú)立房間，靠近終末漂洗位、做到水路最短、水管污染機(jī)會(huì)就少等。

1.2.3 交付使用前的驗(yàn)收 首先驗(yàn)收施工單位提供的第三方機(jī)構(gòu)室內(nèi)空氣質(zhì)量、純化水質(zhì)量檢測(cè)的檢測(cè)報(bào)告，檢測(cè)報(bào)告合格后。院感科進(jìn)行清洗消毒室、儲(chǔ)鏡室的空氣消毒效果監(jiān)測(cè)。對(duì)終末漂洗用純水進(jìn)行微生物檢測(cè)，檢測(cè)合格后隨機(jī)選取使用后的胃鏡、腸鏡按照清洗消毒流程分別使用全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)和手工清洗消毒，監(jiān)測(cè)清洗消毒效果，消毒劑均采用過(guò)氧乙酸（PAA），采樣人員為同一人。并對(duì)終末漂洗的純化水進(jìn)行微生物檢測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格結(jié)果分析存在的問(wèn)題進(jìn)行整改。

1.2.4 采樣檢測(cè) 采樣方法按照GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。采樣后30 min 內(nèi)送本院微生物室檢測(cè)。（1）終末漂洗用純化水采樣檢測(cè)：將終末漂洗純化水出水口打開(kāi)放流1 min 后，用滅菌后用容量250 ml 玻璃燒瓶接取200 ml純水；全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)：空置運(yùn)行全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)，同樣用容量250 ml 玻璃燒瓶接取200 ml 機(jī)器內(nèi)部純水。用濾膜過(guò)濾100 ml 采樣純水，將濾膜直接平鋪在直徑9 cm 的R2A 平板上，放置25℃恒溫箱培養(yǎng)7 d，觀察結(jié)果，共隨機(jī)分別采集了10 份樣本。（2）消毒后胃鏡、腸鏡采樣檢測(cè)：取人工清洗工作站和全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)清洗消毒后胃鏡、腸鏡，采用50 ml無(wú)菌注射器抽取50 ml的無(wú)菌生理鹽水，從活檢口注入胃鏡、腸鏡內(nèi)腔，用滅菌后容量250 ml 玻璃燒瓶全量收集，取1 ml 直接接種至直徑9 cm 的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上，余下部分用濾膜過(guò)濾并直接將過(guò)濾后的濾膜平鋪在直徑9 cm 的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上，置35℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，觀察結(jié)果，計(jì)算細(xì)菌染菌量時(shí)是將兩個(gè)平板上的菌落數(shù)相加。采樣數(shù)量是全部的胃腸鏡共10條。

1.3 結(jié)果判讀 終末漂洗用純化水細(xì)菌總數(shù)≤10 CFU/100 ml 為 合 格。 胃 鏡、腸 鏡 細(xì) 菌 總數(shù)≤20 CFU/ 件 為 合 格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0版本統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)值進(jìn)行分析，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，非正態(tài)分布兩樣本定量資料間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改造后的胃腸鏡清洗消毒室，通風(fēng)良好，新風(fēng)系統(tǒng)的使用使工作人員在有毒氣體下的暴露最小化，工程交付使用前委托有資質(zhì)室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測(cè)公司進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目全部合格。院感科按照WS/T 367《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)清洗消毒室進(jìn)行空氣消毒后消毒效果監(jiān)測(cè)空氣菌落數(shù)＜4.0 CFU/皿達(dá)標(biāo)。

純化水處理系統(tǒng)管路消毒前采集10 份內(nèi)鏡清洗工作站終末漂洗用純水，檢測(cè)結(jié)果均不合格，染菌量最大值為522 CFU/100 ml，中位數(shù)（四分位數(shù)）為500.0（486，513）CFU/100 ml。聯(lián)系廠家采用2 000 mg/L 過(guò)氧乙酸對(duì)純水運(yùn)行管路進(jìn)行徹底消毒，1 周后再次采集10 份內(nèi)鏡終末漂洗用純水檢測(cè)均合格，染菌量最大值為5.0 CFU/100 ml，中位數(shù)（四分位數(shù)）為1.5（0，6）CFU/100 ml。過(guò)氧乙酸消毒管路后終末漂洗用純水染菌量低于消毒管路前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=55.00，P＜0.01）。

采集10 份全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)空載運(yùn)行后水樣本，合格率為50%，染菌量最大值為203 CFU/100 ml，中位數(shù)（四分位數(shù)）為103.5（7，179）CFU/100 ml。聯(lián)系廠家對(duì)全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)水路進(jìn)行消毒，1周后采集全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)內(nèi)空載運(yùn)行后純水標(biāo)本10 份，合格率為100%，染菌量的最大值為6 CFU/100 ml，中位數(shù)（四分位數(shù)）為5（1.75，6.00）CFU/100 ml。全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)自身消毒前后，清洗消毒機(jī)空載運(yùn)行后水樣本染菌量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=56.50，P＜0.01）。

對(duì)純水運(yùn)行管路消毒前，按照胃腸鏡清洗消毒流程，采集10 條清洗消毒后胃腸鏡，2 條未達(dá)標(biāo)，合格率為80%。對(duì)清洗環(huán)節(jié)進(jìn)行逐一排查，發(fā)現(xiàn)酶洗過(guò)程存在問(wèn)題，全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)酶洗過(guò)程中未啟動(dòng)加熱功能導(dǎo)致清洗效果不佳，聯(lián)系廠家對(duì)新全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)進(jìn)行調(diào)試檢查，調(diào)試啟動(dòng)加熱功能后再次采集10 條清洗消毒后胃腸鏡樣本，1 條腸鏡未達(dá)標(biāo)，合格率為90%。內(nèi)鏡清洗消毒方法經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn)，仍然有1 條腸鏡檢測(cè)不合格?？紤]此條腸鏡鏡內(nèi)管腔有生物膜附著，于是采用全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)用2 000 mg/L 過(guò)氧乙酸對(duì)此條腸鏡進(jìn)行清洗消毒，改進(jìn)后先后3 次采樣檢測(cè)，合格率均達(dá)100%。見(jiàn)表1。

表1 清洗環(huán)節(jié)改進(jìn)前后內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 討 論

3.1 胃鏡、腸鏡是消化道疾病診斷和治療的重要手段已廣泛地應(yīng)用到臨床 由于其結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和光學(xué)纖維材料的特殊性，加上診療過(guò)程中受到消化道黏液和血液的污染，如果清洗不徹底、消毒不到位容易導(dǎo)致污染后續(xù)患者的事件，特別是對(duì)高齡或免疫抑制的患者，可能引起院內(nèi)感染事件發(fā)生，國(guó)外已有多啟報(bào)道。因此其清洗、消毒質(zhì)量直接關(guān)系患者的醫(yī)療安全［7］。院感科提前介入新胃腸鏡清洗消毒室布局設(shè)計(jì)和裝飾材料選擇對(duì)提高室內(nèi)空氣質(zhì)量，保障環(huán)境安全起到了基礎(chǔ)作用。

3.2 當(dāng)終末漂洗水細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)時(shí)特別要考慮是否純化水處理系統(tǒng)管路污染 本研究發(fā)現(xiàn)，純水運(yùn)行管路消毒前純水檢測(cè)，合格率為0%，染菌量四分位數(shù)為500.0（486，513）CFU/100 ml，考慮內(nèi)鏡終末漂洗用純水來(lái)源存在微生物污染可能，用2 000 mg/L 過(guò)氧乙酸對(duì)純水運(yùn)行管路進(jìn)行徹底消毒，檢測(cè)合格率提高至100%，染菌量中位數(shù)（四分位數(shù)）降低1.5（0，6）CFU/100 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這于報(bào)道的純化水水處理系統(tǒng)的管路如果不進(jìn)行消毒處理，管道內(nèi)將有細(xì)菌不斷滋生，嚴(yán)重影響供水質(zhì)量，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌數(shù)量逐漸增多造成胃腸鏡的二次污染［8-10］相吻合。驗(yàn)收投入使用后院感科與廠家工程師一起討論制訂了《終末漂洗水管理消毒制度》制度中規(guī)范了消毒頻次、方法和使用消毒劑的名稱及濃度。

3.3 檢測(cè)新安裝的全自動(dòng)清洗消毒機(jī)自身消毒效果保障清洗消毒質(zhì)量 改造后胃腸鏡清洗消毒室新安裝了兩臺(tái)全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)，驗(yàn)收時(shí)我們采集了10 份空置運(yùn)行全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)管內(nèi)純水樣本，微生物檢測(cè)合格率為50%，染菌量中位數(shù)為103.5（7，179）CFU/100 ml，分析與全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)在使用前未進(jìn)行管路自身消毒有關(guān)。聯(lián)系廠家對(duì)新安裝的全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)管路消毒后，再次采集10 份樣本送檢，合格率為100%，染菌量中位數(shù)（四分位數(shù)）降低至5.0（1.75，6.00）CFU/100 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明新啟用全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)需完成機(jī)內(nèi)純水管路的消毒程序，并且使用前要進(jìn)行微生物檢測(cè)合格后方可使用，否則可能導(dǎo)致內(nèi)鏡污染微生物超標(biāo)，對(duì)患者存在感染的隱患。

3.4 全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)酶洗過(guò)程必須要啟動(dòng)加熱功能才能保障清洗效果 內(nèi)鏡專用多酶清洗劑由多種復(fù)合酶成分組成，能快速去除各種污染，所含的微生物抑制因子可抑制細(xì)菌的增長(zhǎng)，最佳機(jī)洗溫度為50℃～60℃。本研究提示，全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)酶洗過(guò)程中未啟動(dòng)加熱功能前胃腸鏡消毒效果監(jiān)測(cè)合格率為80%，啟動(dòng)加熱功能后合格率提高至90%，說(shuō)明多酶清洗液清洗效果與水溫有一定的關(guān)系。新胃腸鏡清洗消毒室啟用前需要特別關(guān)注全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)酶洗過(guò)程中是否啟動(dòng)加熱功能，使內(nèi)鏡表面和管腔有機(jī)成分得以充分分解，清洗質(zhì)量得到保障。此次驗(yàn)收過(guò)程雖經(jīng)多次檢測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題多次改進(jìn)，仍有1 條腸鏡檢測(cè)不合格，追溯腸鏡是已使用14 年的腸鏡，分析為鉗腔內(nèi)可能形成了生物膜，用2 000 mg/L 過(guò)氧乙酸對(duì)該腸鏡進(jìn)行清洗消毒，通過(guò)3 次采樣檢測(cè)直到合格，證明該腸鏡檢測(cè)不合格的主要原因腔內(nèi)附有生物膜。

綜上所述，要保持新風(fēng)系統(tǒng)的換氣次數(shù)長(zhǎng)期≥10 次/h，最小新風(fēng)量達(dá)到2 次/h，還需要院感科督促設(shè)備科定期監(jiān)測(cè)。壓縮空氣為清潔空氣判斷的標(biāo)準(zhǔn)，消毒劑在空氣中的濃度監(jiān)測(cè)及合格標(biāo)準(zhǔn)還需要去探討。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。