黃超異 樊麗娜 王子鳳

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)七科 252000

腦梗死是造成假性延髓麻痹的主要因素之一，約占95.8%［1］。而腦梗死后假性延髓麻痹可損害雙側(cè)皮質(zhì)腦干束，影響延髓支配的肌肉功能，誘發(fā)癱瘓，引起咽喉、舌肌功能障礙，臨床表現(xiàn)為吞咽功能障礙。由于吞咽功能受損，患者營(yíng)養(yǎng)缺乏，且易引發(fā)吸入性肺炎、脫水等，甚至窒息死亡［2-3］。腦梗死后假性延髓麻痹患者在院接受治療時(shí)間有限，康復(fù)護(hù)理須在院外進(jìn)行，因此采取有效的院外護(hù)理措施至關(guān)重要。近幾年來，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，把移動(dòng)終端、護(hù)士、患者緊密結(jié)合在一起，形成一種新的居家護(hù)理平臺(tái)，以平臺(tái)為依托，對(duì)患者實(shí)施院外護(hù)理，可提升患者的醫(yī)療體驗(yàn)［4］。為此，本文就居家護(hù)理平臺(tái)指導(dǎo)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后假性延髓麻痹患者的影響進(jìn)行深入研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月至2020 年4 月收入本院治療的100 例腦梗死后假性延髓麻痹患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各50 例。對(duì)照組男29 例，女21 例；年齡范圍為46～66歲，年齡（56.21±4.18）歲。觀察組男28例，女22 例；年齡范圍為47～67 歲，年齡（59.17±4.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者簽署了倫理知情同意書；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管疾病中腦梗死以及《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》中假性延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過CT 或MRI檢查確診為腦梗死后假性延髓麻痹者；年齡范圍為45～68 歲；首次發(fā)病；證實(shí)存在吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間≥6 個(gè)月；腦干梗死者或存在意識(shí)障礙者；合并運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語癥；精神或溝通障礙者；其他原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K；腦梗死后腦出血者。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施居家護(hù)理平臺(tái)指導(dǎo)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 建立檔案管理小組 由護(hù)士長(zhǎng)以及病區(qū)護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)主要擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定工作計(jì)劃、內(nèi)容的實(shí)施以及小組成員的管理，護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者健康檔案的登記與電話隨訪，并通過平臺(tái)為患者提供問答、就醫(yī)預(yù)約、提醒等工作。

1.2.2 依托居家護(hù)理平臺(tái)的護(hù)理干預(yù) 該平臺(tái)包括患者端與醫(yī)院終端。

1.2.2.1 患者端 （1）患者提問：患者對(duì)所需要解決的問題可采取文字、語音、圖片的形式通過互動(dòng)板塊得到快速的解答。（2）醫(yī)療預(yù)約：患者通過平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)與責(zé)任醫(yī)生或主管護(hù)師在線預(yù)約，如：門診咨詢、門診預(yù)約等。（3）科普宣傳：責(zé)任醫(yī)生或主管護(hù)師在患者端發(fā)布以及護(hù)理的相關(guān)資料，患者或家屬可進(jìn)行交流互動(dòng)。（4）專家解答：針對(duì)康復(fù)訓(xùn)練以及護(hù)理問題進(jìn)行逐步解答。（5）客服幫助：管理小組可通過居家護(hù)理平臺(tái)的患者端發(fā)布疾病相關(guān)知識(shí)，可供患者學(xué)習(xí)；在患者存在困惑或面臨的問題無法自己解決時(shí)，通過聯(lián)系客服人員尋求幫助。

1.2.2.2 患者使用方式 護(hù)士在患者出院前向患者以及家屬介紹居家護(hù)理平臺(tái)的客戶端使用方式，指導(dǎo)患者或家屬如何選擇自己相關(guān)的護(hù)理人員，詳細(xì)向患者介紹客戶端板塊功能，并填寫患者的詳細(xì)信息，向患者發(fā)放平臺(tái)說明書，并一一向患者解答每個(gè)板塊的功能，并指導(dǎo)患者如何通過平臺(tái)發(fā)放圖片、提問題以及預(yù)約等；告知患者每周發(fā)放圖片1 次，患者出院后1 個(gè)月可每周發(fā)放2 次，持續(xù)發(fā)圖6個(gè)月。

1.2.2.3 醫(yī)院終端 （1）醫(yī)療廣播：護(hù)士可通過平臺(tái)發(fā)放醫(yī)院信息以及活動(dòng)公告與患者開展交流，包括醫(yī)療廣播、康復(fù)訓(xùn)練步驟或視頻等信息推送。①吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練步驟?？诖介]鎖訓(xùn)練：指導(dǎo)患者口唇旁拉，嘴做微笑狀，指導(dǎo)患者行鼓腮、咬合、伸縮舌等強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)于存在重復(fù)吞咽患者，加以冷刺激（冰凍棉棒沾取水，輕輕刺激腭弓、舌根以及咽后壁），15 min/次，2 次/d。攝食訓(xùn)練：患者首先取平臥位，協(xié)助患者頭部墊一枕頭，患者頸部前傾，并選取密度均勻、柔軟且性狀均勻的粘稠狀食物，指導(dǎo)患者緩慢咀嚼與吞咽，適量從小劑量開始，逐步增加，吞咽食物后，可反復(fù)練習(xí)空吞咽，使食物全部咽下后在進(jìn)食，每次進(jìn)食時(shí)間為30 min，3次/d，連續(xù)4周。②舌肌功能訓(xùn)練。應(yīng)用紗布包裹患者的舌頭，用力向各個(gè)方向做卷曲、上抬、頂上顎運(yùn)動(dòng)，有力量時(shí)可用壓舌板給予抗阻訓(xùn)練，強(qiáng)化肌肉訓(xùn)練，擴(kuò)大可動(dòng)性。軟腭訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在張口后，采用壓舌板壓舌頭，用手指喉結(jié)處做上下活動(dòng)，通過吞咽肌群反射誘發(fā)吞咽反射。（2）客服幫助：可通過平臺(tái)客服人員的幫助。（3）工作日記：責(zé)任護(hù)士定期查看日常的工作安排。（4）護(hù)理分享：責(zé)任護(hù)士可與其他的醫(yī)護(hù)人員分享病理，交流新的以及創(chuàng)新的干預(yù)方式。

1.2.2.4 醫(yī)護(hù)人員使用方法 在患者出院前，及時(shí)完善患者的資料信息，且平臺(tái)可設(shè)置自動(dòng)提醒功能，在患者提出疑問或有需求時(shí)，平臺(tái)可通過消息提醒功能發(fā)送醫(yī)護(hù)人員的微信中，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的需求；此外，醫(yī)院端的護(hù)理人員及時(shí)查看患者的預(yù)約、問題咨詢等。

1.2.2.5 患者評(píng)價(jià) 護(hù)理人員在看片、解答等護(hù)理服務(wù)完成后，患者在24 h 內(nèi)完成對(duì)護(hù)理人員工作質(zhì)量以及態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，也可直接留言；組長(zhǎng)對(duì)針對(duì)患者提出的意見以及工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改措施。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者吞咽功能以及生活質(zhì)量改善情況。（1）吞咽功能評(píng)分采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表［5］（SAA）、吞咽障礙篩查量表［6］（Burke）以及吞咽視頻內(nèi)鏡檢查（VESS）進(jìn)行評(píng)分；量表在實(shí)施干預(yù)后1個(gè)月進(jìn)行調(diào)查，由患者填寫。SAA 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表進(jìn)行評(píng)分，該量表共包括患者意識(shí)狀態(tài)、體位、頭位控制、自主咳嗽能力以及呼吸情況等7 個(gè)條目，總分46 分，分?jǐn)?shù)越低，吞咽功能越好；Burke采用吞咽障礙篩查量表［7］進(jìn)行評(píng)分，總分7分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者吞咽功能越差；VESS 采用電視透視法對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行檢查，患者吞咽5 ml 固體、糊狀、半流質(zhì)以及流質(zhì)食物，利用X線拍片檢查，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者吞咽功能恢復(fù)效果越好。（2）生活質(zhì)量。采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評(píng)分量表［8］（SWAL-QOL）評(píng)分，在實(shí)施干預(yù)后1 個(gè)月進(jìn)行調(diào)查，由患者填寫。該量表共包括心理壓力、進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、食欲、食物的選擇、吞咽障礙癥狀、恐懼心理、情緒、社交、疲勞及睡眠10 個(gè)領(lǐng)域評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，采用5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，1～5 分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較 實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，觀察組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能（SAA）、吞咽障礙篩查量表（Burke）、吞咽視頻內(nèi)鏡檢查（VESS）評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吞、咽功能恢復(fù)情況比較（，分）

表1 兩組患者吞、咽功能恢復(fù)情況比較（，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 50 50 SAA 29.48±2.41 25.47±2.63 7.948＜0.001 Burke 5.24±1.41 2.97±1.07 9.068＜0.001 VESS 5.32±0.81 6.38±0.91 6.152＜0.001

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，觀察組心理壓力、進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、食欲、食物的選擇、吞咽障礙癥狀、恐懼心理、情緒、社交、疲勞及睡眠等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（,分）

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（,分）

項(xiàng)目心理壓力進(jìn)食持續(xù)時(shí)間食欲食物的選擇吞咽障礙癥狀恐懼心理情緒社交疲勞睡眠對(duì)照組（n=50）2.29±0.95 2.27±0.88 2.42±0.93 2.98±0.63 2.12±0.69 1.99±0.97 2.32±0.99 2.68±0.97 2.84±1.01 2.01±1.54觀察組（n=50）2.99±0.87 3.12±1.21 3.65±0.85 3.57±0.74 2.57±0.84 2.98±0.68 3.46±1.03 3.41±0.96 3.38±1.07 3.12±1.48 t值3.842 4.017 6.903 4.293 2.297 5.400 5.642 3.782 2.595 3.674 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.004＜0.001＜0.001＜0.001 0.010＜0.001

3 討 論

腦梗死后并發(fā)假性延髓麻痹（PBP）是由于腦實(shí)質(zhì)兩側(cè)大腦皮質(zhì)下、內(nèi)囊、大腦基底核以及腦干部的廣泛出血或閉塞產(chǎn)生小軟化灶引起。臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等［9-10］。其中吞咽功能障礙危害最大，可造成患者心理障礙、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及了患者生命安全。研究表明，中樞神經(jīng)在功能上與結(jié)構(gòu)上具有較強(qiáng)的重組能力以及可塑性，并可通過學(xué)習(xí)以及訓(xùn)練可得到強(qiáng)化［11］。常規(guī)健康教育更多的是講解疾病理論等方面的知識(shí)，而患者在院接受疾病知識(shí)有限，且不能全部理解，易于忘記，導(dǎo)致其護(hù)理效果不佳［12］。

居家護(hù)理平臺(tái)是廣大患者與醫(yī)護(hù)人員的平臺(tái)，充分利用無限通信技術(shù)與移動(dòng)設(shè)備相結(jié)合，使患者在院外可接受連續(xù)性的護(hù)理，不僅可節(jié)省時(shí)間、空間與人力，還具有針對(duì)性，直觀性強(qiáng)等特點(diǎn)，寓教于樂。此外，通過居家護(hù)理平臺(tái)發(fā)送圖片、康復(fù)訓(xùn)練視頻等內(nèi)容，可提高患者對(duì)知識(shí)的掌握程度以及康復(fù)訓(xùn)練的積極性，提高康復(fù)效果。本次研究中，觀察組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能（SAA）、吞咽障礙篩查量表（Burke）以及吞咽視頻內(nèi)鏡檢查（VESS）評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。且觀察組心理壓力、進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、食欲、食物的選擇、吞咽障礙癥狀、恐懼心理、情緒、社交、疲勞及睡眠等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。由此說明，居家護(hù)理平臺(tái)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量。分析，居家護(hù)理平臺(tái)指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練中，反復(fù)空吞訓(xùn)練可鍛煉咽部肌肉，促進(jìn)肌肉的協(xié)調(diào)性以及靈活性，預(yù)防咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮。并通過反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重組以及側(cè)枝發(fā)芽，幫助患者重新建立吞咽意識(shí)，最終達(dá)到吞咽神經(jīng)同路以及神經(jīng)肌肉功能的逐步恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)腦梗死后假性延髓麻痹患者實(shí)施居家護(hù)理平臺(tái)指導(dǎo)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)模式，可提高腦梗死患者吞咽功能的康復(fù)效果，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推薦使用。