韓明杰 張凌宇

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廈門 361001

隨著外科技術(shù)不斷提高，醫(yī)療止血材料不斷改進，一些肝臟良性或惡性腫瘤及膽道等復(fù)雜易出血疾病患者常選擇肝臟部分切除術(shù)來根治疾病或改善臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間。肝臟部分切除開腹手術(shù)切口在右肋下，切口大，術(shù)中出血多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后疼痛劇烈，躁動嚴重，部分患者由于肝功能較差或低體溫，術(shù)后蘇醒延遲，易發(fā)寒戰(zhàn)。為此，麻醉不僅要提供術(shù)中良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松，術(shù)后還要使患者能夠迅速、安靜、無痛地醒來，減少術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時間。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感［1］及抗炎［2］、抗嘔吐作用［3］，常被用來作為全身麻醉的輔助用藥。本文擬將右美托咪定用于肝臟部分切除術(shù)患者麻醉，觀察其對患者術(shù)中麻醉及蘇醒恢復(fù)質(zhì)量的影響，為肝臟臨床麻醉提供相關(guān)參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2019 年1 月至6 月經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，獲患者及家屬同意，肝膽外科擇期行肝臟部分切除術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～II級，年齡35～75歲，體質(zhì)量指數(shù)19.0～24.0 kg/m2。排除標準：心臟傳導(dǎo)阻滯≥Ⅱ°者，竇性心率＜60 次/min 者，服用精神類藥物者，藥物濫用者，正在應(yīng)用α2受體激動劑者，對所用麻醉藥有過敏史者。應(yīng)用電子計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字將60例入選者分為右美托咪定組（D組）與對照組（C組），每組30例。D 組，男18例，女12例，年齡（48.6±3.6）歲，體質(zhì)量指數(shù)為（22.5±2.5）kg/m2；肝癌13 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石8 例，肝臟良性腫瘤9 例。C 組，男19 例，女11 例，年齡（49.3±4.3）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.1±3.5）kg/m2，肝癌14 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石7 例，肝臟良性腫瘤9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均未用藥，術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4～6 h。入室后18 號靜脈留置針開放手臂靜脈通路，乳酸鈉林格氏液10 ml·kg-1·h-1，局部麻醉下右手橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓（IBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)，芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格2 ml∶0.1 mg）4 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：阿斯利康有限公司，規(guī)格20 ml∶0.2 g）2.00～4.00 mg/kg 靜脈注射，待BIS 值≤60，靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格5.0 mg）0.20 mg/kg，2 min后氣管插管，連接Primus麻醉機，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持ETCO235～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持，D 組，負荷量右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，規(guī) 格2 ml∶0.20 mg）0.5 μg/kg（濃度4 μg/ml）30 min 內(nèi)泵注，持續(xù)0.2 μg·kg-1·h-1泵注；C 組給予等容量的0.9%氯化鈉鹽水泵注。兩組均泵注丙泊酚2.00～4.00 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格1.00 mg）5.0～10.0 μg·kg-1·h-1泵注，持續(xù)吸入七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格120 ml）MAC 0.5～1.0，泵注苯磺酸順阿曲庫銨0.60 mg·kg-1·h-1，維持兩組患者BIS 值40～60，手術(shù)在右美托咪定負荷劑量后開始。術(shù)中若血壓、心率波動大于基礎(chǔ)值20%，可根據(jù)需要輸液，或應(yīng)用血管活性藥物麻黃堿、鹽酸烏拉地爾、阿托品或艾司洛爾。預(yù)計手術(shù)結(jié)束前60 min，結(jié)束右美托咪定與苯磺酸順式阿曲庫銨泵注，關(guān)閉腹膜停止丙泊酚輸注，七氟烷與瑞芬太尼持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束后靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg、地佐辛8.00 mg。患者送至PACU 繼續(xù)吸氧監(jiān)護觀察，待患者意識恢復(fù)，潮氣量≥6 ml/kg，拔出氣管導(dǎo)管。拔管期間，患者若出現(xiàn)躁動，給予丙泊酚30.00 mg/次，若出現(xiàn)疼痛，給予芬太尼0.05 mg/次，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給予曲馬多50.00 mg/次。

1.3 觀察指標 麻醉時間、手術(shù)時間、輸液量、出血量、麻醉藥物用量；蘇醒時間及拔管時間；麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)切皮前（T1）、手術(shù)開始后10 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、患者清醒時（T4）、拔管時（T5）、拔管后5 min（T6）與10 min（T7）時患者的MAP 與HR；T4～T7及拔管后20 min（T8）、30 min（T9）、40 min（T10）躁動評分、疼痛評分及寒戰(zhàn)評分。五級躁動評分為：1分，入睡；2分，清醒，安靜；3分，易激惹，情緒不穩(wěn)定；4 分，無法安慰的哭叫；5 分，不安靜，躁動，攻擊行為。如躁動評分1、2、3 分，可視為無蘇醒期躁動；4 分和5 分視為麻醉后躁動。VAS（0～10 分）評分為：0 分，無痛；≤3 分，輕微痛；4～6 分，嚴重疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10 分，劇烈疼痛，無法忍受；≥4 分視為疼痛，需要處理。寒戰(zhàn)評分：0 分，無寒戰(zhàn)；1 分，輕微寒戰(zhàn)，面部或頸部輕微肌顫；2 分，中度寒戰(zhàn)，超過一個肌群有可見寒戰(zhàn)；3 分，重度寒戰(zhàn)，全身大群肌肉出現(xiàn)顫抖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS1 9.0軟件進行分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗（距法檢驗兩組病例樣本均符合正態(tài)分布）；計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、輸液量與出血量比較 兩組手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、輸液量與出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組MAP 與HR 比較 D 組T1～T4時HR 明顯小于T0時，T1時MAP 小于T0（均P＜0.05）；C 組T1時HR 小于T0時，T5、T6時大于T0時（均P＜0.05）；T1時MAP 小于T0（均P＜0.05），T4～T6時MAP 大于T0時（均P＜0.05）；C 組T1～T6時HR大于D組（均P＜0.05），C組T4～T6時MAP大于D組（均P＜0.05）。見表2。

與T0組比較，aP＜0.05；與D 組比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組術(shù)中麻醉藥物用量比較 D 組丙泊酚、瑞芬太尼與七氟烷用量明顯少于C組（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組躁動發(fā)生率比較 D 組T4～T9躁動發(fā)生率明顯低于C 組（均P＜0.05）；T10時兩組均無躁動發(fā)生。見表4。

2.5 兩組疼痛評分比較 D 組T5～T9疼痛評分明顯低與C組（均P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組寒戰(zhàn)評分比較 D 組T4～T9寒戰(zhàn)評分明顯低與C組（P＜0.05）。見表6。

2.7 兩組血管活性藥物、丙泊酚、芬太尼與曲馬多應(yīng)用及惡心與嘔吐情況比較 D組有3例（10.0%），C組有2例（6.6%）應(yīng)用阿托品各1 次；兩組各有2 例（6.7%）應(yīng)用麻黃堿1次；兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。丙泊酚應(yīng)用D 組為6 人次（20.0%），C 組為19 人次（63.3%）；芬太尼應(yīng)用D 組為5 人次（16.7%），C 組為15 人次（50.0%）；曲馬多應(yīng)用D 組為3 人次（10.0%），C 組為22 人次（73.3%）；D 組明顯少于C 組（均P＜0.05）。兩組各有1 例患者惡心，均無嘔吐發(fā)生。

表1 兩組麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、輸液量與出血量比較(n=30)

表1 兩組麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、輸液量與出血量比較(n=30)

組別D組C組t值P值麻醉時間（min）245.7±21.8 243.7±20.6 0.680 0.491手術(shù)時間（min）208.9±17.3 210.4±19.5 1.669 0.113蘇醒時間（min）25.1±7.0 25.0±6.7 0.551 0.582拔管時間（min）31.0±6.1 30.7±5.5 1.331 0.195輸液量（ml）1 636.5±185.6 1 700.8±191.8 1.671 0.106出血量（ml）688.9±121.3 699.4±131.3 0.443 0.613

表2 兩組MAP與HR比較（n=30）

表2 兩組MAP與HR比較（n=30）

指標HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP（mmHg）組別D組C組t值P值D組C組t值P值76.6±14.3 75.7±14.2 1.672 0.113 73.8±14.5 72.9±14.1 1.799 0.073 55.0±7.2a 66.1±12.1ab 2.392 0.022 64.2±11.4a 63.8±10.6a 0.848 0.405 62.5±10.2a 78.0±14.6b 2.669 0.012 71.1±12.6 68.1±11.0 1.672 0.136 65.5±11.6a 71.7±10.6b 2.299 0.041 68.3±11.1 70.6±13.1 1.297 0.213 66.8±10.9a 75.5±12.3b 2.391 0.034 70.6±12.2 81.5±14.8ab 1.985 0.042 72.6±13.5 87.7±15.8ab 2.668 0.012 75.5±15.1 85.5±15.8ab 1.998 0.033 70.6±11.1 84.1±14.0ab 2.298 0.042 73.1±13.0 80.1±15.0ab 2.080 0.022 71.7±11.8 76.7±13.9 0.847 0.411 72.5±12.1 74.3±11.0 0.679 0.502

表3 兩組患者麻醉用藥量比較（n=30）

表3 兩組患者麻醉用藥量比較（n=30）

組別D組C組t值P值丙泊酚（mg）450.9±50.8 945.8±55.5 2.671 0.013瑞芬太尼（μg）1 010.5±40.5 2 050.8±55.8 2.398 0.024七氟烷（ml）30.6±15.5 60.7±15.9 2.007 0.043

表4 兩組躁動發(fā)生率比較[n=30，例（%）]

表5 兩組疼痛評分比較(n=30，，分）

表5 兩組疼痛評分比較(n=30，，分）

組別D組C組t值P值T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 0.5±0.3 0.7±0.4 1.153 0.312 1.8±0.6 3.5±1.5 2.927 0.005 2.0±0.9 4.2±1.6 2.671 0.012 2.1±1.0 5.0±1.7 2.002 0.041 2.0±0.8 4.1±1.3 2.395 0.020 1.8±0.6 3.2±1.2 2.928 0.005 1.8±0.7 2.1±1.1 1.674 0.104

表6 兩組寒戰(zhàn)評分比較(n=30，分）

表6 兩組寒戰(zhàn)評分比較(n=30，分）

組別D組C組t值P值T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 0.5±0.2 1.3±0.6 2.399 0.024 0.9±0.3 1.5±0.8 2.666 0.011 1.0±0.5 2.0±0.9 2.928 0.004 1.0±0.4 2.1±0.9 2.389 0.031 0.7±0.4 1.5±0.7 2.355 0.042 0.6±0.3 1.2±0.6 2.400 0.023 0.5±0.1 0.6±0.1 1.673 0.114

3 討 論

肝臟部分切除術(shù)手術(shù)切口大，術(shù)中切除部分肝臟前常需反復(fù)搬動肝臟，阻斷出入肝臟血流，分離周圍組織，對機體造成嚴重傷害，引起應(yīng)激反應(yīng)，中樞交感神經(jīng)輸出增加，大量兒茶酚胺類、垂體激素及炎癥介質(zhì)分泌增加［4］，血流動力學(xué)波動嚴重，代謝與免疫功能改變，為抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，需多種麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)時間長，內(nèi)臟與切口痛劇烈，出血多，熱量散失多，大量液體輸入，嚴重降低患者體溫，術(shù)后蘇醒延長，寒戰(zhàn)與躁動發(fā)生率高。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感的作用，對呼吸無明顯抑制，可以減少全麻藥用量［5-6］，與阿片類藥合用，具有協(xié)同作用，可以加強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用［7］，減少阿片類藥物的不良反應(yīng)［8］。右美托咪定作用于大腦藍斑核與脊髓的α2受體，激活K+通道，促進K+外流，抑制電壓門控Ca2+通道，抑制Ga2+內(nèi)流，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［9］。除此以外，手術(shù)創(chuàng)傷會引起炎癥介質(zhì)釋放，炎癥介質(zhì)會導(dǎo)致疼痛［10］，而右美托咪定可以減少術(shù)中炎癥介質(zhì)釋放［2］，從而減少疼痛。本研究中D 組鎮(zhèn)痛評分明顯低于C 組，應(yīng)用芬太尼人次也明顯少于C 組，均未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制；D 組所用麻醉藥也明顯少于C 組，與Zhang B 等［6］將右美托咪定用于肝臟部分切除術(shù)時明顯減少了麻醉藥物用量結(jié)果相一致。

術(shù)中手術(shù)操作刺激及術(shù)后麻醉藥作用消退后出現(xiàn)的疼痛，氣管插管、各種引流管及尿管刺激等不適使患者應(yīng)激反應(yīng)明顯增強，血液中應(yīng)激性激素兒茶酚胺等濃度增加，血壓升高，心率加快，右美托咪定可以通過激活α2受體減少兒茶酚胺釋放［11］，從而減少因兒茶酚胺增加而出現(xiàn)的心肌收縮增強與心率增快，從而使血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，Kim MH等［12］將右美托咪定用于脊柱手術(shù)時也發(fā)現(xiàn)其能夠明顯減少應(yīng)激性激素釋放，維持自主神經(jīng)功能穩(wěn)定，且自身不會對血流動力學(xué)造成不良影響。本研究中，D組HR與MAP在蘇醒期間未出現(xiàn)明顯波動，與Bala R 等［13］將右美托咪定用于經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)研究結(jié)果是一致的。手術(shù)過程中波動范圍明也顯小于C 組，盡管術(shù)中D 組HR 較慢，但并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，且低心率可減少患者心肌做功與耗氧量，有益于患者心功能。右美托咪定經(jīng)過肝臟代謝，本研究中用量較小，結(jié)束用藥時間較長，并未延長蘇醒時間，兩組患者蘇醒時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Rong X 等［14］將右美托咪定用于視網(wǎng)膜母細胞瘤切除術(shù)麻醉時，也得出了同樣結(jié)論。Lee SH等［15］在視頻輔助胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定時發(fā)現(xiàn)其能明顯延長患者的蘇醒時間，但并不會延長患者住院時長，究其原因，他們所用右美托咪定的時機和藥量與本研究不盡相同，術(shù)中維持麻醉藥種類也不同。

根據(jù)躁動評分量表與調(diào)查人群對象不同患者術(shù)后躁動的發(fā)生率為3.7%～21.3%［16-17］。目前，躁動的確切機制還不是很清楚，一些研究認為全身麻醉藥引起大腦中樞抑制的不一致性，致使大腦不同部分神經(jīng)功能恢復(fù)不同步［18］，當患者從麻醉中蘇醒時部分大腦皮質(zhì)與網(wǎng)狀激活系統(tǒng)還處于抑制狀態(tài)，從而患者會以不同的狀態(tài)表現(xiàn)出來，大多數(shù)患者表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜或困倦狀態(tài)，部分患者表現(xiàn)出輕度定向障礙或意識模糊，也有部分患者表現(xiàn)出嚴重的躁動。此外，手術(shù)所致的神經(jīng)性炎癥也可能是引發(fā)躁動的機制之一［19］。躁動的發(fā)生與許多因素相關(guān)，包括術(shù)后疼痛、吸入麻醉藥的應(yīng)用、術(shù)前焦慮、性別、年齡及手術(shù)類型等［17］。術(shù)后氣管插管、尿管刺激、膀胱充盈及新斯的明與多沙普侖的應(yīng)用等也可引起躁動，但無論哪種原因，躁動患者都經(jīng)歷著對身體不舒服的刺激，而疼痛是其中一個主要原因。術(shù)后存在疼痛的患者躁動發(fā)生率達80.2%，沒有術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者躁動發(fā)生率為43.5%，而術(shù)后得到足夠鎮(zhèn)痛的患者僅為2.9%［17］，對于一些大手術(shù)，如胸部或腹部大手術(shù)盡早給予合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛是必要的。本研究中，D 組最高躁動發(fā)生率為16.7%，C 組為46.7%，這或許與肝臟手術(shù)自身較大的創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)。D組躁動發(fā)生率明顯低于C 組，蘇醒期丙泊酚用量也明顯低于C 組，分析原因，可能如下：第一，右美托咪定有一定的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，與術(shù)后應(yīng)用的地佐辛協(xié)同，增加其鎮(zhèn)痛效果，減少了因疼痛與焦慮發(fā)生的躁動；第二，D 組七氟烷用量明顯少于C 組，吸入麻醉藥用量越少，躁動的發(fā)生率越低［18］。Kim JC等［20］將右美托咪定用于鼻骨骨折患者時也發(fā)現(xiàn)其能夠減少術(shù)后躁動發(fā)生率，降低躁動發(fā)生嚴重性及持續(xù)時間，維持術(shù)中麻醉平穩(wěn)。

寒戰(zhàn)是全身麻醉后的另一個嚴重并發(fā)癥，不僅使患者感到不適，還會增加氧耗，提高二氧化碳產(chǎn)量，乳酸堆積，影響患者血壓、心率及心電圖等生命體征監(jiān)測。盡管寒戰(zhàn)發(fā)生的確切病因不是很清楚，但主要原因是低體溫，其次是疼痛與阿片類藥物突然停止使用［21］。肝臟手術(shù)時間較長，上腹部切口較大，術(shù)中熱量散失較多，術(shù)中出血，又增加熱量散失，為了維持患者液體容量，術(shù)中輸血、輸液又進一步使患者體溫降低，使患者蘇醒時極易發(fā)生寒戰(zhàn)，之前研究報道指出術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率高達20%～70%［22］。臨床工作中對寒戰(zhàn)的處理包括物理治療與藥物治療，可以通過加熱患者輸入液體或提高患者周圍環(huán)境溫度提高患者體溫，以減輕寒戰(zhàn)，但大多數(shù)情況下都是通過藥物治療以快速減輕患者寒戰(zhàn)。有報到指出，右美托咪定可以作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，減少血管收縮，下調(diào)寒戰(zhàn)閾值，進而減少寒戰(zhàn)發(fā)生［23］。Yu G等［24］將右美托咪定0.50 mg/kg 用于剖宮產(chǎn)手術(shù)時也發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以降低產(chǎn)婦鼓膜溫度，通過對體溫調(diào)節(jié)中樞的作用，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，同時，右美托咪定的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用也緩解了部分患者因疼痛所致寒戰(zhàn)。除了靜脈，硬膜外給藥右美托咪定也可以降低寒戰(zhàn)發(fā)生。劉淑賢等［25］將右美托咪定用于產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時也降低了產(chǎn)婦分娩后寒戰(zhàn)。本研究中右美托咪定組在各個觀察點寒戰(zhàn)評分明顯低于對照組，表明了術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定的抗寒戰(zhàn)作用。

綜上所述，右美托咪定持續(xù)術(shù)中輸入用于肝臟部分切除術(shù)，可以維持術(shù)中及蘇醒期穩(wěn)定的血流動力學(xué)，降低術(shù)后躁動與寒戰(zhàn)的發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛，減少其他麻醉藥物用量。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。