張海建 朱明哲

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院兒科 264100

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）系多種因素引起的疾患，臨床上以早產(chǎn)兒較為多見。據(jù)報(bào)道，極低出生體質(zhì)量?jī)褐蠳EC 的罹患率可高至15%［1］。即使接受了內(nèi)科或外科治療，NEC 患兒往往也會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期并發(fā)癥，包括慢性營(yíng)養(yǎng)不耐受、短腸綜合征和生長(zhǎng)發(fā)育遲滯等［2］。因此，預(yù)防NEC 的發(fā)生顯然比治療更加重要［3］。已有研究認(rèn)為，谷氨酰胺（glutamine，Gln）通過預(yù)防腸黏膜損害、促進(jìn)腸黏膜屏障修復(fù)、調(diào)節(jié)炎癥因子等機(jī)制在預(yù)防NEC 的發(fā)生中起著重要作用。因此，本研究將收集到的臨床資料用meta分析的方式，來系統(tǒng)評(píng)估Gln 預(yù)防NEC 的療效，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方式

1.1 文章收錄與剔除準(zhǔn)則

1.1.1 納入準(zhǔn)則 ⑴研究對(duì)象：未患有各種嚴(yán)重先天性疾病的早產(chǎn)兒。⑵文章類別：Gln 預(yù)防NEC 效果的RCT試驗(yàn)，對(duì)隱蔽及盲法分組的運(yùn)用不進(jìn)行限制。⑶干預(yù)藥劑：試驗(yàn)組Gln。⑷干預(yù)方式：試驗(yàn)列在對(duì)照列常規(guī)干預(yù)的同時(shí)給于Gln干預(yù)。⑸研究?jī)?nèi)容：僅收入NEC發(fā)生率。

1.1.2 剔除準(zhǔn)則 ⑴文章類型：剔除病例對(duì)照研究、文摘、病例報(bào)告、綜述性研究、重復(fù)文獻(xiàn)、無法獲取有效數(shù)據(jù)的研究及其他非相關(guān)試驗(yàn)、無法獲得全文的文獻(xiàn)、除中文或英文以外其他語種的文獻(xiàn)。⑵干預(yù)手段：剔除對(duì)比列在常規(guī)干預(yù)及護(hù)理的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組除Gln干預(yù)措施以外的其他文獻(xiàn)資料。⑶觀察指標(biāo)：剔除文獻(xiàn)中NEC 罹患率以外的其他觀察指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)搜索策略

1.2.1 搜索來源 系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Liabrary、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫等中、英文文獻(xiàn)資料庫公開發(fā)表的有關(guān)Gln 預(yù)防NEC 的隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)，搜索截取從資料庫建立至2020年4月，另手動(dòng)搜索文中參考文獻(xiàn)，漢語搜索主題與關(guān)鍵詞為“谷氨酰胺”“壞死性小腸結(jié)腸炎”；英文檢索主題詞與關(guān)鍵詞為“glutamine”“Gln”“necrotizing enterocolitis”“NEC”。

1.2.2 文章提取 采取“雙人獨(dú)立提取法”提取資料信息，即由2 名研究員分別獨(dú)立進(jìn)行文章質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料萃取，萃取內(nèi)容包括：文章首位撰寫人、刊登時(shí)間、探究項(xiàng)目具體特點(diǎn)、收納對(duì)象的數(shù)量、NEC 罹患率等，提取結(jié)果再由彼此交叉核對(duì)，其中存在分歧且難以確定的資料或數(shù)據(jù)則通過討論或者由第3名研究人員協(xié)商解決。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) NEC 診斷參照邵肖梅等［4］的《實(shí)用新生兒學(xué)》（第5 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分度，從而判斷有無NEC的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)解析。計(jì)數(shù)資料用OR 及其95% CI 體現(xiàn)。本試驗(yàn)采用P值和異質(zhì)性系數(shù)I2對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，如P＞0.05或者I2≤50%時(shí)，因?yàn)楦髟囼?yàn)結(jié)局之間異質(zhì)性相對(duì)較小，故而使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量；反之，則說明不同試驗(yàn)間有較為明顯的異質(zhì)性，則先對(duì)其來源剖析，并使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文章搜索與甄選結(jié)果和采納文章基本情況 通過網(wǎng)絡(luò)檢索和人員初次檢查共獲得174篇，通過納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終甄選采納8篇［5-12］RCT文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研討（見圖1）。最終納入的8篇文章刊登時(shí)間為2011—2019 年，試驗(yàn)資料中樣本總量為3 990例，其中試驗(yàn)組2 014例，對(duì)照組1 976例。有5 項(xiàng)研究試驗(yàn)組采用麥滋林口服或鼻飼［0.30 g/（kg·d）］；其余3項(xiàng)研究試驗(yàn)組分別采用谷奧胃管注入（0.33 g/q12h）、谷氨酰胺口服或鼻飼［0.30 g/（kg·d）］、丙氨酰-谷氨酰胺靜脈注射［0.20 g/（kg·d）］（見表1）。

圖1 文獻(xiàn)搜索和甄選流程圖

2.2 納入文章的質(zhì)量評(píng)估 納入的8篇RCT資料依據(jù)Cochran Handbook 5.1.0 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文章等級(jí)評(píng)價(jià)，具體包含：⑴隨機(jī)序列的產(chǎn)生及隨機(jī)方法是否正確；⑵是否進(jìn)行分配隱蔽；⑶是否使用雙盲法；⑷是否對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)；⑸結(jié)局指標(biāo)是否完整描述；⑹是否存在選擇性報(bào)告結(jié)果；⑺其他偏倚。統(tǒng)統(tǒng)符合以上條件者，產(chǎn)生各類偏差的概率極小，評(píng)定為A 等級(jí)；符合以上一部分條件者，產(chǎn)生偏差的概率為中等，評(píng)價(jià)為B 等級(jí)；統(tǒng)統(tǒng)不符合以上條件者，產(chǎn)生偏差的概率非常高，評(píng)價(jià)為C級(jí)別［13］。收納的8篇文章中試驗(yàn)資料進(jìn)行隨機(jī)分配，但未介紹分配方式，8 個(gè)試驗(yàn)文章質(zhì)量等級(jí)評(píng)估均為“B”級(jí)（見圖2）。

表1 采納文獻(xiàn)的特點(diǎn)

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 效果評(píng)估 試驗(yàn)組NEC發(fā)生率為2.73%（55/2 014），對(duì)照組為6.38%（126/1 976），P=0.83、I2=0；使用固定模型來分析：OR=0.42，95% CI（0.30，0.58）顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01）；推斷預(yù)防應(yīng)用Gln 制劑治療可防止早產(chǎn)兒NEC的產(chǎn)生（見圖3）。

2.3.2 發(fā)布偏倚 漏斗圖的表達(dá)方式可以直觀目測(cè)采納文章發(fā)布偏倚存在與否，制作漏斗圖（見圖4），可見漏斗圖上各點(diǎn)圍繞各獨(dú)立研究效應(yīng)點(diǎn)估計(jì)值基本呈對(duì)稱分布，揭示文章不存在發(fā)表偏倚。

3 討 論

圖2 RCT類文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 Gln預(yù)防早產(chǎn)兒NEC的meta分析森林圖

圖4 納入文獻(xiàn)發(fā)布偏倚漏斗圖

3.1 Gln 預(yù)防應(yīng)用方案分析 依據(jù)納入的8 篇文章中描述，有5項(xiàng)研究試驗(yàn)組采用麥滋林口服或鼻飼［0.30 g/（kg·d）］；其余3項(xiàng)研究試驗(yàn)組分別采用谷奧胃管注入（0.33 g/q12h）、Gln 口服或鼻飼［0.30 g/（kg·d）］、丙氨酰-Gln 靜脈注射［0.20 g/（kg·d）］，觀察預(yù)防NEC 的效果，由此可知各試驗(yàn)中給藥方式及藥物劑型有些許不同。

3.2 Gln 預(yù)防NEC 有效性分析 NEC 發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，腸黏膜屏障損害可能與其發(fā)病有關(guān)［14-15］。Gln 作為人體所需的條件必需氨基酸，在維持腸黏膜完整性，減少腸黏膜受損、缺血壞死等方面具有不可替代的作用，具體表現(xiàn)為：⑴Gln 在調(diào)節(jié)腸黏膜緊密連接蛋白功能中起著重要作用，一旦缺失將顯著降低緊密連接蛋白的表達(dá)，從而降低腸屏障功能的完整性［16］；⑵Gln 一方面可激活TLRs 信號(hào)通路并通過核因子（nuclear factor kappa-B，NF-κB）、MAPK、PI3K-Akt 等多種信號(hào)途徑調(diào)節(jié)腸道炎癥反應(yīng)，進(jìn)而阻止炎癥過程的進(jìn)展；另一方面，可降低toll樣受體2（toll-like receptor，TLR-2）、toll 樣 受 體4（toll-like receptor，TLR-4）以及caspase-3的表達(dá)和DNA的降解［17］，從而減少腸上皮細(xì)胞凋亡，減少腸黏膜受損；⑶Gln 可促進(jìn)誘導(dǎo)性一氧化氮合酶（in-ducible nitric oxide synthase，iNOS）甲基化，遏制iNOS 的表達(dá)，降低過量的NO 形成，降低缺血再灌注造成的腸道損害［18］；另一方面，Gln 可通過減少高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）的表達(dá)，削弱腸道黏膜的通透性來恢復(fù)缺血再灌注中的腸道屏障損害［19］；此外，Gln 可維持小腸上皮內(nèi)γδT 淋巴細(xì)胞的數(shù)量來降低TNF-α、IL-1等細(xì)胞炎癥因子的表達(dá)，減弱腸屏障的再灌注損害［20］。由此可知，Gln的預(yù)防應(yīng)用對(duì)減少NEC的罹患率有重要的臨床意義。

本meta分析存在一定的局限性：⑴在檢索結(jié)果方面，納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，且文章中Gln制劑來源及給予方式存在一定差異，對(duì)研究結(jié)果存在一定影響；⑵因檢索文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生及隨機(jī)方法是否正確、分配隱藏、對(duì)是否存在選擇性報(bào)告以及對(duì)完成數(shù)據(jù)的描述情況等未作詳盡闡述；⑶采納的文章樣本量參差不齊，對(duì)本試驗(yàn)結(jié)局存在一定的影響。由上述內(nèi)容可知，為了深入評(píng)價(jià)Gln 制劑預(yù)防早產(chǎn)兒NEC是否有效、可行，尚且需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的探索來證實(shí)。