尹楠

大連市第三人民醫(yī)院腎內科 116033

血液透析是治療終末期腎病的有效手段，根據(jù)半透膜原理經(jīng)對流或彌散的形式將體循環(huán)中的有害物質和代謝廢物排出體外，維持機體酸堿和電解質平衡，減輕機體負擔，控制疾病發(fā)展，延長生存期［1-2］。血液透析治療的關鍵在于建立有效的血管通路，PICC 具有創(chuàng)傷較小、簡便、快捷、血流量大等優(yōu)勢，是常用的建立血管通路方式。但因其屬于侵入性操作，易并發(fā)導管相關性血流感染。導管相關性血流感染會導致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，加上終末期腎患者多伴有全身多系統(tǒng)疾病，機體抵抗力相對較差，會影響病情恢復，嚴重時可引起多器官衰竭、休克，甚至死亡［3-4］。本研究分析血液透析患者發(fā)生PICC 相關性血流感染的相關影響因素，旨在為臨床制定相應的防治措施提供指導，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年5 月在本院行PICC 置管的302 例血液透析患者臨床資料，年齡（62.78±12.68）歲（34～78歲）；女133例，男169例；置管時間（21.90±6.27）d（1～84 d）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合血液透析治療適應證；臨床資料完整；行PICC 置管。（2）排除標準：合并其他器官功能衰竭；精神疾??；合并惡性腫瘤性相關疾?。慌R時留置靜脈導管；血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.3 方法 收集入組患者性別、置管部位、年齡、穿刺次數(shù)、導管留置時間、合并糖尿病、定期更換輔料、營養(yǎng)不良、體質量指數(shù)等一般資料，分析血液透析患者發(fā)生PICC相關性血流感染的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，用（）表示計量資料，用t 檢驗；以n（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，多因素使用logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 單因素 302 例患者中出現(xiàn)導管相關性血流感染27 例（8.94%）。導管相關性血流感染組年齡≥70 歲、穿刺次數(shù)＞3 次、合并糖尿病、導管留置時間＞14 d、營養(yǎng)不良、未定期更換輔料、股靜脈穿刺比例高于非導管相關性血流感染組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組性別、體質量指數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 多因素 Logistic 回歸分析：穿刺次數(shù)＞3 次、年齡≥70 歲、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、導管留置時間＞14 d、股靜脈穿刺、未定期更換輔料是血液透析患者發(fā)生PICC 相關性血流感染的獨立危險因素（P＜0.05且OR≥1），見表2。

表1 血液透析患者發(fā)生PICC相關性血流感染的因素單因素分析[n（%）]

表2 血液透析患者發(fā)生PICC相關性血流感染的多因素分析

3 討 論

PICC 置管具有并發(fā)癥發(fā)生率低、置管快速、操作簡單等優(yōu)勢，藥物可經(jīng)外周靜脈直接進入中心靜脈，減少反復穿刺與藥物刺激給患者造成的痛苦，且留置時間較長，能減少對血管所致的損傷，是血液透析建立血管通道的常用方式［5］。但PICC 置管屬于侵入性操作，血管內異物在置管過程中會與外界相通，易導致患者出現(xiàn)PICC 相關性血流感染，延長住院時間，增加治療費用，嚴重時可引起全身性感染或敗血癥，威脅患者生命安全［6］。

本研究結果顯示，穿刺次數(shù)＞3 次、年齡≥70 歲、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、導管留置時間＞14 d、股靜脈穿刺、未定期更換輔料是血液透析患者發(fā)生PICC 相關性血流感染的獨立危險因素。分析原因在于：（1）年齡≥70 歲。隨著年齡增長，機體免疫功能下降、營養(yǎng)狀態(tài)下降、各項器官功能逐漸衰竭、合并疾病較多等，對外界細菌抵抗能力會下降，易受到病原菌侵襲，同時血管條件也會隨著年齡不斷增長發(fā)生變化，增加血管脆性，容易破損，增加導管相關性血流感染發(fā)生風險?；颊哒J知能力亦會隨著年齡不斷增長逐漸下降，對疾病相關知識、注意事項、護理等理解欠佳，降低自我護理能力，易出現(xiàn)導管相關性血流感染［6-7］。（2）穿刺次數(shù)＞3 次。PICC 置管時反復穿刺易損傷血管內壁和皮下組織，使局部組織修復時間延長，增加細菌侵入，易出現(xiàn)導管相關性血流感染。（3）合并糖尿病。糖尿病會引起外周血管與皮膚病變，降低皮膚抵力；誘發(fā)血管內皮損傷，增加血管狹窄、血栓發(fā)生。當患者長期處于高血糖狀態(tài)，蛋白質合成會相應減少，機體免疫功能下降，削弱對毒素、細胞的滅殺作用，增加感染風險。高糖狀態(tài)可對中性粒細胞和白細胞功能形成抑制，減弱白細胞殺菌功能；易誘發(fā)活性氧產(chǎn)生，損傷機體細胞；糖代謝紊亂會減少機體細胞因子分泌，對T 細胞吞噬、趨化等免疫功能造成影響，增加導管相關性血流感染發(fā)生率［8-9］。（4）導管留置時間＞14 d。導管置入24～48 h后便有纖維蛋白鞘于導管周圍包繞并形成一層纖維膜，為微生物提供良好的寄生、繁殖場所。隨著導管置入時間延長，細菌大量繁殖、遷移，并在導管上黏附定植，且不會易受到抗菌藥物和宿主吞噬細胞作用，進而增加感染風險［10-12］。（5）營養(yǎng)不良。終末期腎病患者長期受到疾病困擾，易出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，體質弱，機體抵抗外界病原菌能力會隨之降低，增加感染風險［13］。（6）未定期更換輔料。PICC 留置敷料未定期更換，浸滿滲出液、血液的敷料能提供給各種病原菌有利的生存環(huán)境，可能會隨著導管侵入機體，增加感染發(fā)生率。（7）股靜脈穿刺。股靜脈位于腹股溝區(qū)，該位置靠近肛門、會陰，且汗腺相對發(fā)達，糞便、尿液等排泄物易污染導管出口，增加感染發(fā)生發(fā)生概率。

因此臨床需加強相關防治措施，預防導管相關性血流感染發(fā)生：（1）置管前對患者是否合并糖尿病、免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等做出全面評估，定期測量血糖，遵醫(yī)囑正確使用胰島素等藥物，嚴格控制血糖水平。根據(jù)患者實際情況制定針對性的飲食計劃，叮囑其多食用高能量、高蛋白食物，確?；疾∑陂g攝入足夠營養(yǎng)，提高機體免疫力。（2）加強PICC置管護士的技術培訓，實行PICC 資格認證制度與導管維護專人制度，經(jīng)考核合格后方可實施導管操作和維護，且可在B 超引導下穿刺，避免置管過程中“盲刺”，以減少不必要的損傷，提高置管安全。（3）嚴格執(zhí)行無菌操作，對環(huán)境嚴格消毒，定期更換管口敷料，加強導管日常管理。（4）靜脈置管時盡可能選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈，若必須取股靜脈置管，則置管腔嚴格消毒，嚴格把握拔管指征，盡量減少導管留置時間。

綜上所述，穿刺次數(shù)＞3 次、年齡≥70 歲、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、導管留置時間＞14 d、股靜脈穿刺、未定期更換輔料是血液透析患者發(fā)生PICC 相關性血流感染的獨立危險因素，針對上述危險因素，臨床需實施個性化的防治措施，以減少導管相關性血流感染發(fā)生。