關浩鋒 郭青云 劉東 王方方 司徒娉婷

中山大學附屬江門醫(yī)院兒科ICU 529070

對新生兒實施保護性肺通氣策略可以改善臨床結(jié)局，減少支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生。小潮氣量通氣、限制平臺壓、適當?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP）這些重要的保護措施認為可以減少肺應力和肺應變，減少呼吸機相關性肺損傷（VILI）。但是臨床實踐中根據(jù)體質(zhì)量獲取目標潮氣量對患者進行機械通氣，未考慮可通氣肺組織在不同患者之間的差異，容易造成過高的肺應力和應變。2015 年Amato MB等［1］提出在患有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者進行機械通氣時，ΔP 是進行優(yōu)化的關鍵變量，限制ΔP 可以減少VILI，提高搶救成功率。目前關于ΔP 在新生兒中的應用較少報道，本研究探討限制ΔP 在機械通氣新生兒中的應用，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1月至2020年5月本院收住的機械通氣新生兒，入選標準：⑴早產(chǎn)兒，診斷新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）［2］；⑵日齡≤7 d；⑶氣管插管機械通氣，ΔP≥15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；⑷家屬知情同意。排除標準：⑴年齡＞7 d；⑵明顯腹脹；⑶胸廓畸形或病變；⑷氣胸、胸腔積液；⑸血流動力學不穩(wěn)定；⑹未簽署知情同意書。納入66 例，非盲隨機對照研究，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 ⑴基礎治療：所有患兒給予機械通氣、豬肺磷脂針、營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防治感染等治療，機械通氣采用PURITAN BENNETT 840 呼吸機（PB840，泰科醫(yī)療），開始時給予枸櫞酸芬太尼注射液、咪達唑侖注射液消除自主呼吸，如自主呼吸仍存在可適當追加劑量。⑵呼吸機參數(shù)設置：以肺保護通氣策略為基礎，初設參數(shù)：容量控制通氣，A/C 模式，PEEP 5 cmH2O，目標潮氣量（VT）7 ml/kg，呼吸頻率（RR）40 次/min，吸氣時間0.30～0.40 s，流量觸發(fā)0.5 L/min，吸入氧濃度（FiO2）30%～60%，目標經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）91%～95%。試驗組：逐漸調(diào)整VT，每次下調(diào)1 ml/kg 并監(jiān)測ΔP，目標使ΔP≤12 cmH2O，ΔP 達標后不再下調(diào)VT，根據(jù)分鐘通氣量調(diào)整RR；對照組參數(shù)不做調(diào)整。⑶觀察指標：收集兩組新生兒參數(shù)調(diào)整后1 h的血氣分析結(jié)果，包括pH、PCO2、PO2，計算氧合指數(shù)（OI=平均氣道壓×FiO2×100/PO2）。ΔP 測定：ΔP=Ppl-PEEP，無自主呼吸時Ppl是吸氣末暫停時的氣道壓力，按壓PB840 呼吸機上的吸氣暫停鍵，持續(xù)3 s，可測出Ppl 和肺順應性（CRS）。ΔP、VT和RR 三者的乘積作為機械能的計算值［3-4］。無創(chuàng)心功能監(jiān)測（USCOM）監(jiān)測心輸出量（CO），COMEN C60 新生兒專業(yè)監(jiān)護儀測量MAP，HR。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對資料進行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布計量資料以（）表示，兩組比較采用兩樣本t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 試驗組納入32 例，其中1 例因經(jīng)濟，1 例因考慮預后放棄治療，30 例完成本研究；對照組納入34例，其中1例因經(jīng)濟，1例因家庭因素放棄治療，32例完成本研究，研究過程中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評分、入室體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組血氣、呼吸力學及血流動力學參數(shù)比較 試驗組PCO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ΔP、VT、Ppl、機械能低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），pH、PO2、OI、RR、CRS、CO、MAP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

3 討 論

隨著極低、超低出生體質(zhì)量兒存活率的提高，BPD 的發(fā)病率近年來并無顯著下降，已成為新生兒重癥呼吸管理的重要問題［5］。BPD 發(fā)病機制復雜，致病因素諸多，呼吸支持及營養(yǎng)支持是臨床防治管理的重點。早期呼吸管理的主要目的是治療RDS，積極治療RDS 有助于減少BPD 的發(fā)生［6］，對于無創(chuàng)呼吸支持失敗的患兒，需要氣管插管機械通氣，支持模式及參數(shù)應依據(jù)患兒肺部病理生理及呼吸力學情況進行選擇，在保證足夠呼吸支持的同時盡量避免或減少VILI［7-8］。

表1 兩組患兒基本資料比較

表2 兩組血氣分析、呼吸力學及血流動力學的比較

表2 兩組血氣分析、呼吸力學及血流動力學的比較

注：1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa

小潮氣量通氣是目前肺保護通氣策略的重要內(nèi)容，按理想體質(zhì)量來計算潮氣量，忽視了患者個體之間疾病變異程度的差異，同樣可出現(xiàn)VILI［9］。研究顯示CRS與可通氣肺容積大小密切相關，因此，以CRS為導向的潮氣量設置和以理想體質(zhì)量為導向的潮氣量設置相比，前者更有優(yōu)勢，更能防止肺臟的過度牽張［1］。ΔP 在無自主呼吸機械通氣時與CRS存在以下關系：ΔP=VT/CRS=Ppl-PEEP，因此根據(jù)ΔP 選擇VT實際是以CRS為導向滴定VT。ΔP 與病死率密切相關，病死率隨著ΔP 的增加而增加，目前成人ARDS 患者一般推薦機械通氣時ΔP＜15 cmH2O 作為一個安全閥值［10］。本研究試驗組通過下調(diào)VT限制ΔP，結(jié)果顯示對血氣、氧合及血流動力學無明顯不良影響，實驗過程中也未出現(xiàn)其他不良反應。試驗組PCO2高于對照組，但未引起pH降低。

呼吸機向人體輸送潮氣量，本質(zhì)上可以理解為能量的傳送，因此，有人提出“機械能”理念，認為機械能有可能是一個從總體上評估VILI 的良好指標，進而用于指導最佳的機械通氣策略［11］。機械能有幾種不同計算方法，根據(jù)吸氣相的氣道壓力與潮氣量的AUC 計算單次通氣的能量，這種方法被稱為“幾何法”，為目前計算機械能的“金標準”，但不便于臨床應用。Guérin C 等［3］提出，利用ΔP、VT和RR 三者的乘積作為機械能的計算值，從而方便臨床應用。本研究利用Guerin 的方法計算機械能，結(jié)果顯示試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示通過限制ΔP，可降低機械通氣的機械能，可能減輕VILI。但是需要強調(diào)的是機械通氣的首要目標仍是提供充足的呼吸支持，不能以追求低ΔP、低機械能作為機械通氣的目標，過低參數(shù)的通氣不僅讓患兒不舒適，對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需求增加，而且可能加重原發(fā)病帶來的肺損傷，因此需要把握好平衡。

綜上所述，以CRS為導向滴定VT，限制ΔP 可降低機械能，可能減輕VILI，對機械通氣新生兒氧合及血流動力學無明顯影響，可作為傳統(tǒng)肺保護通氣策略的有益補充。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。