吳穎 翟榮夏 俞萍

無錫市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室 214000

腦卒中是一種急性腦血管疾病，又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”。腦卒中是由于腦部血管阻塞或者腦血管突然破裂導(dǎo)致血液不能正常流入大腦而引起缺血性或出血性腦組織損傷的一組疾病［1］。腦卒中的發(fā)病年齡多在40 歲以上，男性較女性發(fā)病率更高；且缺血性腦卒中發(fā)病率高于出血性腦卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%［2］。腦卒中尤其是重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）重癥腦卒中具有極高的致殘率、復(fù)發(fā)率和致死率。腦卒中臨床最主要的表現(xiàn)是神志障礙和運動、感覺以及語言障礙。經(jīng)過一段時間的治療，除神志清醒外，由于腦局部血流中斷和腦組織缺血缺氧壞死導(dǎo)致的腦損傷，其余癥狀依然會不同程度地存在，即為腦卒中的后遺癥，主要有偏癱、半側(cè)肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調(diào)等。后遺癥恢復(fù)緩慢，通?；颊邥プ晕艺疹櫮芰Γo患者家庭帶來沉重的負擔(dān)；許多患者在患病后由于巨大的心理落差，會產(chǎn)生嚴重的負面情緒，如恐慌、焦慮、自卑、自棄等，甚至?xí)l(fā)抑郁癥等精神疾病，引發(fā)睡眠障礙，導(dǎo)致恢復(fù)更加困難，嚴重影響患者生活質(zhì)量［3-4］。因此，合理有效的護理是ICU 重癥腦卒中患者治療和康復(fù)的關(guān)鍵。MOTOmed 訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練能提高患者自我管理和自我康復(fù)的意識，增強患者的康復(fù)信心和樂觀情緒，以期可提升患者康復(fù)程度［5］。本研究選取于本院就診的ICU 重癥腦卒中患者，采用MOTOmed 訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練，取得了良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院ICU 2017 年1 月至2019 年9 月收治的重癥腦卒中患者92 例，將其分為對照組（46 例，采用常規(guī)護理方法）和觀察組（46 例，采用MOTOmed 訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練）。對照組男20例，女26例；年齡范圍42～73 歲，年齡（61.0±9.8）歲；體質(zhì)量范圍45～76 kg，體質(zhì)量（60.1±11.4）kg；腦出血患者25 例，腦梗死患者21 例。觀察組男22 例，女24 例；年齡范圍41～72 歲，年齡（60.0±10.2）歲；體質(zhì)量范圍44～76 kg，體質(zhì)量（59.4±10.3）kg；腦出血患者26 例，腦梗死患者20 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均對本研究知情，并簽字同意。經(jīng)本院倫理委員會審核后同意開展本研究。

1.2 納入及排除標準 納入標準：⑴患者年齡大于18歲；⑵經(jīng)顱腦核磁共振或電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查確診為腦卒中；⑶格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為8～12 分［6］，洼田飲水試驗大于Ⅲ級；⑷患者住院時間超過2 周。排除標準：⑴入住ICU 病房3 d 內(nèi)死亡的患者；⑵精神異?；虼嬖谡J知障礙的患者；⑶病情不穩(wěn)定的患者；⑷有胃腸道疾病如伴胃食管反流或因消化道出血而終止治療的患者。

1.3 護理方法 對照組患者采用常規(guī)護理方法，主要包括基礎(chǔ)護理、飲食護理、肢體按摩、心理護理以及運動訓(xùn)練等基本護理方法。

觀察組患者在接受常規(guī)護理的基礎(chǔ)上再進行MOTOmed 訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練。⑴MOTOmed 訓(xùn)練：采用床邊型智能運動訓(xùn)練儀（型號：MOTOmed letto；廠家：德國RECK Medical Devices）的普通訓(xùn)練模式，踏板轉(zhuǎn)速設(shè)定為20 r/min，轉(zhuǎn)動方向設(shè)定為自動調(diào)整。儀器阻力者殘存肌肉力量進行設(shè)定，同時開啟痙攣控制器，當(dāng)患者出現(xiàn)痙攣時，MOTOmed 能及時測定到患者肌張力的變化，使儀器的轉(zhuǎn)速逐漸降低并停止。訓(xùn)練頻率為每次30 min，每天1 次，每周進行5 d，連續(xù)進行1 個月的康復(fù)治療。⑵運動視覺反饋訓(xùn)練：采用MyoTrac Infiniti表面肌電生物反饋評估訓(xùn)練系統(tǒng)（Thought Technology，加拿大）中的多媒體反饋主動訓(xùn)練模式進行訓(xùn)練，將患者在訓(xùn)練時肢體的運動轉(zhuǎn)換為視頻信號，并將其通過顯示器向患者反饋。將治療電極和防干擾電極準確放置于患者脛前肌，讓患者完成踝背屈活動。依照患者個人的興趣課選擇賽車、跑步、飛行等游戲，患者動作完成準確性越高則得分越高。采用強度變化不同的音樂進行反饋來輔助患者肢體運動的姿勢及方向，從而將主動訓(xùn)練與反饋相結(jié)合以期提高療效。由醫(yī)生判斷可進行康復(fù)訓(xùn)練后開始護理：治療時間為每次20 min，每天1次，每周進行5 d，連續(xù)進行1個月的康復(fù)治療。

1.4 觀察指標 采用腦卒中殘損指標（Stroke Impairment Assessment Set，SIAS）［7］對患者接受護理前后神經(jīng)功能進行評價，SIAS評價項目包括肌緊張、上肢和下肢運動功能、關(guān)節(jié)活動范圍、軀干平衡、疼痛、語言、視空間認知、健康肢體功能等9大項目。可分成22個小項目進行具體的操作評分，總分為76 分；評分越低表明功能障礙程度越高。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［8］對患者接受護理前后睡眠質(zhì)量進行評價，PSQI包括睡眠時間、入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、睡眠藥物等19 個自評和5 個他評項目，其中第19 個自評項目和5 個他評項目不計入總分，18 個項目組成7 個成份，每個成份按0～3 等級計分，累積各成份得分為PSQI總分，總分為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，采用t檢驗，將P＜0.05判定為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護理前后神經(jīng)功能對比 對照組干預(yù)后SIAS各項評分中，除視空間功能和疼痛之外，其余指標相較于干預(yù)前均有顯著提高，總分從（51.8±29.9）分提高至（60.9±21.8）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組干預(yù)后SIAS 各項指標較于干預(yù)前均有顯著提高，總分從（51.5±18.2）分提高至（75.6±23.9）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組治療后運動功能、肌張力軀干平衡和健側(cè)肢體功能的SIAS 評分顯著高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組護理前后睡眠質(zhì)量對比 觀察組和對照組PSQI 評分各項評分相比于治療前均顯著降低，觀察組總分從（9.69±3.88）分降低至（6.74±2.28）分，對照組總分從（9.69±3.85）分降低至（8.6±4.12）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組治療后PSQI 評分各項評分及總分顯著低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

3 討 論

ICU 重癥腦卒中患者的康復(fù)治療是腦卒中治療領(lǐng)域極為重要的組成部分，對腦卒中患者的護理提出了更高的要求。研究表明，MOTOmed 訓(xùn)練對改善早期腦卒中偏癱患者的肢體運動能力及生活質(zhì)量具有積極的作用，且MOTOmed訓(xùn)練可增強對關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，不僅可以緩解肌張力和提高肌力耐力，同時也具有控制痙攣功能以減少痙攣發(fā)生的作用。而運動視覺反饋訓(xùn)練作為近幾年發(fā)展的新型康復(fù)治療技術(shù)，由于其在訓(xùn)練時對大腦皮質(zhì)的重復(fù)刺激過程，可調(diào)動患者的主觀能動性，促進偏癱患者下肢運動能力，有效改善患者日常生活能力，在偏癱患者的康復(fù)中已被廣泛使用。然而，上述兩種康復(fù)方法用于ICU 患者的康復(fù)治療則鮮有報道。因此，本研究采用MOTOmed訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練對ICU 重癥腦卒中患者進行了康復(fù)治療，目的為將原來的患者被動護理轉(zhuǎn)化為提高患者自我管理和自我康復(fù)的意識，增強患者的康復(fù)信心和樂觀情緒，以期提升患者康復(fù)程度和生活質(zhì)量［5，9］。

表1 兩組患者接受護理前后SIAS評分對比（n=46，分）

表1 兩組患者接受護理前后SIAS評分對比（n=46，分）

注：與干預(yù)前對比，aP＜0.05；與對照組干預(yù)后對比，bP＜0.05

組別觀察組對照組時間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值運動功能6.2±1.4 20.4±6.8ab 8.211 0.002 1 6.3±1.8 13.1±3.3a 9.751＜0.01軀干平衡2.7±0.3 6.4±0.6ab 5.272 0.021 1 2.8±0.5 5.6±0.3a 6.016 0.011 5關(guān)節(jié)活動范圍7.1±1.0 7.4±1.2a 3.731 0.025 4 7.0±0.9 7.1±1.1a 2.910 0.040 7感覺功能11.8±1.6 12.8±1.5a 3.014 0.034 3 11.9±1.4 12.0±1.5a 2.251 0.041 8視空間功能2.8±0.4 3.3±0.3a 2.852 0.036 1 2.9±0.3 3.0±0.2 2.039 0.042 5健側(cè)肢體功能5.9±1.4 6.8±1.7ab 5.133 0.020 9 5.8±1.3 6.0±1.2a 2.615 0.043 8總分51.5±18.2 75.6±23.9ab 6.791 0.010 3 51.8±29.9 60.9±21.8a 5.292 0.022 3肌張力7.2±1.6 9.9±1.9ab 4.152 0.029 2 7.3±1.9 8.0±1.7a 5.725 0.020 4語言3.8±0.4 4.4±0.4a 3.073 0.031 2 3.9±0.3 4.1±0.4a 2.374 0.041 1疼痛4.0±1.2 4.2±0.6a 3.156 0.030 2 3.9±1.0 4.0±0.8 2.332 0.040 5

表2 兩組護理前后PSQI評分對比（n=46，，分）

表2 兩組護理前后PSQI評分對比（n=46，，分）

注：與干預(yù)前對比，aP＜0.05；與對照組干預(yù)后對比，bP＜0.05

組別觀察組對照組總分9.69±3.88 6.74±2.28ab 7.019 0.012 8 9.69±3.85 8.60±4.12a 5.331 0.0014 3時間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值睡眠時間1.18±0.63 0.61±0.28ab 4.712 0.025 1 1.19±0.57 0.92±0.39a 3.434 0.035 1入睡時間1.79±0.68 1.23±0.18ab 3.901 0.031 2 1.80±0.71 1.65±0.36a 3.198 0.037 7睡眠質(zhì)量1.55±0.72 1.11±0.02ab 3.719 0.032 2 1.54±0.71 1.44±0.58a 2.901 0.038 7睡眠效率0.97±0.31 0.61±0.22ab 4.019 0.030 1 0.98±0.33 0.72±0.27a 3.161 0.031 5睡眠障礙1.19±0.51 0.77±0.26ab 3.107 0.033 5 1.17±0.50 0.98±0.35a 3.505 0.029 1日間功能障礙1.98±0.77 1.71±0.79ab 2.991 0.038 1 1.98±0.69 1.97±0.79a 2.114 0.040 1睡眠藥物1.03±0.43 0.70±0.34ab 3.516 0.027 8 1.03±0.46 0.92±0.48a 2.151 0.041 2

本研究從神經(jīng)功能和睡眠質(zhì)量兩方面對腦卒中患者的康復(fù)進行評估。采用SAIS 評估患者神經(jīng)功能康復(fù)情況；采用PSQI 法對患者睡眠質(zhì)量進行評估，以反映患者疾病恢復(fù)和情緒調(diào)適情況。SAIS 是1990 年日本慶應(yīng)義塾大學(xué)的研究者們設(shè)計出的一種評價腦卒中功能的方法。SIAS評價項目包括肌緊張、上肢和下肢運動功能、關(guān)節(jié)活動范圍、軀干平衡、疼痛、語言、視空間認知、健康肢體功能等9 大項目，可分成22 個小項目進行具體的操作評分，總分為76 分；評分越低表明功能障礙程度越高，滿分76 分代表功能正常［10］。相較于其他側(cè)重于運動功能障礙的評分標準，SAIS可以較為全面地對功能、能力和社會障礙進行分類評價，較為全面地反映患者精神功能的恢復(fù)情況［11-12］。由本研究結(jié)果可見，觀察組護理后各方面功能均有一定提升，與護理前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；相同情況下，對照組疼痛和視空間功能與護理前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組運動功能恢復(fù)水平明顯高于對照組，且綜合評分顯著高于對照組；提示在腦卒中的康復(fù)治療中，對疼痛、語言、視空間認知等方面的康復(fù)更加困難，采用MOTOmed訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練可能加快其綜合康復(fù)。這可能是因為二者結(jié)合可調(diào)整患者的運動模式，增強患者運動的信心，且有趣的運動模式可激發(fā)患者對訓(xùn)練的主動性，有效改善患者的肌力，提高患者的實際肢體活動能力，加快了康復(fù)進展。

PSQI 是匹茲堡大學(xué)（美國）精神科醫(yī)生Buysse 博士及其同事在1989 年編制的睡眠評價量表。該表適用于評價精神障礙患者、睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量，同時可用于一般人睡眠質(zhì)量的評價［13］。PSQI用于評定被試者最近1個月的睡眠質(zhì)量，評價量表由19道自評題和5個他評項目構(gòu)成，總分為21 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。腦卒中患者由于腦部受損，加之較為嚴重的心理負擔(dān)，極易導(dǎo)致惶恐、焦慮、自卑的情緒，甚至進展為抑郁癥，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不佳甚至無眠，嚴重影響康復(fù)結(jié)果［14-15］。睡眠質(zhì)量可以反映患者的精神狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過一段時間的恢復(fù)，對照組和工程組睡眠質(zhì)量均有一定改善。采用MOTOmed 訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練的觀察組與對照組相比，入睡時間更短、睡眠時間延長，對藥物的依賴較少，且日間功能障礙減少。綜合評定觀察組睡眠質(zhì)量改善與對照組有顯著差異，證明MOTOmed 訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練對患者睡眠質(zhì)量有顯著的改善作用；間接提示我們，MOTOmed 訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練可以對患者的情緒起到較好的調(diào)適作用，緩解患者的不良情緒。

綜上所述，MOTOmed 訓(xùn)練結(jié)合運動視覺反饋訓(xùn)練對ICU 重癥腦卒中患者的神經(jīng)功能和睡眠質(zhì)量相比較正常護理有更為明顯的康復(fù)改善作用，對腦卒中患者的康復(fù)護理具有一定的指導(dǎo)意義。