刁喜財(cái) 黃嘉珩 林創(chuàng)鑫 郭予立 林本丹 胡奕山 周來(lái)喜

汕頭市中心醫(yī)院中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院骨外一科 515031

退行性膝關(guān)節(jié)炎是嚴(yán)重危害老年人健康的常見(jiàn)疾病，曾經(jīng)一度是引起患者殘疾的主要病因。20多年前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，歐美每年至少有110 萬(wàn)人進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而且這個(gè)數(shù)量還在以每年11%的速度高速增長(zhǎng)［1］。同時(shí)，有研究顯示，東方人的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高于西方人。僅2012 年，我國(guó)做全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者就達(dá)到20 萬(wàn)例［1］。隨著世界老齡化和我國(guó)老人人口的增長(zhǎng)，這個(gè)數(shù)據(jù)在未來(lái)還會(huì)進(jìn)一步增加。

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床；全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)也已經(jīng)成為老年重度膝關(guān)節(jié)炎癥療效最確切的治療方法［2-5］。然而，關(guān)于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)炎癥的患者，利大于弊還是弊大于利，目前尚存在爭(zhēng)議［6-9］。有研究表明，雙側(cè)同期行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)、病死率、輸血率會(huì)明顯升高［110-11］。而近年來(lái)越來(lái)越多文獻(xiàn)表明，一期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換與一期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的病死率、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。

本研究旨在通過(guò)回顧性分析近1 年來(lái)在本院完成全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，從疼痛視覺(jué)評(píng)分、住院時(shí)間、HSS 關(guān)節(jié)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率等方面對(duì)比一期雙側(cè)與單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴參考2018年版骨關(guān)節(jié)炎診斷指南確診；⑵2019 年1 月1 日至12 月31 日因保守治療無(wú)效在本院行全膝關(guān)節(jié)置換的膝骨關(guān)節(jié)炎患者；⑶全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)；⑷精神狀況正常，能配合功能鍛煉；⑸患者對(duì)治療方案知情同意；⑹年齡50～90 歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有嚴(yán)重股骨及脛骨缺損者；⑵翻修手術(shù)者；⑶合并肝、腎功能障礙者；⑷出血性血液病患者及接受抗凝藥物治療的患者；⑸既往合并下肢靜脈血栓、心腦血管血栓病史及其他周圍血管病患者。

1.2 一般資料 選取2019 年1 月1 日至12 月31 日在本院行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者96 例，男10 例，女86 例，年齡范圍53～86 歲，年齡69.29 歲。其中行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)60 例（單側(cè)組），年齡（68.77±8.13）歲；行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)36 例（雙側(cè)組），年齡（70.17±5.28）歲。兩組術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，取前正中縱行切口，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，逐層切開(kāi)，切除半月板交叉韌帶，顯露脛骨平臺(tái)和股骨髁，行脛骨上端水平截骨，股骨髁遠(yuǎn)端截骨，股骨髁前后截骨，股骨遠(yuǎn)端前后斜行截骨，髕骨后方截骨，安裝假體和試模，固定假體后沖洗閉合切口。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者同時(shí)消毒雙側(cè)術(shù)區(qū)，在一側(cè)傷口完全閉合包扎后覆蓋無(wú)菌鋪巾，然后開(kāi)始對(duì)側(cè)手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡，術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)；分析血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄患者住院時(shí)間；記錄患者術(shù)前、術(shù)后第1、3、15 天疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分和術(shù)前、術(shù)后第3、15 天膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、住院天數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以（）表示。采用單因素方差分析比較兩組患者年齡、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分，進(jìn)一步組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)。是否發(fā)生傷口并發(fā)癥（如紅腫、滲出）、死亡、肺栓塞均作為分類型變量采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平對(duì)比 單側(cè)組與雙側(cè)組術(shù)前血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.575）。術(shù)后，兩組血紅蛋白都明顯減少；雙側(cè)組血紅蛋白水平明顯低于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.078，P=0.040）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比 單側(cè)組與雙側(cè)組術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.969）。術(shù)后，兩組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)都明顯減少；雙側(cè)組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯少于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.388，P=0.019）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前、術(shù)后第1、3、15 天VAS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分對(duì)比 單側(cè)組術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分高雙側(cè)組（P＜0.05）；兩組術(shù)后第3、15天膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組住院天數(shù)對(duì)比 單側(cè)組住院天數(shù)為（13.83±6.93）d，雙側(cè)組為（13.92±7.85）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.957，P=0.516）。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組均無(wú)傷口深部感染、翻修、肺栓塞或者死亡病例。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平比較（,g/L）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平比較（,g/L）

組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值差值16.27±13.69 24.41±14.97-2.724 0.008 n 60 36術(shù)前129.70±16.59 131.50±12.36-0.563 0.575術(shù)后113.43±13.84 107.09±15.50 2.078 0.040

表2 兩組術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（×1012/L）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（×1012/L）

組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值n 60 36術(shù)前4.36±0.58 4.36±0.48-0.038 0.969術(shù)后3.80±0.53 3.53±0.56 2.388 0.019差值0.55±0.457 0.83±0.503-2.776 0.007

表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較（,分）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較（,分）

組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值術(shù)后第15天2.53±1.63 2.67±1.88 0.715 0.172 n 60 36術(shù)前8.40±0.96 8.36±0.99 0.845 0.343術(shù)后第1天5.48±1.36 5.58±1.78 0.773 0.380術(shù)后第3天4.23±1.54 4.53±1.46 0.359 0.738

表4 兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（,分）

表4 兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（,分）

組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值n 60 36術(shù)前47.22±5.44 41.44±3.87 5.893＜0.001術(shù)后第3天79.52±5.90 79.58±6.51 0.959 0.355術(shù)后第15天89.30±4.30 89.47±4.52 0.854 0.495

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)日趨成熟，臨床效果也越來(lái)越確切，越來(lái)越多膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變的患者選擇全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。大部分文獻(xiàn)對(duì)比一期和分期進(jìn)行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后得出結(jié)論：一期同時(shí)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的患者病死率、肺栓塞發(fā)生率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都要明顯高于分期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者。甚至有研究對(duì)比術(shù)后30 d到1年后病死率。

本研究96 例患者中，對(duì)比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)據(jù)主要是血紅蛋白以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，而這2 個(gè)變化并沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示會(huì)危及患者生命，因?yàn)榫退阍谟袌?bào)道死亡患者的文獻(xiàn)分析中，死亡的原因主要是肺栓塞，而非低血容量性休克。但是，因?yàn)殡p側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)比僅單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)會(huì)增加失血量，在準(zhǔn)備為患者行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)候，需要比為單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換更加重視監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)和全身情況。單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)后VAS 評(píng)分和HSS 評(píng)分都明顯改善，同時(shí)，兩組住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換能夠更快改善患者疼痛和不適癥狀，讓他們更早融入到社會(huì)中。

既往報(bào)道，全膝關(guān)節(jié)置換病死率為0.16%～0.77%［13］，發(fā)生死亡的原因主要是肺栓塞或者下肢靜脈血栓。然而，本研究中，無(wú)論單側(cè)還是雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換都沒(méi)有發(fā)生死亡、肺栓塞病例。而且，近年來(lái)，隨著抗凝藥物的普及使用以及圍手術(shù)期對(duì)患者重點(diǎn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，肺栓塞或者下肢靜脈血栓引發(fā)的死亡有明顯下降趨勢(shì)［2］。相反，雙側(cè)重度膝關(guān)節(jié)炎患者分期開(kāi)展全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，反而需要承擔(dān)二次麻醉風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)［14］。

綜上所述，如果患者術(shù)前準(zhǔn)備充分，沒(méi)有貧血癥狀，一期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換相比并不會(huì)明顯增加，術(shù)后療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。