荀 蕾 楊云靜 李峻瑤 連媛媛

肝硬化作為臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，是由多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)損害肝臟而引起的肝細(xì)胞纖維化疾病。肝硬化是肝纖維化不斷發(fā)展的結(jié)果，積極有效的抗纖維化治療是肝硬化治療中最基本措施。肝硬化腹水是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，當(dāng)腹腔積液超過(guò)200 ml時(shí)，稱為腹水，患者常伴有乏力和食欲不振、面色暗沉、雙下肢水腫，對(duì)患者的身體和心理造成極大的危害。肝硬化腹水形成的原因?yàn)榛颊唛T脈高壓和毛細(xì)血管通透性改變等因素。肝硬化腹水治療費(fèi)用昂貴，而且形成腹水時(shí)間短，難以控制，目前西醫(yī)普遍采用營(yíng)養(yǎng)支持和利尿保肝等對(duì)癥支持治療方法。但治療費(fèi)用高，復(fù)發(fā)時(shí)間短，療效不好，甚至病情加重難以控制。該病在中醫(yī)學(xué)中歸于“腹水”“臌脹”等范疇，該病主要是脾陽(yáng)虛、水液代謝失常，聚集在腹部而發(fā)病，筆者采取茯苓桂枝白術(shù)甘草湯為底方加減治療脾陽(yáng)虛型肝硬化腹水，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020年6月在本溪市第六人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合病房50例肝硬化腹水患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組25例，年齡47.8～68.7周歲，平均年齡(55.4±0.99)周歲；病程2.5～10.3年，平均(6.85±1.27)年；患者肝硬化病因:肝炎性肝硬化19例，酒精性肝硬化5例，自身免疫性肝病所致的肝硬化1例。試驗(yàn)組25例，年齡46.5～67.5周歲，平均年齡(49.4±0.98)周歲；病程2.8～10.5年，平均(6.92±1.08)年；患者肝硬化病因:肝炎性肝硬化17例，酒精性肝硬化6例，自身免疫性所致的肝硬化2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于肝硬化腹水的診斷。中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行判斷[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，及中醫(yī)(脾陽(yáng)虛證)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有乙肝肝硬化病史，或自身免疫性肝病病史及酒精性肝硬化史者，患者治療前2周內(nèi)，未出現(xiàn)過(guò)上消化道出血，未發(fā)生肝性腦病，未合并感染，或感染得到控制；簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌、急性消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥患者；腸道內(nèi)惡性腫瘤，合并嚴(yán)重肝腎功能不全或心腦血管疾?。粐?yán)重內(nèi)痔、肛管黏膜炎癥及有活動(dòng)性出血者；有精神異常者；對(duì)研究中藥物過(guò)敏者；依從性差并無(wú)法追蹤者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組采取常規(guī)休息、監(jiān)測(cè)液體出入量，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，并應(yīng)用保肝藥物治療：注射用還原型谷胱甘肽(上海復(fù)旦福華制藥有限公司，規(guī)格：0.6 g)，用法：1.2 g溶于5%葡萄糖250 ml，每日1次靜脈滴注。自身免疫性肝病性肝硬化患者，加用熊去氧膽酸(Losan Pharma GmbH，規(guī)格：250 mg)，用法：250 mg，每日3次口服。如為病毒性肝炎患者加用相應(yīng)的核苷類藥物抗病毒治療，并應(yīng)用利尿劑促進(jìn)排尿緩解癥狀，連續(xù)治療2周。試驗(yàn)組在以上基礎(chǔ)上使用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯加減治療，基礎(chǔ)方為：茯苓30 g，白術(shù)30 g，桂枝20 g，甘草10 g。如果腹脹者，加枳實(shí)15 g，厚樸10 g；若黃疸嚴(yán)重者，加茵陳30 g，梔子15 g；若食欲不振者，加炒麥芽15 g，神曲15 g；若失眠者，加雞血藤10 g，遠(yuǎn)志10 g。以上水煎服，日2次口服。7 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療2周。

1.4.2 觀察指標(biāo)比較2組患者治療后肝纖維化指標(biāo)變化，肝纖維化指標(biāo)包括血清透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、血清Ⅲ型前膠原(PCIII)和Ⅳ型膠原(c-IV)變化情況，以及腹圍變化情況。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者治療后患者血清中HA、LN、PCIII以及c-IV濃度低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組腹圍優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較 (例，

3 討論

肝硬化，主要由肝纖維化引起的慢性肝病，是最終結(jié)局。病毒性肝炎引起的肝硬化，在我國(guó)最為常見(jiàn)，占病例總數(shù)的50%～75%，肝硬化腹水為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。在中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為，肝硬化腹水的主要病因?yàn)槠剿仫嬍巢还?jié)、情志失調(diào)，或者蟲(chóng)毒感染而發(fā)病，本病的病機(jī)為肝、脾、腎受損，從而導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停腹中。在治療過(guò)程中要針對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行判斷治療，逐步改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。雖然本病的病位在肝臟，但是通過(guò)臨床癥狀以及病機(jī)發(fā)現(xiàn)，本病與脾臟關(guān)系密切，肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，脾為主土之臟，主運(yùn)化，脾的運(yùn)化功能正常與否全依靠肝的疏泄，早在《金匱要略》中就對(duì)肝與脾的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)的論述，云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”可見(jiàn)肝病最易傳脾，肝的疏泄失當(dāng)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾的運(yùn)化失常，因此治療肝病應(yīng)當(dāng)先實(shí)脾。肝硬化腹水是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，機(jī)體功能減退為本病的病理基礎(chǔ)，水為標(biāo)，因此在治療上要以溫補(bǔ)脾陽(yáng)，健運(yùn)脾氣為主要治療方法，不可大量使用攻伐之品，損傷機(jī)體正氣，導(dǎo)致疾病惡化。肝硬化腹水的主要臨床表現(xiàn)為腹脹、納差、乏力，可見(jiàn)胃部癥狀比較多，脾胃互為表里，在治療上要注意保護(hù)胃氣。筆者采用《傷寒論》中的經(jīng)典方劑茯苓桂枝白術(shù)甘草湯為底方，該方由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成，隨癥加減，如果腹脹者加枳實(shí)、厚樸除脹滿；若黃疸嚴(yán)重者加茵陳、梔子利濕退黃；食欲不振者加炒麥芽、神曲消食和胃；若失眠者加雞血藤、遠(yuǎn)志安神。以上藥物合用，主要的功效為健脾溫陽(yáng)利水，茯苓、白術(shù)相須配伍增加健脾利水的功效，并且補(bǔ)土以制水，桂枝可以溫通脾陽(yáng)，與茯苓配伍可以增加茯苓化氣行水的的作用。甘草和中，與桂枝相配伍可以起到辛甘化陽(yáng)的作用，符合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的理論，現(xiàn)代藥理研究顯示，茯苓中含有豐富的D-茯苓聚糖，可以有效治療水腫，茯苓中的茯苓素可以促進(jìn)體內(nèi)水以及鹽的代謝，利尿功能良好，茯苓中的茯苓多糖在增強(qiáng)機(jī)體免疫力的同時(shí)也可以起到保肝作用，減少肝組織損傷，降低轉(zhuǎn)氨酶。白術(shù)具有抗腫瘤和抗衰老的作用，并且可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫力改善胃腸道功能，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，白術(shù)可以增強(qiáng)體內(nèi)巨噬細(xì)胞活性，抑制癌癥細(xì)胞的生長(zhǎng)，提高機(jī)體的免疫力。桂枝的主要成分為桂皮醛，為揮發(fā)類物質(zhì)，其余的成分為多糖類、機(jī)酸類等，具有發(fā)汗、利尿、解熱、抗腫瘤作用，并且可以促進(jìn)血液的循環(huán)。甘草的主要成分為甘草次酸，具有豐富的活性物質(zhì)，可消炎、保肝、抗菌，以上藥物聯(lián)合配伍，解表、利水、健脾，改善肝纖維化，改善肝硬化腹水的癥狀。