吳娜，秦賀，姜彩霞，張昕紅，劉杰，卜范艷

1 通遼市第二人民醫(yī)院，內蒙古通遼028000；2 內蒙古民族大學附屬醫(yī)院

血管周圍間隙（PVS）是由軟腦膜圍成的存在于腦血管壁和腦實質之間并與蛛網膜下腔相通的真實間隙［1］，其直徑通常不超過2 mm。一些情況下由于組織液增多而使其發(fā)生擴張，PVS直徑大于0.66 mm時，可在MRI 檢查中被發(fā)現(xiàn)，稱其為擴大的血管周圍間隙（EPVS）［2］。EPVS 發(fā)生機制尚未明確，可能受多種因素影響。EPVS與腔隙性梗死、腦白質病變等是腦小血管病的一種重要影像學表現(xiàn)［3］。研究表明，EPVS 主要分布在基底節(jié)區(qū)（BG）和半卵圓中心區(qū)（CSO）［4-5］。不同部位EPVS 的危險因素有差異，可能提示不同性質的腦血管疾病。BG-EPVS 與動脈硬化性腦小血管病的關系更為密切，而CSOEPVS 與腦淀粉樣動脈疾病有關［6］。急性缺血性卒中（AIS）患者中，BG-EPVS 的嚴重程度與卒中的復發(fā)性風險相關［7］。本文對AIS 患者EPVS 嚴重程度的影響因素進行分析，為臨床早期針對性防治卒中、減少卒中發(fā)病風險提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年1 月—2019 年7 月在內蒙古民族大學附屬醫(yī)院神經內科住院的AIS 患者進入研究。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準［8］；②發(fā)病2 周內；③具有完整的頭顱MRI 檢查資料；④TOAST 分型為大動脈粥樣硬化性卒中和小動脈閉塞性卒中。排除標準：①心源性卒中、病因不明或其他病因的缺血性卒中患者；②病情危重的患者；③不能完成頭部MRI檢查者；④檢查資料不完整者。共141例AIS患者進入研究，其中小動脈閉塞性卒中81 例、大動脈粥樣硬化性卒中60 例；按照EPVS 評估標準［9］，BG-EPVS輕度（EPVS 評分≤1 分）88 例、中重度（EPVS 評分≥2分）53例，CSO-EPVS輕度103例、中重度38例。

1.2 資料收集與分析方法

1.2.1 資料收集 ①一般資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史（高血壓、糖尿病、癥狀性卒中、高同型半胱氨酸等病史）、NIHSS。②實驗室檢查資料：血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血尿酸、血肌酐、同型半胱氨酸。③影像學檢查資料：主要是腦白質疏松（WMH）病變程度評分［10］。腦室旁評分中，無病變計0 分，帽狀或鉛筆樣薄層病變計1 分，病變呈光滑的暈圈計2 分，不規(guī)則的腦室旁高信號并延伸到深部白質計3分；深部白質評分中，無病變計0分，點狀病變計1 分，病變開始融合計2 分，病變大面積融合計3分。

1.2.2 分析方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。相關性分析用多因素Logistic 回歸分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 輕度、中重度BG-EPVS、CSO-EPVS 患者臨床資料比較 中重度BG-EPVS 年齡、陳舊性腔隙性腦梗死比例、小動脈閉塞型卒中比例、深部WMH 及腦室旁WMH 病變程度高于輕度BG-EPVS，NIHSS 低于輕度BG-EPVS（P均＜0.05）。見表1、2。不同嚴重程度CSO-EPVS 患者各參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。見表3、4。

表1 輕度、中重度BG-EPVS患者的年齡、NIHSS、血脂、血糖指標比較（）

表1 輕度、中重度BG-EPVS患者的年齡、NIHSS、血脂、血糖指標比較（）

參數(shù)年齡（歲）入院時NIHSS（分）甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）同型半胱氨酸（μmol/L）尿酸（μmol/L）血肌酐（μmol/L）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）輕度59.6 ± 10.76 3.62 ± 4.15 2.35 ± 1.43 5.34 ± 1.28 1.55 ± 3.15 3.12 ± 1.03 19.72 ± 13.18 320.68 ± 98.81 73.46 ± 37.06 7.18 ± 2.95 6.72 ± 1.93中重度64.23 ± 8.19 1.68 ± 1.30 2.24 ± 1.42 5.19 ± 1.21 1.24 ± 0.41 3.00 ± 0.74 19.92 ± 11.70 347.99 ± 105.50 77.32 ± 36.58 6.93 ± 2.75 6.31 ± 1.43 P 0.008＜0.001 0.670 0.483 0.478 0.450 0.926 0.123 0.645 0.610 0.180

2.2 BG-EPVS 嚴重程度影響因素的多因素分析結果 將BG-EPVS 影響因素的單因素分析結果納入二元Logistic回歸分析。以年齡、陳舊性腔隙性腦梗死、深部WMH 評分、腦室旁WMH 評分、小動脈閉塞型卒中、NIHSS評分為自變量，以EPVS作為因變量，二元Logistic 回歸分析結果顯示，年齡（OR=2.932，95%CI0.906～9.488，P=0.025）、深部WMH 評分（OR=6.121，95%CI1.543～24.288，P=0.010）、小動脈閉塞型卒中（OR=8.430，95%CI3.064～23.191，P＜0.001）是BG-EPVS嚴重程度的影響因素。見表5。

3 討論

隨著神經影像技術的發(fā)展，多種神經系統(tǒng)疾病尤其腦血管病患者可于MRI檢查中發(fā)現(xiàn)EPVS，常常分布在BG 和CSO［11-12］，目前EPVS 發(fā)生發(fā)展的影響因素及臨床意義尚未明確，這也是近年來的研究熱點。研究認為，EPVS與年齡、腦白質病變、腔隙性腦梗死均相關［3］。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是BG-EPVS 嚴重程度的獨立危險因素，這與以往的研究結論一致［13-14］?？赡苁请S著年齡的增長，血管內皮功能減退，血管壁彈性減小，血液動力學發(fā)生變化，血管壁損傷，炎癥反應發(fā)生，動脈發(fā)生增生硬化，在血管病危險因素的影響下，管腔容易出現(xiàn)狹窄甚至閉塞，進一步引起組織慢性缺血從而形成EPVS［15-16］。本研究未發(fā)現(xiàn)CSOEPVS 與年齡有關，但亦有研究表明年齡只與CSOEPVS 相關或與CSO-EPVS 及BG-EPVS 均相關［17-18］。上述結果的差異可能與研究人群、病例數(shù)及評分方法不同有關。

表2 輕度、中重度BG-EPVS與患者性別、病史、卒中類型、WMH評分的關系［例（%）］

表3 輕度、中重度CSO-EPVS患者的年齡、NIHSS、血脂、血糖指標比較（）

表3 輕度、中重度CSO-EPVS患者的年齡、NIHSS、血脂、血糖指標比較（）

參數(shù)年齡（歲）入院時NIHSS（分）甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）同型半胱氨酸（μmol/L）尿酸（μmol/L）血肌酐（μmol/L）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）輕度60.91 ± 10.50 13.62 ± 4.15 2.33 ± 1.41 5.29 ± 1.22 1.54 ± 2.91 3.05 ± 0.93 18.88 ± 10.74 338.58 ± 98.81 78.46 ± 41.82 7.03 ± 2.82 6.55 ± 1.89中重度62.54 ± 8.90 1.68 ± 1.30 2.26 ± 1.50 5.27 ± 1.26 1.13 ± 0.27 3.13 ± 0.95 22.37 ± 16.67 309.50 ± 95.51 67.06 ± 12.49 7.23 ± 3.05 6.6 ± 1.40 P 0.402 0.081 0.810 0.925 0.395 0.680 0.240 0.136 0.105 0.718 0.900

表4 輕度、中重度CSO-EPVS與患者性別、病史、卒中類型、WMH評分的關系［例（%）］

表5 BG-EPVS嚴重程度影響因素的多因素分析結果

本研究結果顯示，BG-EPVS 嚴重程度與重度WMH 顯著相關，在多元回歸分析中，重度深部WMH 是影響B(tài)G-EPVS 嚴重程度的獨立危險因素；但未發(fā)現(xiàn)與CSO-EPVS 相關，可能是因為CSO 比BG血供豐富，缺血程度較輕。腦白質病變是由穿支小動脈發(fā)生慢性低灌注引起，炎癥性級聯(lián)反應、細胞凋亡、血腦屏障被破壞等參與了腦白質病變的過程［19］。目前EPVS 的假說［20］主要包括小動脈搏動減弱及動脈彈性減弱致組織液回流下降，或血管擴張所致的機械損傷，繼發(fā)于血管周圍組織的缺血性損傷，血管壁通透性增高導致組織間隙中液體積聚。ARIBISALA 等［21］亦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)中的炎癥因子與EPVS 具有一定的相關性，說明EPVS 的發(fā)生與腦白質病變可能有共同的病理機制，二者密切相關。

有針對缺血性卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，BG-EPVS嚴重程度與小動脈閉塞性卒中、腦室旁及深部白質病變有關，而CSO-EPVS 與其無明顯相關性［22］。小動脈閉塞型卒中的發(fā)病機制主要是內皮細胞損傷與血腦屏障破壞，而內皮細胞功能損傷、血腦屏障破壞和通透性增加亦是EPVS 形成假說的機制，故二者發(fā)病機制存在一定相似性。本研究結果表明，小血管閉塞型卒中是BG-EPVS 嚴重程度獨立危險因素。這與BROWN 等［23］的研究結果一致。LAU 等［24］研究發(fā)現(xiàn)，在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及缺血性腦卒中患者中，BG-EPVS 是小動脈閉塞性卒中的標志物之一，是TIA 及缺血性卒中的危險因素。但本研究只納入了AIS的2個亞型，今后需要納入更多的卒中亞型做大樣本的進一步研究。

研究表明，EPVS與既往小動脈閉塞性卒中史相關［23］。ZHANG 等［14］的多因素分析發(fā)現(xiàn)，較重程度的BG-EPVS 與存在陳舊性腔隙性腦梗死、NIHSS≤3 分有關，這表明EPVS 可以作為輔助診斷缺血性腦小血管病的MRI 相關指標。本研究單因素分析亦發(fā)現(xiàn)，BG-EPVS 嚴重程度與存在陳舊性腔隙性腦梗死、NIHSS 評分有關，這與上述結果一致，然而二元Logistic 多因素分析并沒有發(fā)現(xiàn)BG-EPVS 嚴重程度與陳舊性腔隙性腦梗死、NIHSS有關，這與既往研究結果不一致，可能是由于混雜因素的影響、樣本量較小及EPVS評分方法不統(tǒng)一導致。

綜上所述，影響AIS患者EPVS 嚴重程度的危險因素在BG 和CSO 有所差異。BG-EPVS 嚴重程度與年齡、重度深部WMH、小血管閉塞型卒中密切相關，EPVS可能是小血管閉塞型卒中的標志。