吳娜，秦賀，姜彩霞，張昕紅，劉杰，卜范艷

1 通遼市第二人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼028000；2 內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院

血管周圍間隙（PVS）是由軟腦膜圍成的存在于腦血管壁和腦實質(zhì)之間并與蛛網(wǎng)膜下腔相通的真實間隙［1］，其直徑通常不超過2 mm。一些情況下由于組織液增多而使其發(fā)生擴張，PVS直徑大于0.66 mm時，可在MRI 檢查中被發(fā)現(xiàn)，稱其為擴大的血管周圍間隙（EPVS）［2］。EPVS 發(fā)生機制尚未明確，可能受多種因素影響。EPVS與腔隙性梗死、腦白質(zhì)病變等是腦小血管病的一種重要影像學表現(xiàn)［3］。研究表明，EPVS 主要分布在基底節(jié)區(qū)（BG）和半卵圓中心區(qū)（CSO）［4-5］。不同部位EPVS 的危險因素有差異，可能提示不同性質(zhì)的腦血管疾病。BG-EPVS 與動脈硬化性腦小血管病的關(guān)系更為密切，而CSOEPVS 與腦淀粉樣動脈疾病有關(guān)［6］。急性缺血性卒中（AIS）患者中，BG-EPVS 的嚴重程度與卒中的復(fù)發(fā)性風險相關(guān)［7］。本文對AIS 患者EPVS 嚴重程度的影響因素進行分析，為臨床早期針對性防治卒中、減少卒中發(fā)病風險提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年1 月—2019 年7 月在內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的AIS 患者進入研究。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準［8］；②發(fā)病2 周內(nèi)；③具有完整的頭顱MRI 檢查資料；④TOAST 分型為大動脈粥樣硬化性卒中和小動脈閉塞性卒中。排除標準：①心源性卒中、病因不明或其他病因的缺血性卒中患者；②病情危重的患者；③不能完成頭部MRI檢查者；④檢查資料不完整者。共141例AIS患者進入研究，其中小動脈閉塞性卒中81 例、大動脈粥樣硬化性卒中60 例；按照EPVS 評估標準［9］，BG-EPVS輕度（EPVS 評分≤1 分）88 例、中重度（EPVS 評分≥2分）53例，CSO-EPVS輕度103例、中重度38例。

1.2 資料收集與分析方法

1.2.1 資料收集 ①一般資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史（高血壓、糖尿病、癥狀性卒中、高同型半胱氨酸等病史）、NIHSS。②實驗室檢查資料：血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血尿酸、血肌酐、同型半胱氨酸。③影像學檢查資料：主要是腦白質(zhì)疏松（WMH）病變程度評分［10］。腦室旁評分中，無病變計0 分，帽狀或鉛筆樣薄層病變計1 分，病變呈光滑的暈圈計2 分，不規(guī)則的腦室旁高信號并延伸到深部白質(zhì)計3分；深部白質(zhì)評分中，無病變計0分，點狀病變計1 分，病變開始融合計2 分，病變大面積融合計3分。

1.2.2 分析方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析用多因素Logistic 回歸分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度、中重度BG-EPVS、CSO-EPVS 患者臨床資料比較 中重度BG-EPVS 年齡、陳舊性腔隙性腦梗死比例、小動脈閉塞型卒中比例、深部WMH 及腦室旁WMH 病變程度高于輕度BG-EPVS，NIHSS 低于輕度BG-EPVS（P均＜0.05）。見表1、2。不同嚴重程度CSO-EPVS 患者各參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。見表3、4。

表1 輕度、中重度BG-EPVS患者的年齡、NIHSS、血脂、血糖指標比較（）

表1 輕度、中重度BG-EPVS患者的年齡、NIHSS、血脂、血糖指標比較（）

參數(shù)年齡（歲）入院時NIHSS（分）甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）同型半胱氨酸（μmol/L）尿酸（μmol/L）血肌酐（μmol/L）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）輕度59.6 ± 10.76 3.62 ± 4.15 2.35 ± 1.43 5.34 ± 1.28 1.55 ± 3.15 3.12 ± 1.03 19.72 ± 13.18 320.68 ± 98.81 73.46 ± 37.06 7.18 ± 2.95 6.72 ± 1.93中重度64.23 ± 8.19 1.68 ± 1.30 2.24 ± 1.42 5.19 ± 1.21 1.24 ± 0.41 3.00 ± 0.74 19.92 ± 11.70 347.99 ± 105.50 77.32 ± 36.58 6.93 ± 2.75 6.31 ± 1.43 P 0.008＜0.001 0.670 0.483 0.478 0.450 0.926 0.123 0.645 0.610 0.180

2.2 BG-EPVS 嚴重程度影響因素的多因素分析結(jié)果 將BG-EPVS 影響因素的單因素分析結(jié)果納入二元Logistic回歸分析。以年齡、陳舊性腔隙性腦梗死、深部WMH 評分、腦室旁WMH 評分、小動脈閉塞型卒中、NIHSS評分為自變量，以EPVS作為因變量，二元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡（OR=2.932，95%CI0.906～9.488，P=0.025）、深部WMH 評分（OR=6.121，95%CI1.543～24.288，P=0.010）、小動脈閉塞型卒中（OR=8.430，95%CI3.064～23.191，P＜0.001）是BG-EPVS嚴重程度的影響因素。見表5。

3 討論

隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其腦血管病患者可于MRI檢查中發(fā)現(xiàn)EPVS，常常分布在BG 和CSO［11-12］，目前EPVS 發(fā)生發(fā)展的影響因素及臨床意義尚未明確，這也是近年來的研究熱點。研究認為，EPVS與年齡、腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死均相關(guān)［3］。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是BG-EPVS 嚴重程度的獨立危險因素，這與以往的研究結(jié)論一致［13-14］。可能是隨著年齡的增長，血管內(nèi)皮功能減退，血管壁彈性減小，血液動力學發(fā)生變化，血管壁損傷，炎癥反應(yīng)發(fā)生，動脈發(fā)生增生硬化，在血管病危險因素的影響下，管腔容易出現(xiàn)狹窄甚至閉塞，進一步引起組織慢性缺血從而形成EPVS［15-16］。本研究未發(fā)現(xiàn)CSOEPVS 與年齡有關(guān)，但亦有研究表明年齡只與CSOEPVS 相關(guān)或與CSO-EPVS 及BG-EPVS 均相關(guān)［17-18］。上述結(jié)果的差異可能與研究人群、病例數(shù)及評分方法不同有關(guān)。

表2 輕度、中重度BG-EPVS與患者性別、病史、卒中類型、WMH評分的關(guān)系［例（%）］

表3 輕度、中重度CSO-EPVS患者的年齡、NIHSS、血脂、血糖指標比較（）

表3 輕度、中重度CSO-EPVS患者的年齡、NIHSS、血脂、血糖指標比較（）

參數(shù)年齡（歲）入院時NIHSS（分）甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）同型半胱氨酸（μmol/L）尿酸（μmol/L）血肌酐（μmol/L）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）輕度60.91 ± 10.50 13.62 ± 4.15 2.33 ± 1.41 5.29 ± 1.22 1.54 ± 2.91 3.05 ± 0.93 18.88 ± 10.74 338.58 ± 98.81 78.46 ± 41.82 7.03 ± 2.82 6.55 ± 1.89中重度62.54 ± 8.90 1.68 ± 1.30 2.26 ± 1.50 5.27 ± 1.26 1.13 ± 0.27 3.13 ± 0.95 22.37 ± 16.67 309.50 ± 95.51 67.06 ± 12.49 7.23 ± 3.05 6.6 ± 1.40 P 0.402 0.081 0.810 0.925 0.395 0.680 0.240 0.136 0.105 0.718 0.900

表4 輕度、中重度CSO-EPVS與患者性別、病史、卒中類型、WMH評分的關(guān)系［例（%）］

表5 BG-EPVS嚴重程度影響因素的多因素分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，BG-EPVS 嚴重程度與重度WMH 顯著相關(guān)，在多元回歸分析中，重度深部WMH 是影響B(tài)G-EPVS 嚴重程度的獨立危險因素；但未發(fā)現(xiàn)與CSO-EPVS 相關(guān)，可能是因為CSO 比BG血供豐富，缺血程度較輕。腦白質(zhì)病變是由穿支小動脈發(fā)生慢性低灌注引起，炎癥性級聯(lián)反應(yīng)、細胞凋亡、血腦屏障被破壞等參與了腦白質(zhì)病變的過程［19］。目前EPVS 的假說［20］主要包括小動脈搏動減弱及動脈彈性減弱致組織液回流下降，或血管擴張所致的機械損傷，繼發(fā)于血管周圍組織的缺血性損傷，血管壁通透性增高導致組織間隙中液體積聚。ARIBISALA 等［21］亦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)中的炎癥因子與EPVS 具有一定的相關(guān)性，說明EPVS 的發(fā)生與腦白質(zhì)病變可能有共同的病理機制，二者密切相關(guān)。

有針對缺血性卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，BG-EPVS嚴重程度與小動脈閉塞性卒中、腦室旁及深部白質(zhì)病變有關(guān)，而CSO-EPVS 與其無明顯相關(guān)性［22］。小動脈閉塞型卒中的發(fā)病機制主要是內(nèi)皮細胞損傷與血腦屏障破壞，而內(nèi)皮細胞功能損傷、血腦屏障破壞和通透性增加亦是EPVS 形成假說的機制，故二者發(fā)病機制存在一定相似性。本研究結(jié)果表明，小血管閉塞型卒中是BG-EPVS 嚴重程度獨立危險因素。這與BROWN 等［23］的研究結(jié)果一致。LAU 等［24］研究發(fā)現(xiàn)，在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及缺血性腦卒中患者中，BG-EPVS 是小動脈閉塞性卒中的標志物之一，是TIA 及缺血性卒中的危險因素。但本研究只納入了AIS的2個亞型，今后需要納入更多的卒中亞型做大樣本的進一步研究。

研究表明，EPVS與既往小動脈閉塞性卒中史相關(guān)［23］。ZHANG 等［14］的多因素分析發(fā)現(xiàn)，較重程度的BG-EPVS 與存在陳舊性腔隙性腦梗死、NIHSS≤3 分有關(guān)，這表明EPVS 可以作為輔助診斷缺血性腦小血管病的MRI 相關(guān)指標。本研究單因素分析亦發(fā)現(xiàn)，BG-EPVS 嚴重程度與存在陳舊性腔隙性腦梗死、NIHSS 評分有關(guān)，這與上述結(jié)果一致，然而二元Logistic 多因素分析并沒有發(fā)現(xiàn)BG-EPVS 嚴重程度與陳舊性腔隙性腦梗死、NIHSS有關(guān)，這與既往研究結(jié)果不一致，可能是由于混雜因素的影響、樣本量較小及EPVS評分方法不統(tǒng)一導致。

綜上所述，影響AIS患者EPVS 嚴重程度的危險因素在BG 和CSO 有所差異。BG-EPVS 嚴重程度與年齡、重度深部WMH、小血管閉塞型卒中密切相關(guān)，EPVS可能是小血管閉塞型卒中的標志。