李莉，吳群芳，姚麗

1995年，美國疼痛學(xué)會(American Pain Society)將疼痛確定為第5大生命體征。在劇烈疼痛的影響下，患者的生活質(zhì)量將會顯著下降；手術(shù)后過度疼痛會延長患者的住院時間，增加治療費用。術(shù)后疼痛逐漸成為衡量手術(shù)科室護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[1]。如何有效緩解術(shù)后康復(fù)期患者的疼痛，是醫(yī)護(hù)人員面臨的新難題?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的圍術(shù)期處理措施，其目的在于減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥、預(yù)防器官功能障礙和加速患者功能康復(fù)。臨床研究表明，ERAS理念在四肢創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、外科圍手術(shù)期的應(yīng)用中[2-3]， 均取得滿意效果。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院脊柱中心對于脊柱爆裂性骨折的治療已有一套成熟的方案[4-5]。隨著近年來快速康復(fù)理念的普及，擬將ERAS綜合護(hù)理理念引入該疾病圍手術(shù)期治療。由于無神經(jīng)損傷腰椎爆裂性骨折患者具有更好的預(yù)后，因此本研究擬對無神經(jīng)損傷腰椎爆裂性骨折患者實施基于快速康復(fù)理念的圍術(shù)期護(hù)理，為患者提供科學(xué)的ERAS綜合護(hù)理模式，緩解患者術(shù)前焦慮心理，緩解胸腰椎骨折術(shù)后疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，以達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院診斷為胸腰椎爆裂性骨折并行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的62例患者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組(n=31)和觀察組(n=31)。觀察組男性患者15例，女性患者16例，年齡(58.7±11.3)歲，范圍37～80歲；對照組男性患者18例，女性患者13例， 年齡(58.2±12.3)歲，范圍20～65歲。2組患者性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔橥猓狙芯客ㄟ^上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前無脊髓損傷、無神經(jīng)根受損的胸腰椎爆裂性骨折；(2)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后傷口愈合良好，局部無感染、無液化、無皮疹；(3)患者可準(zhǔn)確描述自己的疼痛程度，可以正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷口局部感染征象；(2)神經(jīng)根受壓，存在下肢放射性疼痛；(3)除脊柱骨折外還存在其他疾病可引起疼痛，例如：多發(fā)性骨折、復(fù)合傷等。

1.2 方法 對照組：患者入院當(dāng)天，由接診護(hù)士對其進(jìn)行入院健康教育。在住院期間，遵醫(yī)囑實施相關(guān)護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化。由主管護(hù)師每日給予患者常規(guī)護(hù)理，包括飲食、心理、用藥指導(dǎo)、健康教育等。術(shù)前2 d協(xié)助主治醫(yī)師完善各項檢查；術(shù)前1 d給予患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)護(hù)理；術(shù)后給予患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。在依據(jù)實際護(hù)理需要及醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，所有護(hù)理措施均不定時進(jìn)行，并于出院前完善患者隨訪信息?；颊咝g(shù)后止痛方案：鎮(zhèn)痛泵(6 mg氫嗎啡酮、200 mg氟比洛芬酯、37.5 mg雷莫司瓊、100 mg右美托咪定)，常規(guī)速度6～8滴/min，依據(jù)患者疼痛程度，進(jìn)行個性化調(diào)整。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，行ERAS綜合護(hù)理?；颊咝g(shù)后止痛方案采用同對照組，于24 h內(nèi)拔除鎮(zhèn)痛泵。(1)疼痛評估及護(hù)理干預(yù)：針對入院患者的基本病情資料開展綜合評估，特別關(guān)注其骨折的類型、部位、局部損傷程度、體表溫度、出血量、疼痛強度、四肢遠(yuǎn)端表皮溫度及膚色、痛觸覺、有無感染等，并分析患者可能發(fā)生疼痛的部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)作類型及持續(xù)時間等。在了解患者的癥狀及病情的基礎(chǔ)上，對其作基本預(yù)測，并及時地對患者進(jìn)行疼痛評估。在之后治療過程中給予護(hù)理措施，并及時對患者的疼痛情況進(jìn)行再次評估和時效評估。在完善了患者的疼痛護(hù)理評估個人檔案后，及時將該結(jié)果匯報給主管醫(yī)師，并根據(jù)評估中發(fā)現(xiàn)的問題對護(hù)理方案進(jìn)行針對性調(diào)整。(2)認(rèn)知心理干預(yù)：術(shù)前將脊柱中心手術(shù)流程展閱患者，針對患者對流程提出的疑問給予認(rèn)真細(xì)致的解答，提高患者對疾病知覺的整體性和知覺的理解性。尤其是針對預(yù)期疼痛較強烈的患者，應(yīng)調(diào)動患者主觀能動性，積極參與手術(shù)治療及康復(fù)過程。術(shù)后及時觀察患者病情，對其進(jìn)行正確疼痛評估，發(fā)現(xiàn)患者緊張時給予心理疏導(dǎo)以緩解疼痛，及時處理疼痛癥狀。動員其他脊柱骨折術(shù)后患者對其進(jìn)行健康教育，教育內(nèi)容為護(hù)士提供的脊柱骨科?？谱o(hù)理內(nèi)容。術(shù)后為患者提供安靜舒適的環(huán)境，減輕患者的焦慮和緊張。(3)個性化護(hù)理：研究表明，影響患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度的影響因素包括住院天數(shù)、文化程度、年齡和有無配偶。住院天數(shù)長的患者，術(shù)前及術(shù)后的疼痛程度越低；文化程度越高的患者，術(shù)前疼痛程度越低；患者的年齡越大，術(shù)后疼痛程度越低；有配偶的患者相對于無配偶的患者術(shù)后疼痛程度較低[6-7]。護(hù)理人員根據(jù)每位患者針對性進(jìn)行健康教育、疼痛評估等。(4)康復(fù)鍛煉：康復(fù)鍛煉應(yīng)及早進(jìn)行，強度由低到高，時長由短到長，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)陪護(hù)家屬完成。第一階段以被動鍛煉為主，待患者麻醉蘇醒后即可進(jìn)行。在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，由患者家屬對患者進(jìn)行被動抬腿動作，兩腿交替抬高30°～60°，持續(xù)10～20 s；此外還可進(jìn)行跖屈、背伸及環(huán)轉(zhuǎn)等運動。第二階段以主動鍛煉為主，術(shù)后4～5 d后，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，進(jìn)行下床鍛煉，以幫助患者腰背部柔韌性的恢復(fù)。此階段患者需佩戴腰托，背對著墻面，將雙肩、臀部、足跟及頭部等部位貼于墻壁，每次時長5 min，根據(jù)患者的康復(fù)狀態(tài)，每天至少訓(xùn)練6次以上。有能力的患者還可以進(jìn)行伸屈運動及髖膝關(guān)節(jié)屈曲運動等[8]。

1.3 評價指標(biāo) (1)主訴疼痛程度分級(verbal rating scale，VRS)[9]：0級無痛；Ⅰ級(輕度)有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 ；Ⅱ 級(中度)疼痛明顯不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)疼痛劇烈不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。(2)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[10]：用0～10數(shù)字的刻度，標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級，0為無疼痛，1～3為輕度疼痛 (不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛 (疼痛導(dǎo)致不能睡眠或睡眠中痛醒)，10為最劇烈疼痛。分別收集2組患者術(shù)前、術(shù)后返回病房6 h及出院前的VRS分級和VAS評分比較。取患者最高級評分作為有效值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗，如有20%以上的單元格理論頻數(shù)小于5或1個單元格的理論頻數(shù)小于1，則采用Fisher精確概率法檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗。 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS疼痛評分比較 2組患者入院時和術(shù)后6 h VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而出院時觀察組的VAS評分低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 觀察組與對照組胸腰椎爆裂性骨折患者入院時、術(shù)后6 h和出院時VSA評分比較(分，x±s)

2.2 VRS疼痛分級比較 2組患者入院時、術(shù)后6 h及出院時，2組患者VRS分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組胸腰椎爆裂性骨折患者入院時、術(shù)后6 h和出院時VRS分級比較[例(%)]

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是骨傷外科中較為常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，常導(dǎo)致椎體穩(wěn)定性破壞，并造成脊柱的失穩(wěn)狀態(tài)。椎體破裂及炎癥刺激椎體周圍的神經(jīng)導(dǎo)致腰背部疼痛，壓迫脊神經(jīng)根導(dǎo)致腿部放射痛。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰椎骨折的有效方式，雖具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的特點，但作為一種有創(chuàng)性的治療方式仍具有一定的風(fēng)險，需要配合有效的圍術(shù)期護(hù)理措施[11]。常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理中，護(hù)理觀念相對陳舊，術(shù)后恢復(fù)緩慢，因此如何更有效地護(hù)理，縮短患者的恢復(fù)時間，減少患者的疼痛，改善患者生活質(zhì)量成為臨床的關(guān)注重點。目前，臨床對術(shù)后疼痛護(hù)理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后疼痛管理相對困難[9-12]。本研究采用基于ERAS的圍術(shù)期綜合護(hù)理模式，對于緩解患者疼痛起到積極作用。

李俊民[13]對胸腰椎骨折手術(shù)患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)等方式評價患者手術(shù)前后情緒變化，使用VAS評分表監(jiān)測患者疼痛情況。他們發(fā)現(xiàn)早期護(hù)理干預(yù)組中患者心理狀態(tài)得到明顯改善，術(shù)后疼痛癥狀也有明顯緩解。有研究觀察了腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)期前后護(hù)理效果，于術(shù)前詳細(xì)了解患者病情，并針對性地給予相關(guān)對癥處理以緩解疼痛，同時及時疏導(dǎo)患者產(chǎn)生的焦慮、緊張等不良情緒，最后發(fā)現(xiàn)上述舉措能有效提高患者依從性[14]。護(hù)理人員對患者的主動溝通、關(guān)心病情、指導(dǎo)康復(fù)等，提高了患者對護(hù)理工作的信任度和滿意度。本研究表明，在脊柱骨折術(shù)后疼痛患者中，實施ERAS綜合疼痛護(hù)理的患者VAS評分均顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，這顯示出該綜合疼痛護(hù)理可顯著改善患者術(shù)后疼痛，有助于患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。同時該護(hù)理方法對于提高患者的護(hù)理滿意度，以及促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧有重要作用。

本研究采用了4級疼痛分級的VRS量表, 對于老年患者更容易接受，也容易表述，因此具有較好的依從性。但由于VRS量表并不統(tǒng)一，有5種不同的版本，且名詞術(shù)語沒有一個統(tǒng)一的表述，同時因其靈敏度不夠高，臨床研究更傾向于使用VAS量表。Hjermstad等[15]的meta分析顯示，VAS是迄今為止最常用的疼痛量表。從本研究結(jié)果看，VRS與VAS結(jié)果也略有差異。因此VRS量表可作為患者術(shù)后護(hù)理人員了解患者疼痛程度的簡易工具，以達(dá)到及時護(hù)理干預(yù)的目的。

綜上所述，基于快速康復(fù)理念的綜合疼痛護(hù)理能更有效地減輕胸腰椎爆裂性骨折患者術(shù)后疼痛，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是一種值得臨床推廣的護(hù)理模式。