閆 雁，孫建新，郭 鵬，梁 軍

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050051；2河北省安新縣醫(yī)院急診科，河北 安新 071600；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050051；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050051)

腹部手術(shù)后疼痛涉及切口痛和內(nèi)臟痛，在手術(shù)之后對患者進行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是極為必要的，對患者進行術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效的減少患者心率和血壓的波動，提高患者的舒適度[1]。舒芬太尼是以往國內(nèi)臨床應(yīng)用極為常見的鎮(zhèn)痛藥物，這一藥物雖然可以較大程度上改善患者的臨床癥狀，但是也有可能讓患者出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)將會對患者的日常生活帶來嚴重的負面影響，更有甚者可能會威脅到患者的生命安全[2-3]。因此，探討一種新的更為有效的全子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法是非常必要的。本次研究選取了河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院所收治的150例開腹全子宮切除術(shù)后患者作為研究對象，探討全子宮切除術(shù)后患者實施納布啡與舒芬太尼的臨床鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，具體報告內(nèi)容如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2017年5月—2019年5月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院所收治的開腹全子宮切除術(shù)后的患者150例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為納布啡組、舒芬太尼組與聯(lián)合治療組，各50例。其中納布啡組的平均年齡(61.21±2.63)歲，平均體重(59.45±4.63) kg，平均心率(84.65±5.33)次/min。舒芬太尼組的平均年齡(62.01±2.53)歲，平均體重(59.55±4.54) kg，平均心率(85.65±5.44)次/min。聯(lián)合治療組的平均年齡(62.11±2.33)歲，平均體重(60.05±4.64) kg，平均心率(83.55±5.43)次/min。病例納入標準：①行全子宮切除術(shù)后的患者；②患者知情同意，自愿簽署相關(guān)協(xié)議。排除標準：①有神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病、嚴重心腦血管疾病及肝腎功能異常者；②拒絕參加本試驗研究者；③臨床一般資料不全者。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法 3組患者均在術(shù)前禁食水6 h，麻醉前對患者的心電圖、血壓、心率以及血氧飽和度進行了嚴格的監(jiān)測。麻醉方法為全身靜脈麻醉，全身麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達唑侖(Midazolam，國藥準字為H10980025；生產(chǎn)廠家為江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.1 mg/kg、瑞芬太尼(Remifentanil，國藥準字為H20030197；生產(chǎn)廠家為宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)1 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨(cisatracurium besylate，國藥準字為H20060869；生產(chǎn)廠家為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2～0.25 mg/kg、丙泊酚(國藥準字為H20030115；生產(chǎn)廠家為新疆美林藥業(yè)有限公司)2 mg/kg并行機械通氣。術(shù)中麻醉維持采用持續(xù)微量泵泵入丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5～1 μg·kg-1·min-1。手術(shù)結(jié)束前5 min使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA泵)，PCIA泵配方為納布啡組為納布啡(國藥準字為H20130128；生產(chǎn)廠家為宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2 mg/kg加入0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 mL；舒芬太尼組為舒芬太尼(國藥準字為H20054171；生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2 μg/kg加入0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 mL；聯(lián)合組為舒芬太尼1 μg/kg與納布啡1 mg/kg混合加入0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 mL。背景劑量為2 mL/h，自控單次按壓量為2 mL，鎖定時間為30 min。如患者出現(xiàn)惡心，可以使用靜脈注射阿扎司瓊(國藥準字為H20113055；生產(chǎn)廠家為南京正大天晴制藥有限公司)進行治療。3組詳細記錄術(shù)后2、8、12 h的痛感及鎮(zhèn)靜情況。

1.3觀察指標比較 3組患者的疼痛感覺、鎮(zhèn)靜評分變化情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛感評分采用視覺模擬疼痛(visual analogue scale,VAS)評分法，鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)、單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組患者的疼痛感覺變化 3組患者痛感評分均是隨時間先升高后降低。3組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 3組痛感評分比較Table 1 Comparison of pain sensation scores in three groups 分)

2.23組患者的鎮(zhèn)靜評分比較 納布啡組的術(shù)后12 h鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于其他2組，3組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組鎮(zhèn)靜評分比較Table 2 Comparison of sedation scores in three groups 分)

2.33組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3組患者不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.333，P=0.009)。根據(jù)χ2分割法進行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼組和聯(lián)合治療組患者的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.706，P=0.401)，納布啡組患者的不良反應(yīng)低于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.333，P=0.004)。見表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Table 3 Comparison of adverse reactions in three groups (n=50，例數(shù)，%)

3 討 論

阿片類藥物是目前臨床上比較常用的鎮(zhèn)痛藥。傳統(tǒng)的阿片類受體主要有μ阿片受體、δ阿片受體和κ阿片受體3種。μ受體主要分布在腦干中，其活化作用為止痛、呼吸抑制、惡心和抑制胃腸蠕動。κ受體分布于大腦、腦干和脊髓，對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響較小。

舒芬太尼是一種較為常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，作為μ受體激動劑，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時多伴有呼吸抑制、躁動、惡心、嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢、排尿困難等不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)將會對患者的日常生活以及生命安全帶來一定的威脅[4-6]。并且，如果要增加該藥物的使用劑量，其相應(yīng)不良反應(yīng)會進一步加重。因此，盡管舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果良好，仍不能算是鎮(zhèn)痛的最佳選擇。舒芬太尼在PCIA中的常用劑量為2 μg/kg，其與嗎啡的鎮(zhèn)痛效價比為1 000∶1，而納布啡鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)[7]，因此本研究3組鎮(zhèn)痛藥物按等效劑量配制，納布啡組2 mg/kg與舒芬太尼組2 μg/kg等效，且與聯(lián)合組納布啡1 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg等效。

納布啡屬于κ受體激動/μ受體部分拮抗鎮(zhèn)痛藥，具有藥物半衰期長、起效快、藥效持久(6 h)和不增加心臟負荷等特點。另外，納布啡對呼吸的抑制具有天花板作用，使用劑量>30 mg后，呼吸抑制不再隨劑量增加而加重。有研究顯示，該藥物具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且能夠有效地降低患者呼吸抑制的發(fā)生率[8-9]。另有研究表明，納布啡的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，使該藥物成為治療已經(jīng)確定的瘙癢的理想藥物，納布啡似乎可以減少阿片類藥物引起的瘙癢癥的發(fā)生[10]。在低劑量下，當(dāng)與有效的阿片類藥物合用時，納布啡可減少不良反應(yīng)，尤其是呼吸抑制，而不會喪失鎮(zhèn)痛作用[11]。納布啡與其他鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡相比，也具有許多獨特的優(yōu)點，如納布啡與嗎啡兩種藥物的臨床鎮(zhèn)痛效果相似，但納布啡可以減少惡心、瘙癢和呼吸抑制，并可以明顯地降低患者的機械通氣時間以及ICU住院時間，改善患者的呼吸功能等，讓患者盡早脫離呼吸機[12]。

近年來，納布啡經(jīng)常被用于多發(fā)傷患者的臨床治療當(dāng)中，可以使患者的疼痛感覺得到極大程度上的改善[13]。研究證實與舒芬太尼相比，在外傷骨折術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果研究中，納布啡組各時間點疼痛及鎮(zhèn)痛評分和患者生活及睡眠質(zhì)量均優(yōu)于舒芬太尼組(P<0.05)；而惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留、便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生率則明顯低于舒芬太尼組(P<0.05)。根據(jù)研究結(jié)果，在骨折手術(shù)患者中應(yīng)用納布啡鎮(zhèn)痛，可以降低炎癥因子水平，提高鎮(zhèn)痛效果，給患者帶來有益的鎮(zhèn)靜作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。美國有一項研究顯示，將210例年齡在18～ 70歲之間計劃接受擇期手術(shù)的患者隨機分為2組(納布啡組和舒芬太尼組)，在進行麻醉誘導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼易引起咳嗽等不良反應(yīng)。試驗評估了2組患者給藥2 min后咳嗽的發(fā)生率和嚴重程度，及給藥后的血流動力學(xué)變化和不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，應(yīng)用了納布啡預(yù)處理組無咳嗽，而應(yīng)用了舒芬太尼預(yù)處理組則有30例咳嗽(咳嗽程度：輕度8例；中度10例；重度12例)。納布啡組咳嗽的發(fā)生率和嚴重程度明顯低于舒芬太尼組。研究還證明了應(yīng)用0.3 mg/kg的納布啡預(yù)處理明顯抑制了舒芬太尼引起的咳嗽的發(fā)生和強度[15]。另有研究表明，納布啡應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)包括婦科腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好[16]。

有研究顯示婦產(chǎn)科術(shù)后患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病的概率約為1.44%，納布啡這一藥物可以有效地改善術(shù)后患者的心率以及血壓水平，從而改善患者的血流動力學(xué)，減少心血管疾病的發(fā)生率[17]。最近有一項對60例行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦的研究中顯示，應(yīng)用納布啡可預(yù)防脊柱內(nèi)麻醉引起的震顫，但可能會引起短暫的頭暈[18]。雖然目前我們國家的臨床醫(yī)學(xué)界認為該藥物可能伴隨著相應(yīng)的并發(fā)癥狀以及不良反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)不會對患者帶來嚴重的負面威脅。另有試驗證明，對于全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除的患者，手術(shù)結(jié)束前30 min給予納布啡高劑量組比低劑量組鎮(zhèn)痛效果更佳，拔管期各項生命體征更平穩(wěn)，且不影響患者蘇醒及拔管時間，對術(shù)后早期疼痛起到良好的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后不良事件減少，能提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量[19]。

綜合上述因素分析，納布啡對于手術(shù)后患者的臨床鎮(zhèn)痛效果以及鎮(zhèn)靜效果較為優(yōu)秀，可以較大程度上的改善患者的負面情緒及降低不良反應(yīng)發(fā)生率。納布啡這一藥物相比于其他的鎮(zhèn)痛藥物，患者對其的成癮性相對較低。為了進一步的探討舒芬太尼與納布啡兩種藥物對于全子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，進行了本試驗研究，研究結(jié)論為：納布啡組的疼痛感評分明顯低于舒芬太尼組和聯(lián)合治療組，而鎮(zhèn)靜評分則優(yōu)于其他2組，且不良反應(yīng)率更低。本文的研究結(jié)果與耿傲蕾等[20]的研究一致，均顯示納布啡能夠作為一個在臨床上鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、不良反應(yīng)更少的鎮(zhèn)痛藥物。

綜上所述，納布啡可以有效地對開腹全子宮切除術(shù)后的患者進行明確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，提高患者的治療滿意度，且不良反應(yīng)發(fā)生較少，值得進一步推廣。