穆 彥，劉新燕，齊勝娟

(1.河北省保定市第二中心醫(yī)院麻醉科，河北 涿州072750；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056001；3.河北省涿州市醫(yī)院麻醉科，河北 涿州 072750)

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，腔鏡肺葉切除術(shù)的創(chuàng)傷小、疼痛感輕、恢復(fù)快，但其創(chuàng)傷仍不可忽略，可引起強烈應(yīng)激反應(yīng)，增加疼痛感，還易引發(fā)多種并發(fā)癥，如術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，不利于早期恢復(fù)[1]。而老年患者的生理機能明顯退化，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更高，早期恢復(fù)質(zhì)量更差[2]。因此，一種高效的干預(yù)方法被臨床迫切需要。相關(guān)研究顯示，POCD的發(fā)生和預(yù)后與麻醉方式、應(yīng)激反應(yīng)等密切相關(guān)[3]。目前臨床多采用全身麻醉的方式對腔鏡肺葉切除術(shù)患者進行麻醉處理，但其無法完全阻斷外周的傷害性刺激，當(dāng)其傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，則會引起應(yīng)激反應(yīng)，不能完全抑制疼痛[4]。近年來，區(qū)域阻滯的麻醉技術(shù)逐漸發(fā)展起來，并且在臨床麻醉中取得了較好的效果[2]。椎旁阻滯主要是通過阻斷術(shù)側(cè)的神經(jīng)傳導(dǎo)對機體起到鎮(zhèn)痛的效果，并且由于只阻滯了術(shù)側(cè)椎旁的神經(jīng)，因此對患者的生理功能幾乎不產(chǎn)生影響[5-6]。另外，超聲引導(dǎo)下行椎旁阻滯能夠?qū)崟r觀察進針路徑、麻醉藥物擴散情況，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。但目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯輔助全身麻醉對行腔鏡肺葉切除術(shù)老年患者的研究較少，值得深入研究。因此，本研究主要是對腔鏡肺葉切除術(shù)老年患者行B型超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯輔助全身麻醉，觀察其術(shù)后的認(rèn)知功能及早期恢復(fù)質(zhì)量，旨在改善行腔鏡肺葉切除術(shù)老年患者的生存質(zhì)量。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年5月—2020年5月于河北省保定市第二中心醫(yī)院行腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者100例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。2組性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups (n=50)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②凝血功能正常；③無椎旁阻滯禁忌證；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等功能嚴(yán)重不全；②既往有精神及神經(jīng)性疾病病史；③接受過相關(guān)鎮(zhèn)痛處理或服用過鎮(zhèn)痛藥物；④穿刺部位破損；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏。

1.3方法 2組患者均在術(shù)前進行常規(guī)禁食禁飲，取側(cè)臥位行麻醉誘導(dǎo)，開放靜脈，監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，面罩吸氧后，開始麻醉誘導(dǎo)。對照組行全身麻醉，觀察組行B型超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯輔助全身麻醉。

對照組患者依次給予2.5 mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格50 mL：0.5 g)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨(東英藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20060927)靜脈注射全身麻醉誘導(dǎo)，再行雙腔氣管插管，并借助注射泵在術(shù)中持續(xù)給予丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，丙泊酚速率為5 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼速率為0.2 μg·kg-1·min-1，并根據(jù)具體情況調(diào)整速率。在手術(shù)結(jié)束的前30 min常規(guī)鎮(zhèn)痛，氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格5 mL：50 mg)100 mg和昂丹司瓊(福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960148，規(guī)格2 mL：8 mg)20 mg混合于250 mL 0.9%氯化鈉溶液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056626)中靜脈滴注，手術(shù)結(jié)束后立即停止給予任何麻醉藥物。

觀察組患者選取患側(cè)肋間距后正中線1.5～2.0 cm T5椎旁間隙作為穿刺點，使用索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀，探頭使用超薄內(nèi)鏡隔離消毒膜包裹，于穿刺點區(qū)域掃描，在超聲引導(dǎo)下進針至椎旁間隙。在回抽無腦脊液、無氣、無血后即注入20 mL 0.5%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H201 13463)，在確認(rèn)痛覺消失后即開始進行全身麻醉，步驟同對照組。

2組患者手術(shù)結(jié)束后行常規(guī)抗感染治療，均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為0.2 mg/kg地佐辛+5 mg/kg曲馬多+8 mg托烷司瓊(與0.9%氯化鈉配比至50 mL)，劑量設(shè)置為0.5 mL/h，PCA量為0.5 mL/次，鎖定時間為30 min。手術(shù)完成后將患者送入麻醉恢復(fù)室，密切關(guān)注生命體征，待患者完全蘇醒、生命體征恢復(fù)至術(shù)前水平，方可送回病房。

1.4觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能：分別于麻醉前1 d和麻醉24 h、48 h后采用簡易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)評價2組患者的認(rèn)知功能，總分30分，分?jǐn)?shù)越低表示認(rèn)知功能越差[8]；②疼痛評分：分別于術(shù)后1 h、24 h、48 h采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價2組患者靜息和咳嗽時的疼痛，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛感越強烈[9]；③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較2組患者蘇醒室停留時間、拔管時間、進食時間、下床活動時間、住院時間；④恢復(fù)質(zhì)量：于術(shù)后24 h采用恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查表(quality of recovery-40，QoR-40)[10]評價2組患者疼痛、生理自理能力、心理、身體舒適度、情緒狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的恢復(fù)質(zhì)量越好；⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較2組患者術(shù)后24 h內(nèi)嘔吐、惡心、尿潴留、腹脹的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗和重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組MMSE評分比較 2組MMSE評分均呈先降低后升高趨勢，觀察組變化幅度較小，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組MMSE評分比較Table 2 Comparison of MMSE scores between two groups 分)

2.22組VAS評分比較 術(shù)后1 h、24 h、48 h，觀察組靜息時、咳嗽時VAS評分呈先升高再降低趨勢，對照組呈逐漸降低趨勢，觀察組靜息時、咳嗽時VAS評分低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores between two groups 分)

2.32組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組蘇醒室停留時間、拔管時間、進食時間、下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of operation-related indexes between two groups

2.42組恢復(fù)質(zhì)量比較 術(shù)后24 h，觀察組疼痛、生理自理能力、心理、身體舒適度、情緒狀態(tài)評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組恢復(fù)質(zhì)量比較Table 5 Comparison of QoR-40 scores between two groups 分)

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后24 h內(nèi)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups (n=50，例數(shù)，%)

3 討 論

腔鏡肺葉切除術(shù)是臨床治療肺癌的常用術(shù)式之一，由于其切口小、恢復(fù)快，被臨床廣泛應(yīng)用，并且其安全性和可行性均得到了廣泛的認(rèn)可[11]。但機體的疼痛刺激、血流波動仍然較大，且老年患者的身體各項機能較差，疼痛感和血流波動更為強烈，不僅會嚴(yán)重?fù)p傷患者的認(rèn)知功能，還會對早期恢復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生了一定的影響。因此一種安全有效的臨床鎮(zhèn)痛方式在腔鏡肺葉切除術(shù)中顯得尤為重要。全身麻醉是臨床切除術(shù)中最常用的鎮(zhèn)痛方式之一，但其療效有限，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較高[12]。超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯是臨床新興起的一種麻醉技術(shù)，且目前B型超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯輔助全身麻醉已廣泛應(yīng)用于胸、腹、骨科等多種手術(shù)中，有效降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，利于患者早期恢復(fù)[13-14]。但關(guān)于將其用于老年患者腔鏡肺葉切除術(shù)中的研究較少。因此，本研究主要是采用B型超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯輔助全身麻醉對腔鏡肺葉切除術(shù)老年患者進行鎮(zhèn)痛處理，觀察認(rèn)知功能、疼痛、手術(shù)指標(biāo)、恢復(fù)質(zhì)量、不良反應(yīng)等發(fā)生情況，旨在為臨床提供更為安全有效的鎮(zhèn)痛方式。

POCD是麻醉手術(shù)后常見的并發(fā)癥，是一種可逆且具有波動性的精神紊亂綜合征，且多發(fā)于老年患者中，相關(guān)研究顯示，老年患者在全身麻醉后其發(fā)病率高達(dá)20%，極其不利于預(yù)后[15]。邱燕文等[16]探究了超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對肺部分切除術(shù)患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者MMSE評分顯著降低，復(fù)麻組MMSE評分顯著高于全身麻醉組。本研究結(jié)果顯示，2組患者MMSE評分呈先降低后升高趨勢，觀察組MMSE評分波動幅度小于對照組。MMSE評分是評價機體認(rèn)知功能的常用量表之一，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。綜合上述，2種麻醉方式均會對患者的認(rèn)知功能造成一定的損傷，但觀察組損傷的程度要明顯低于對照組。其原因可能是該麻醉方式不僅減少了全身麻醉造成的應(yīng)激反應(yīng)，還減輕了對海馬神經(jīng)元的傷害程度[17]。因此，相較于全身麻醉，B型超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯輔助全身麻醉更有利于降低老年患者腔鏡肺葉切除術(shù)后POCD的發(fā)生率。

良好的鎮(zhèn)痛效果不僅能夠減疼痛，而且還有利于術(shù)后康復(fù)，對提高舒適度也有著積極的意義[18]。Sun等[19]分析了雙側(cè)胸椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉與全身麻醉用于非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、24、48 h，復(fù)合組患者靜息時和咳嗽時的VAS評分均顯著低于全身麻醉組，本研究結(jié)果與之基本一致。VAS是臨床評價疼痛的一種方法，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強烈。觀察組疼痛感較輕，鎮(zhèn)痛效果更好。侯丕紅等[20]發(fā)現(xiàn)，觀察組拔管時間、蘇醒時間均明顯短于對照組。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒室停留時間、拔管時間、進食時間、下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組。Berger等[21]研究結(jié)果顯示，觀察組患者QoR-40各項評分均顯著高于對照組。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛、生理自理能力、心理、身體舒適度、情緒狀態(tài)評分顯著高于對照組。表明B型超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯輔助全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果更好，不僅能夠縮短蘇醒室停留時間、拔管時間、進食時間、下床活動時間以及住院時間，而且還能夠改善疼痛、生理自理能力、心理、身體舒適度、情緒狀態(tài)等，對提高患者早期恢復(fù)質(zhì)量有著積極的意義。

B型超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯是在B型超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥藥注射到椎旁間隙，再作用于椎間孔脊神經(jīng)根，起到阻滯該側(cè)交感神經(jīng)、感覺、運動的作用，進而使同側(cè)軀體麻醉、鎮(zhèn)痛，其療效確切、操作簡單、不良反應(yīng)少[22]。邊悅等[23]研究表明，全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯對肺葉切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與全身麻醉相比，復(fù)合組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，本研究結(jié)果與之完全相符。表明，B型超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯輔助全身麻醉能夠顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性更高。

綜上所述，B型超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯輔助全身麻醉，能夠有效降低老年患者腔鏡肺葉切除術(shù)后POCD發(fā)生率，提高早期恢復(fù)質(zhì)量，不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床參考。