高紅紅，馬豪莉，王利，宋瑞捧

（河南省直第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450002）

糖尿病傳統(tǒng)上被稱為“無癥狀疾病”,直到進展到靶器官的嚴重損傷時才表現(xiàn)出癥狀[1]。作為成人發(fā)病最普遍的糖尿病類型，2型糖尿?。═2DM）是一種由環(huán)境、遺傳因素、生活方式共同相互作用而產(chǎn)生的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病[2]。隨著T2MD病程的進展，大血管和微血管并發(fā)癥逐漸增加，其中大血管并發(fā)癥如心腦血管病是2型糖尿病患者的主要死因[3]。其中,動脈內(nèi)層中膜厚度（Carotid artery intima thickness,CIMT）是評價動脈粥樣硬化程度的重要指標。另外，鐵的代謝水平已成為衡量人體健康狀況的重要標志，代謝異常會引起體內(nèi)的鐵超載[4]。研究發(fā)現(xiàn)，鐵超載能通過不同機制如參與體內(nèi)活性氧的產(chǎn)生、脂質(zhì)的過氧化和異常代謝等增加動脈粥樣硬化的產(chǎn)生，而尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（Urinary transferrin,UTRF）作為鐵超載的一個指標，因此可作為頸動脈硬化的預測指標之一，進而預測T2DM患者大血管病變的可能性[5]。既往Oba K團隊的研究表明血清鐵蛋白和大血管病變呈現(xiàn)正相關(guān)性[6]。近年來的關(guān)于UTRF的研究多集中在UTRF對早期糖尿病腎臟疾病的預測和影響方面[7]。

然而，關(guān)于尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與大血管病變的關(guān)聯(lián)性研究則鮮有探索。因此，本研究回顧性地分析了276例2型糖尿病患者資料，旨在探討尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與大血管病變的關(guān)系，并分析大血管病變的危險因素，正確評估糖尿病病情，盡早干預和治療。

1 資料與方法

1.1 研究設計 本研究設計為回顧性分析，從2018年1月至2019年4月在河南省直第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病的患者作為研究對象。所有患者分別經(jīng)相關(guān)檢測后確定，納入標準包括[8]：⑴臨床確診為2型糖尿??；⑵體重指數(shù)（BMI）23～32 kg/m2；⑶患者的空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；排除標準為：⑴其他類型糖尿病或繼發(fā)性糖尿?。虎品翘悄虿∧I病導致尿轉(zhuǎn)鐵蛋白升高；⑶嚴重器官功能衰竭、感染性疾病；⑷經(jīng)臨床診斷的其他類型糖尿病、肝腎疾病、心肌梗死或腦卒中等心腦血管疾病及惡性腫瘤患者。最終符合入排標準的為276例2型糖尿病患者納入本研究。研究的主要分析為尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和動脈粥樣硬化的關(guān)聯(lián)分析。本研究得到河南省直第三人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象本人或家屬簽署了研究相關(guān)的知情同意書。

1.2 頸動脈超聲診斷 采用PHILIPSIE33彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率7.0 MHz)檢查頸動脈，觀察頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸外動脈，測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度（Carotid intimamedia thickness,CIMT）及觀察斑塊的數(shù)量和厚度。據(jù)CIMT分為3組，頸動脈內(nèi)膜正常組(A組，CIMT＜1.0 mm)、內(nèi)膜增厚組(B組，1.0 mm＜CIMT≤1.5 mm，n=98)、斑塊組(C組，CIMT≥1.5 mm，n=82例)。計算頸動脈斑塊積分：0分為無斑塊計；1分為1處斑塊且斑塊厚度≤2.0 mm；2分為2處斑塊但2處斑塊厚度均≤2.0 mm1或1處斑塊且斑塊厚度＞2.0 mm；3分為2處斑塊僅1處斑塊厚度＞2.0 mm1；4分為2處斑塊且斑塊厚度＞2.0 mm或2處以上斑塊。雙側(cè)頸動脈積分相加為最終積分。

1.3 一般指標檢測 所有研究對象抽血前晚九點禁食于次日清晨抽取肘正中靜脈血，全自動生化儀器（邁瑞B(yǎng)S-220）檢測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)（HLC-723 G7型）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C）。一般指標均為臨床治療必須的檢測指標，未增加患者的經(jīng)濟負擔。

1.4 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測 所有研究對象在清晨未進食時收集患者的尿液樣本，采用ELISA方法測定尿液中UTRF的濃度，嚴格按照UTRF試劑盒(武漢博士康生物工程有限公司)說明書進行操作，采用雙抗體夾心法測定。因為患者的單次尿排泄量受到患者的腎功能、尿量和尿液濃縮情況等多種因素影響，采用尿肌酐(Cr)排出量來校正單次的UTRF檢測結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計分析 本研究當中所有的變量均采用SPSS統(tǒng)計分析軟件（25.0版本）進行相應的統(tǒng)計分析。在基線臨床資料當中，離散型的變量采用χ2檢驗，當數(shù)據(jù)較少時用Fisher精確檢驗。連續(xù)型的變量分析用均數(shù)加減標準差（±s）表示，組間均值比較采用t檢驗。風險因素分析采用多因素logistic回歸分析，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05被認為具有顯著的統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料及分組 經(jīng)過頸動脈超聲檢測，頸動脈內(nèi)膜正常組有96例（A組），內(nèi)膜增厚組有98例（B組），斑塊組有82例（C組）。ABC三組患者的基線臨床資料如表1所示。與A相比，B組和C組患者年齡較大，糖尿病病程和高血壓病程較長，以及糖化血紅蛋白水平較高，均具有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

表1 A，B和C三組患者的基線臨床資料對比

2.2 一般資料和大血管病變的單因素分析 另一方面，為了探討不同的一般資料和大血管病變的單因素分析，本研究以頸動脈硬化為指標評估一般資料對大血管病變的影響。結(jié)果如表2所示，ABC三組中，腎小球濾過率逐漸變小（t=13.678,P＜0.001）。空腹血糖逐漸增加（t=11.706,P＜0.001）。UTRF的對數(shù)值逐步增加（t=7.29,P=0.001）。斑塊積分逐步增加（t=26.04,P＜0.001）。

表2 各組的一般資料和尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與頸動脈粥樣硬化的單因素分析

2.3 一般資料和大血管病變的多因素Logistic分析 將頸動脈硬化作為大血管病變的評估指標，以有無頸動脈內(nèi)膜異常為因變量（無=0，有=1），將單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的年齡，糖尿病病程，高血壓病程，HbA1c，GFR，TC，LDL-C，logUTRF和斑塊積分因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果如表3所示，經(jīng)過多變量校正，UTRF對大血管病變?nèi)匀痪哂歇毩⒌挠绊懀∣R=2.13,P=0.005）。此外，多變量結(jié)果提示年齡（OR=1.45,P=0.009）,HbA1C(OR=1.09,P=0.013),糖尿病病程（OR=1.88,P=0.003）和高血壓病程（OR=1.65,P=0.007）均為T2DM患者大血管病變的危險因素。

表3 頸動脈內(nèi)膜異常的多因素Logistic回歸分析

2.4 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與其他指標的相關(guān)性分析 另一方面，通過Spearman相關(guān)性分析本研究進一步探討了UTRF與其他指標的關(guān)聯(lián)性。UTRF與腎小球濾過率（r=0.165,P=0.02），糖化血紅蛋白（r=0.144,P=0.023），高血壓病程（r=0.225,P=0.001），糖尿病病程（r=0.139,P=0.029）和斑塊積分（r=0.421,P<0.001）均顯著相關(guān)。見表4。

表4 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與其他危險因素的相關(guān)性分析

3 討論

本研究以頸動脈粥樣硬化作為大血管病變的評估指標是因為頸動脈粥樣硬化作為全身動脈硬化的一部分,一定程度上反映了全身血管病變的程度，動脈內(nèi)層中膜厚度(carotid artery intima thickness，CIMT)能作為動脈粥樣硬化的評價指標，可評估心腦血管疾病的發(fā)生風險[9]。既往的SILAGH的研究認為[10]，年齡是T2DM患者動脈粥樣硬化的獨立危險因素[11]。2型糖尿病患者，隨著糖尿病病程增加，并發(fā)癥發(fā)生率會越高，尤其糖尿病大血管病變，同樣，高血壓能夠?qū)е卵苁湛s因子的增加和血管平滑肌細胞的增生，從而加速動脈粥樣硬化的發(fā)生[12]。另一方面，HbA1c是反應糖尿病血糖控制水平的最重要的指標之一，與患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度水平存在明顯相關(guān)性[13]，因此當患者出現(xiàn)非正常水平糖化血紅蛋白情況時應考慮頸動脈粥樣硬化的可能性[14]。以上的臨床研究結(jié)論均與本研究結(jié)果保持一致。

此外，曹裕民團隊的研究則認為，動脈粥樣硬化在性別當中分布也有差異，而本研究未觀察到二者之間差異有統(tǒng)計學意義，可能是樣本量小或者人群的差異有關(guān)[15]。也有研究表明T2DM病程越長，血糖控制不達標，胰島功能衰退，其大血管病變的發(fā)生率就會越高[16]。然而，本研究未能觀察到空腹血糖水平、空腹C肽與動脈粥樣硬化有關(guān)，考慮本文是回顧性研究，納入研究中的對象未排除使用降糖藥物的情況[17]。也有研究證實，T2DM患者血管功能障礙與鐵超載相關(guān)，在去鐵治療后，隨著鐵代謝異常程度的減輕，動脈平滑肌增生可部分緩解，內(nèi)皮細胞功能障礙也可改善[18]。有關(guān)鐵在動脈硬化中發(fā)揮作用的機制，目前的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。有研究認為，活性的Fe2+從鐵蛋白中釋放，該過程在動脈硬化過程中起重要作用。具體機制是鐵參與低密度脂蛋白脂質(zhì)過氧化反應，生成高活性的自由基，該自由基促進Fe2+從鐵蛋白中釋放[19]。使用鐵螯合劑藥物可部分逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化，原因是其可阻斷LDL-C氧化。因此在鐵負荷增加情況下，能使動脈粥樣硬化病變程度進一步加重，該結(jié)論與本研究顯示的尿轉(zhuǎn)鐵蛋白作為鐵超載的一個指標，可作為頸動脈硬化的獨立預測指標之一的結(jié)論基本相符。

目前較多的研究結(jié)果表明UTRF更多是在糖尿病早期腎臟損傷方面具有一定的應用價值，可以預測腎臟的早期損傷[20]。然而，本研究則在中國糖尿病人群中首次發(fā)現(xiàn)UTRF水平和頸動脈粥樣硬化程度正相關(guān)。校正了年齡、高血壓病程、糖尿病病程、糖化血紅蛋白等因素后，UTRF與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系仍然存在。UTRF與斑塊積分呈正相關(guān)，斑塊積分根據(jù)斑塊數(shù)量及厚度計算所得，能更加全面判斷動脈粥樣硬化的嚴重程度。因此，推測二者之間是相互影響和互為因果。因此，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白可作為一個預測頸動脈粥樣硬化情況的指標。

客觀來說，本研究也存在一定的局限性。首先，未將用藥情況、吸煙情況納入考慮范圍，對于大血管病變的綜合因素分析相對較少。其次，研究設計為回顧性分析且樣本量偏小，有一些偏倚無法避免。再者，本研究只是用頸動脈粥樣硬化作為評估大血管病變的指標也存在一定的局限性。不過，本研究相對充分地評估了2型糖尿病患者大血管病變的多種因素，發(fā)現(xiàn)尿轉(zhuǎn)鐵蛋白可作為預測T2DM患者大血管病變指標之一。這對臨床糖尿病患者并發(fā)癥的評估具有一定的臨床意義?？傊芯堪l(fā)現(xiàn)年齡，糖尿病病程，高血壓病程，HbA1c和UTRF均為T2DM患者動脈粥樣硬化的獨立危險因素。隨著UTRF的增加，動脈粥樣硬化程度加重。隨著糖尿病病程進展，微血管病變與大血管病變相互作用，促進病情的進展，在治療T2DM大血管病變的同時還需要注意微血管病變的篩查，全面評估患者并發(fā)癥情況，及時給予干預及治療。