鄧志士，劉佩佩，雷錦輝，劉師文，龔甜，熊英

（1.江西省高安市人民醫(yī)院，江西 高安 330800；2.江西省疾病預(yù)防控制中心，江西 南昌 330029）

腎綜合征出血熱（HFRS）是由漢坦病毒引起的一種在東亞特別是中國流行的鼠傳疾病[1]，全球病死率為1%～5%[2]。其發(fā)病機制可能是一個復(fù)雜的多因素過程，包括免疫反應(yīng)、血小板功能障礙和內(nèi)皮細胞屏障功能失調(diào)[3]。發(fā)病早期采用有效的實驗室診斷方法提高診斷率對提高HFRS患者治愈率，降低病死率，減輕疾病負擔非常重要[4]。

HFRS早期實驗室診斷傳統(tǒng)方法為血清特異性IgM抗體檢測[5]，主要方法包括是酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）和膠體金法。然而IgM抗體檢測在早期臨床標本應(yīng)用中顯示出較高的假陰性率，易漏診[6-7]。用隨著病毒核酸檢測技術(shù)的進步，不同類型的實時熒光PCR法在漢坦病毒檢測方面應(yīng)用也有報道[8-10]，但是目前尚未見關(guān)于核酸檢測和IgM抗體檢測在HFRS早期病例診斷中的價值比較研究。

本研究對93例HFRS疑似病例急性期血清標本進行回顧性檢測分析，采用實時熒光RT-PCR法檢測漢坦病毒核酸，采用ELISA和膠體法檢測漢坦病毒IgM抗體，比較核酸檢測和血清學(xué)IgM檢測在HFRS早期病例診斷中的價值，為HFRS早期診斷提供更多依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 樣本來源 收集高安市人民醫(yī)院2020年5月至2021年5月HFRS疑似病例急性期血清標本（發(fā)病至采樣≤7 d）93例，凍存于-70℃以下冰箱。疑似病例符合流行性出血熱診斷標準定義（WS278-2008）。

1.2 試劑和儀器 漢坦病毒IgM抗體檢測試劑盒（北京萬泰）、核酸提取試劑（Qiagen）、核酸擴增試劑（Thermo fisher Scientific）、核酸提取儀(Qiagen，96)、熒光定量PCR儀（ABI，7500型）、酶標儀（安圖斯，anthous 2010）。

1.3 核酸檢測 采用核酸提取儀提取血清樣本核酸,采用雙重實時熒光RT-PCR檢測漢坦病毒核酸，具體參照文獻[11]，該法最低檢出限為10 copies/μl。

1.4 IgM抗體檢測 漢坦病毒IgM抗體檢測分別采用ELISA法和膠體金法，具體按照操作說明進行。

1.5 統(tǒng)計分析 采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件按配對設(shè)計的卡方檢驗分析（Mc-Nemanr檢驗）進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并用Kappa系數(shù)分析檢測結(jié)果的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 病例信息 高安市人民醫(yī)院是江西省HFRS監(jiān)測定點醫(yī)院。樣本和數(shù)據(jù)收集于高安市人民醫(yī)院傳染科病房，時間為2020年5月至2021年5月。按照《流行性出血熱診斷標準》，共收集到93例疑似HFRS病例，男性51例，女性42例，年齡6～89歲（平均46.95歲），發(fā)病到血清采集時間為0～7 d，中位數(shù)4 d。

2.2 核酸檢測結(jié)果 實時熒光RT-PCR法檢出漢坦病毒核酸陽性43例，陽性率46.24%，病毒型別均為漢灘型漢坦病毒。

2.3 IgM抗體結(jié)果 93份血清標本中ELISA法和膠體金法分別檢出檢出IgM陽性33例、32例，陽性率分別為：35.48%、34.41%，見表1。經(jīng)配對設(shè)計的卡方檢驗分析，兩種血清學(xué)方法檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1＞0.05)，Kappa值為0.976。

表1 兩種血清學(xué)方法檢測IgM抗體符合率對比表

2.4 核酸檢測與抗體結(jié)果比較 核酸檢測與ELISA結(jié)果比較，見表2。ELISA法和核酸檢測法檢測結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.002＜0.05)。Kappa值為0.780。兩種方法符合率89.25%（83/93）。以實時熒光RT-PCR法為標準[12]，ELISA法靈敏度76.74%（33/43），特異度100%（50/50），陽性預(yù)測值100%（33/33），陰性預(yù)測值83.33%（50/60），準確度89.25%（83/93）。

表2 核酸檢測與ELIS法結(jié)果對比表

核酸檢測與膠體金法結(jié)果比較，見表3。膠體金法與核酸檢測結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001＜0.05），Kappa值為0.758。兩種方法符合率88.17%（82/93）。以實時熒光RT-PCR法為標準[12]，膠體金法靈敏度74.41%（32/43），特異度100%（50/50），陽性預(yù)測值100%（32/32），陰性預(yù)測值81.97%（50/61），準確度88.17%（82/93）。

表3 核酸檢測與膠體金法結(jié)果對比表

2.5 血清抗體IgM和病毒核酸檢出情況與發(fā)病后血清采集時間關(guān)系 ELISA結(jié)合膠體金法共檢出IgM抗體陽性33份，血清抗體IgM和病毒核酸檢出情況與發(fā)病后采集時間關(guān)系，見圖1。10例IgM抗體陰性病毒核酸陽性標本中6份發(fā)病至采樣時間≦3 d，平均3 d。

圖1 血清IgM抗體和病毒核酸檢出情況與發(fā)病后血清采集時間比較圖

3 討論

HFRS的典型癥狀包括：發(fā)燒、頭痛、全身肌肉和腰痛等流感樣癥狀，以及厭食、惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀，最重要的是急性腎損傷。典型的HFRS分為五個階段：發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿和恢復(fù)期[13]。典型癥狀臨床診斷難度不大，但是不典型HFRS病例非常多，尤其是兒童[14]，對非典型癥狀和體征往往難以診斷，甚至誤診。據(jù)報道，HFRS可誤診為結(jié)石性膽囊炎、急性胰腺炎、膽管炎、闌尾炎、胃腸道出血[15]。因此，早期、快速、準確的檢測技術(shù)，對準確判斷HFRS，及時開展有效治療，對降低危重比率和改善預(yù)后具有非常重要的意義[11]。

HFRS潛伏期4 d～45 d，多為7 d～14 d，多數(shù)患者在發(fā)病初期就可能產(chǎn)生特異IgM抗體，ELISA法檢測漢坦病毒特異性IgM曾被認為是診斷急性漢坦病毒感染最有價值和最廣泛使用的方法。本研究結(jié)果顯示以熒光RT-PCR法為標準，ELISA法和膠體金法特異度均為100%，準確度分別為89.25%、88.17%。93份樣本中膠體金法與ELISA法結(jié)果僅1例出現(xiàn)不一致，陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而膠體金法相對ELISA法操作更簡單，時間更短，不需要特殊儀器設(shè)備，據(jù)此推薦膠體金法檢測IgM抗體進行漢坦病毒感染快速篩查。

由于個體差異或檢測方法的局限，常見抗體檢出率低[6]，或患者首次IgM抗體陰性之后繼續(xù)采血檢測出現(xiàn)IgM陽性的報道[5,7]。馬有祥[16]研究報道IgM抗體檢測陽性率與病后血清采集時間有關(guān)系，在病人發(fā)病3 d以后IgM抗體檢測更具有實用價值。本研究中以實時熒光RT-PCR法為標準，ELISA法靈敏度76.74%,膠體金法靈敏度74.41%。實時熒光RT-PCR法檢出陽性率高于ELISA法和膠體金法，該法靈敏、準確、可對病毒分型，適用于HFRS早期病例實驗室診斷。10份IgM抗體陰性病毒核酸陽性標本中，6份（60%）樣本病后血清采集時間≦3 d，提示發(fā)病后血清采集時間小于等于3 d的樣本進行IgM抗體檢測容易出現(xiàn)漏診。

隨著病毒核酸檢測技術(shù)的進步，實時熒光RT-PCR技術(shù)因靈敏、特異、易于標準化的特點已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于病毒分子診斷中。新冠疫情之后，基層核酸檢測能力大大提升，縣級以上的醫(yī)療結(jié)構(gòu)都已具備實時熒光RT-PCR檢測能力。

因此我們建議醫(yī)療機構(gòu)運用實時熒光RTPCR法對疑似HFRS早期病例，尤其是發(fā)病3 d內(nèi)的病人進行實驗室診斷，提高實驗室診斷的陽性率，減少漏診，切實做到早診斷、早治療。