胡鈺堃，祝發(fā)奇

（攀枝花市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 攀枝花 617000）

低氧血癥是重癥醫(yī)學(xué)科常見的一種急危癥。臨床上常依據(jù)低氧血癥患者的病史、進(jìn)行體格檢查、影像學(xué)檢查等常規(guī)檢查的結(jié)果診斷其病因。進(jìn)行上述各項(xiàng)檢查的時間較長，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的低氧血癥患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果常存在誤差，可延誤診斷其病因。重癥超聲檢查是目前臨床上非常實(shí)用的一種檢查方法。進(jìn)行重癥超聲檢查的時間較短，且用此檢查方法診斷低氧血癥患者病因的敏感度較高[1]。本研究主要是探討用重癥超聲檢查診斷低氧血癥患者病因的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至9 月在攀枝花市中心醫(yī)院進(jìn)行治療的98 例低氧血癥患者作為研究對象。在這些患者中，有男66 例，女32 例；其平均年齡為（58±4）歲；其中進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者有57 例，進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療的患者有41 例。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的血氧分壓＜60 mmHg 和（或）其二氧化碳分壓＞45 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者存在重度肥胖。2）患者存在大量皮下氣腫。3）患者因體位或胸廓畸形無法進(jìn)行檢查。

1.3 方法

對這些患者進(jìn)行病史調(diào)查及查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、床旁心電圖檢查、肺部影像學(xué)檢查等常規(guī)檢查，診斷其病因。然后，對這些患者進(jìn)行肺部、心臟及腹腔的重癥超聲檢查。進(jìn)行肺部重癥超聲檢查的方法是：將患者的上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、PLAPS 點(diǎn)及后藍(lán)點(diǎn)作為檢查的位置。醫(yī)生將左手的小指緊貼于患者的鎖骨放置于其胸前，將右手示指緊貼于左手示指放置于患者的胸前。此時，上藍(lán)點(diǎn)位于醫(yī)生左手的第三、第四掌指關(guān)節(jié)處。下藍(lán)點(diǎn)位于醫(yī)生右手的掌中心點(diǎn)。膈肌點(diǎn)位于醫(yī)生右手小指的橫線與患者腋中線的交點(diǎn)處。PLAPS 點(diǎn)位于下藍(lán)點(diǎn)所在直線垂直向患者身體后方延伸與其同側(cè)腋后線的相交處。后藍(lán)點(diǎn)位于患者的肩胛線與脊柱之間。依次掃描患者的上述檢查位置，觀察其有無肝組織樣變、碎片征及支氣管充氣征等，其胸膜滑動征、海岸征是否消失。進(jìn)行心臟重癥超聲檢查的方法是：依次掃描患者胸骨旁長軸、胸骨旁短軸、心尖四腔及劍突下所處的4 個切面，觀察其心臟的收縮功能、心腔的大小、右心與左心的比例、是否發(fā)生心臟瓣膜反流、心包積液等。進(jìn)行腹腔重癥超聲檢查的方法是：掃描患者的腹腔，觀察其腹腔內(nèi)有無大量的積液。

1.4 觀察指標(biāo)

將進(jìn)行常規(guī)檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察用重癥超聲檢查診斷這些患者病因的情況。

2 結(jié)果

進(jìn)行常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，這些患者中發(fā)生肺實(shí)變、胸腔積液、肺水腫、氣胸、肺栓塞及其他原因所致低氧血癥的患者分別有30 例、15 例、24 例、19 例、7 例及3例。進(jìn)行重癥超聲檢查的結(jié)果顯示，這些患者中發(fā)生肺實(shí)變、胸腔積液、肺水腫、氣胸、肺栓塞及其他原因所致低氧血癥的患者分別有28 例、15 例、29 例、18 例、6 例及2 例。用重癥超聲檢查診斷肺實(shí)變、胸腔積液、肺水腫、氣胸及肺栓塞所致低氧血癥的敏感度分別為86.7%、100%、91.7%、84.2% 及71.4%。用重癥超聲檢查診斷肺實(shí)變、胸腔積液、肺水腫、氣胸及肺栓塞所致低氧血癥的特異度分別為97.0%、100%、90.5%、97.4% 及98.9%。詳見表1。

表1 用重癥超聲檢查診斷這些患者病因的情況（%）

3 討論

低氧血癥是重癥醫(yī)學(xué)科常見的一種急危癥。準(zhǔn)確診斷低氧血癥患者的發(fā)病原因是對其進(jìn)行治療的關(guān)鍵。在本研究中，進(jìn)行重癥超聲檢查的結(jié)果顯示這些患者中肺實(shí)變、肺水腫所致低氧血癥的患者較為常見。低氧血癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，本研究中存在2 例發(fā)病原因不明確的低氧血癥患者。用重癥超聲檢查診斷氣胸、肺水腫、肺實(shí)變及胸腔積液所致低氧血癥的敏感度、特異度均較高。而用重癥超聲檢查診斷肺栓塞所致低氧血癥的敏感度較低，但特異度較高。肺實(shí)變是低氧血癥患者常見的一個發(fā)病原因。對肺實(shí)變患者進(jìn)行肺部超聲檢查，可觀察到其肺組織中存在軟組織樣雜亂回聲的低回聲區(qū)域，在其肺實(shí)變區(qū)內(nèi)可見血流信號。對部分肺實(shí)變患者進(jìn)行肺部超聲檢查，可觀察到其肺實(shí)變區(qū)內(nèi)存在呈動態(tài)變化的點(diǎn)狀高回聲區(qū)域，即動態(tài)支氣管充氣征[2]。這與患者支氣管內(nèi)的氣體進(jìn)出肺實(shí)變區(qū)有關(guān)。張山紅等[3]認(rèn)為，與進(jìn)行傳統(tǒng)的胸部X 線檢查相比，用超聲檢查診斷肺實(shí)變的敏感度、特異度均較高。Reissig等[4]認(rèn)為，用超聲檢查診斷肺實(shí)變的靈敏度為93.4%，其特異度為97.7%。在本研究中，用重癥超聲檢查診斷肺實(shí)變所致低氧血癥的敏感度為86.7%。這與超聲檢查圖像的質(zhì)量有關(guān)。對肺水腫患者進(jìn)行超聲檢查的圖像上可出現(xiàn)不同密度的B 線。這些B 線隨患者胸膜的滑動而左右擺動，其垂直于患者胸膜線并延伸至屏幕邊緣的高回聲偽影，即“彗尾征”。依據(jù)患者肺水腫的程度，這些B 線可分為B7、B3等。Lichtenstein 等[5]認(rèn)為，用超聲檢查診斷間質(zhì)性肺水腫的敏感度為97%，其特異度為95%。在本研究中，用重癥超聲檢查診斷肺水腫所致低氧血癥的敏感度、特異度分別為91.7%、90.5%。心源性肺水腫患者肺內(nèi)的容量負(fù)荷過多、發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時，對其進(jìn)行超聲檢查結(jié)果的圖像上可出現(xiàn)彌漫性B 線。對肺纖維化、間質(zhì)性肺病及因感染導(dǎo)致肺小葉間隔形成慢性瘢痕的患者進(jìn)行超聲檢查結(jié)果的圖像上可出現(xiàn)B 線。王小亭等[6-7]認(rèn)為，可依據(jù)進(jìn)行超聲檢查的結(jié)果進(jìn)一步分析肺水腫患者的發(fā)病原因。用超聲檢查診斷氣胸的價值較高。對患者進(jìn)行超聲檢查時，其“胸膜滑動征”消失，出現(xiàn)“平流層征”、“肺點(diǎn)”。這是診斷患者發(fā)生氣胸的基礎(chǔ)。對疑似氣胸患者進(jìn)行超聲檢查時，其未出現(xiàn)“胸膜滑動征”、“彗尾征”，可考慮其發(fā)生氣胸，其出現(xiàn)“肺點(diǎn)”，可明確診斷其發(fā)生氣胸[8]。在本研究中，用重癥超聲檢查診斷氣胸所致低氧血癥的敏感度、特異度均較高。這與徐磊等[9]的研究結(jié)果一致。徐磊等對122 例閉合性外傷患者進(jìn)行CT 檢查的結(jié)果顯示，其中發(fā)生氣胸的患者有66 例，對其進(jìn)行超聲檢查的結(jié)果顯示，其中發(fā)生氣胸的患者有62 例。用超聲檢查診斷氣胸的靈敏度為93.9%。用肺部超聲檢查診斷胸腔積液的敏感度較高。對存在少量胸腔積液的患者進(jìn)行超聲檢查時，可通過改變其體位觀察到不同的超聲信號，以區(qū)別其積液為滲出性、膿性或血性。為了避免影響研究結(jié)果，本研究中納入的胸腔積液患者胸腔內(nèi)的積液量為少量及少量以上。Yousefifard 等[10]認(rèn)為，用傳統(tǒng)的X 線檢查診斷胸腔積液的敏感度為51%。用超聲檢查與用傳統(tǒng)X 線檢查診斷胸腔積液敏感度的差異較小。對胸腔積液患者進(jìn)行超聲檢查時，可定位對其進(jìn)行胸腔穿刺的部位。在本研究中，用重癥超聲檢查診斷肺栓塞所致低氧血癥的敏感度較低。這與肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)較為多樣有關(guān)。對肺栓塞患者進(jìn)行超聲檢查，有時無法觀察到其心臟的結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變等。Squizzato 等[11]認(rèn)為，用超聲檢查診斷肺栓塞的敏感度為87%，特異度為81.8%。這一研究數(shù)據(jù)明顯高于本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)。對肺栓塞患者進(jìn)行超聲檢查時，其可能出現(xiàn)一個特殊的超聲征象，即區(qū)域性右室功能不全（患者心尖部室壁運(yùn)動正常但其右室壁運(yùn)動幅度降低）[12]。在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)這一超聲征象。

綜上所述，用重癥超聲檢查診斷低氧血癥患者病因的敏感度、特異度均較高。