胡鈺堃，祝發(fā)奇

（攀枝花市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 攀枝花 617000）

低氧血癥是重癥醫(yī)學科常見的一種急危癥。臨床上常依據(jù)低氧血癥患者的病史、進行體格檢查、影像學檢查等常規(guī)檢查的結(jié)果診斷其病因。進行上述各項檢查的時間較長，且血流動力學不穩(wěn)定的低氧血癥患者進行影像學檢查的結(jié)果常存在誤差，可延誤診斷其病因。重癥超聲檢查是目前臨床上非常實用的一種檢查方法。進行重癥超聲檢查的時間較短，且用此檢查方法診斷低氧血癥患者病因的敏感度較高[1]。本研究主要是探討用重癥超聲檢查診斷低氧血癥患者病因的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至9 月在攀枝花市中心醫(yī)院進行治療的98 例低氧血癥患者作為研究對象。在這些患者中，有男66 例，女32 例；其平均年齡為（58±4）歲；其中進行氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療的患者有57 例，進行無創(chuàng)通氣治療的患者有41 例。

1.2 研究對象的納入標準和排除標準

納入標準：患者的血氧分壓＜60 mmHg 和（或）其二氧化碳分壓＞45 mmHg。排除標準：1）患者存在重度肥胖。2）患者存在大量皮下氣腫。3）患者因體位或胸廓畸形無法進行檢查。

1.3 方法

對這些患者進行病史調(diào)查及查體、實驗室檢查、床旁心電圖檢查、肺部影像學檢查等常規(guī)檢查，診斷其病因。然后，對這些患者進行肺部、心臟及腹腔的重癥超聲檢查。進行肺部重癥超聲檢查的方法是：將患者的上藍點、下藍點、膈肌點、PLAPS 點及后藍點作為檢查的位置。醫(yī)生將左手的小指緊貼于患者的鎖骨放置于其胸前，將右手示指緊貼于左手示指放置于患者的胸前。此時，上藍點位于醫(yī)生左手的第三、第四掌指關節(jié)處。下藍點位于醫(yī)生右手的掌中心點。膈肌點位于醫(yī)生右手小指的橫線與患者腋中線的交點處。PLAPS 點位于下藍點所在直線垂直向患者身體后方延伸與其同側(cè)腋后線的相交處。后藍點位于患者的肩胛線與脊柱之間。依次掃描患者的上述檢查位置，觀察其有無肝組織樣變、碎片征及支氣管充氣征等，其胸膜滑動征、海岸征是否消失。進行心臟重癥超聲檢查的方法是：依次掃描患者胸骨旁長軸、胸骨旁短軸、心尖四腔及劍突下所處的4 個切面，觀察其心臟的收縮功能、心腔的大小、右心與左心的比例、是否發(fā)生心臟瓣膜反流、心包積液等。進行腹腔重癥超聲檢查的方法是：掃描患者的腹腔，觀察其腹腔內(nèi)有無大量的積液。

1.4 觀察指標

將進行常規(guī)檢查的結(jié)果作為金標準，觀察用重癥超聲檢查診斷這些患者病因的情況。

2 結(jié)果

進行常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，這些患者中發(fā)生肺實變、胸腔積液、肺水腫、氣胸、肺栓塞及其他原因所致低氧血癥的患者分別有30 例、15 例、24 例、19 例、7 例及3例。進行重癥超聲檢查的結(jié)果顯示，這些患者中發(fā)生肺實變、胸腔積液、肺水腫、氣胸、肺栓塞及其他原因所致低氧血癥的患者分別有28 例、15 例、29 例、18 例、6 例及2 例。用重癥超聲檢查診斷肺實變、胸腔積液、肺水腫、氣胸及肺栓塞所致低氧血癥的敏感度分別為86.7%、100%、91.7%、84.2% 及71.4%。用重癥超聲檢查診斷肺實變、胸腔積液、肺水腫、氣胸及肺栓塞所致低氧血癥的特異度分別為97.0%、100%、90.5%、97.4% 及98.9%。詳見表1。

表1 用重癥超聲檢查診斷這些患者病因的情況（%）

3 討論

低氧血癥是重癥醫(yī)學科常見的一種急危癥。準確診斷低氧血癥患者的發(fā)病原因是對其進行治療的關鍵。在本研究中，進行重癥超聲檢查的結(jié)果顯示這些患者中肺實變、肺水腫所致低氧血癥的患者較為常見。低氧血癥的發(fā)病機制較為復雜，本研究中存在2 例發(fā)病原因不明確的低氧血癥患者。用重癥超聲檢查診斷氣胸、肺水腫、肺實變及胸腔積液所致低氧血癥的敏感度、特異度均較高。而用重癥超聲檢查診斷肺栓塞所致低氧血癥的敏感度較低，但特異度較高。肺實變是低氧血癥患者常見的一個發(fā)病原因。對肺實變患者進行肺部超聲檢查，可觀察到其肺組織中存在軟組織樣雜亂回聲的低回聲區(qū)域，在其肺實變區(qū)內(nèi)可見血流信號。對部分肺實變患者進行肺部超聲檢查，可觀察到其肺實變區(qū)內(nèi)存在呈動態(tài)變化的點狀高回聲區(qū)域，即動態(tài)支氣管充氣征[2]。這與患者支氣管內(nèi)的氣體進出肺實變區(qū)有關。張山紅等[3]認為，與進行傳統(tǒng)的胸部X 線檢查相比，用超聲檢查診斷肺實變的敏感度、特異度均較高。Reissig等[4]認為，用超聲檢查診斷肺實變的靈敏度為93.4%，其特異度為97.7%。在本研究中，用重癥超聲檢查診斷肺實變所致低氧血癥的敏感度為86.7%。這與超聲檢查圖像的質(zhì)量有關。對肺水腫患者進行超聲檢查的圖像上可出現(xiàn)不同密度的B 線。這些B 線隨患者胸膜的滑動而左右擺動，其垂直于患者胸膜線并延伸至屏幕邊緣的高回聲偽影，即“彗尾征”。依據(jù)患者肺水腫的程度，這些B 線可分為B7、B3等。Lichtenstein 等[5]認為，用超聲檢查診斷間質(zhì)性肺水腫的敏感度為97%，其特異度為95%。在本研究中，用重癥超聲檢查診斷肺水腫所致低氧血癥的敏感度、特異度分別為91.7%、90.5%。心源性肺水腫患者肺內(nèi)的容量負荷過多、發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時，對其進行超聲檢查結(jié)果的圖像上可出現(xiàn)彌漫性B 線。對肺纖維化、間質(zhì)性肺病及因感染導致肺小葉間隔形成慢性瘢痕的患者進行超聲檢查結(jié)果的圖像上可出現(xiàn)B 線。王小亭等[6-7]認為，可依據(jù)進行超聲檢查的結(jié)果進一步分析肺水腫患者的發(fā)病原因。用超聲檢查診斷氣胸的價值較高。對患者進行超聲檢查時，其“胸膜滑動征”消失，出現(xiàn)“平流層征”、“肺點”。這是診斷患者發(fā)生氣胸的基礎。對疑似氣胸患者進行超聲檢查時，其未出現(xiàn)“胸膜滑動征”、“彗尾征”，可考慮其發(fā)生氣胸，其出現(xiàn)“肺點”，可明確診斷其發(fā)生氣胸[8]。在本研究中，用重癥超聲檢查診斷氣胸所致低氧血癥的敏感度、特異度均較高。這與徐磊等[9]的研究結(jié)果一致。徐磊等對122 例閉合性外傷患者進行CT 檢查的結(jié)果顯示，其中發(fā)生氣胸的患者有66 例，對其進行超聲檢查的結(jié)果顯示，其中發(fā)生氣胸的患者有62 例。用超聲檢查診斷氣胸的靈敏度為93.9%。用肺部超聲檢查診斷胸腔積液的敏感度較高。對存在少量胸腔積液的患者進行超聲檢查時，可通過改變其體位觀察到不同的超聲信號，以區(qū)別其積液為滲出性、膿性或血性。為了避免影響研究結(jié)果，本研究中納入的胸腔積液患者胸腔內(nèi)的積液量為少量及少量以上。Yousefifard 等[10]認為，用傳統(tǒng)的X 線檢查診斷胸腔積液的敏感度為51%。用超聲檢查與用傳統(tǒng)X 線檢查診斷胸腔積液敏感度的差異較小。對胸腔積液患者進行超聲檢查時，可定位對其進行胸腔穿刺的部位。在本研究中，用重癥超聲檢查診斷肺栓塞所致低氧血癥的敏感度較低。這與肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)較為多樣有關。對肺栓塞患者進行超聲檢查，有時無法觀察到其心臟的結(jié)構(gòu)、血流動力學改變等。Squizzato 等[11]認為，用超聲檢查診斷肺栓塞的敏感度為87%，特異度為81.8%。這一研究數(shù)據(jù)明顯高于本研究中的相關數(shù)據(jù)。對肺栓塞患者進行超聲檢查時，其可能出現(xiàn)一個特殊的超聲征象，即區(qū)域性右室功能不全（患者心尖部室壁運動正常但其右室壁運動幅度降低）[12]。在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)這一超聲征象。

綜上所述，用重癥超聲檢查診斷低氧血癥患者病因的敏感度、特異度均較高。