許 偉，周細華

（如皋市人民醫(yī)院普外科，江蘇 如皋 226500）

膽總管結(jié)石是臨床上常見的一種良性疾病。該病患者的臨床表現(xiàn)主要是右上腹梗阻性疼痛、體溫升高、惡心嘔吐及后背放射性疼痛等。膽總管結(jié)石患者若未得到及時有效的治療，可發(fā)生梗阻性黃疸、急性膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、感染及休克等危重癥。過去臨床上常使用開腹膽總管切開取石術治療該病。近幾年，隨著膽道鏡、腹腔鏡等技術的不斷發(fā)展和完善，臨床上主要使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術治療膽總管結(jié)石[1-2]。相關的研究結(jié)果顯示，與使用傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石術相比，使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術治療膽總管結(jié)石能比較徹底地清除患者膽總管內(nèi)的結(jié)石，縮短其住院的時間，降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕其經(jīng)濟負擔。但使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術進行治療的膽總管結(jié)石患者術后仍可能發(fā)生膽漏[3]。了解導致此類患者術后發(fā)生膽漏的危險因素有助于臨床醫(yī)生采取有針對性的措施為其預防膽漏。本文主要是分析導致進行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術的患者術后發(fā)生膽漏的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2018 年1 月至2020 年1 月期間如皋市人民醫(yī)院收治的110 例患者。研究對象的納入標準為：1）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查、磁共振胰膽管造影檢查、腹部CT 檢查等影像學檢查，確認其患有膽總管結(jié)石。2）其膽總管直徑不小于8 mm。3）無上腹部手術史，或有不影響本次手術的上腹部手術史。4）無膽道手術史。5）臨床資料完整。研究對象的排除標準為：1）存在進行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術的禁忌證。2）患有膽源性胰腺炎，且病情未得到良好的控制。3）患有繼發(fā)性膽總管結(jié)石。4）患有其他的肝膽胰良性或惡性疾病。5）對治療的依從性較差。在這些患者中，有男性患者52例，女性患者58 例；其年齡為35 ～71 歲，平均年齡為（54.27±12.13）歲；其中有35 例患者存在發(fā)熱的癥狀，有26 例患者存在鞏膜黃染的癥狀；其術前的平均全血白細胞計數(shù)為（10.74±3.89）×109/L；其術前的平均血總膽紅素水平為（64.12±16.28）μmol/L；其術前的平均血漿白蛋白水平為（36.42±6.17）g/L；其術前的平均膽總管直徑為（1.12±0.27）cm；其術前的平均膽總管結(jié)石數(shù)量為（2.62±0.13）個。

1.2 方法

為這些患者均使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術進行治療，方法是：協(xié)助患者取仰臥位。對患者進行氣管插管全身麻醉。按常規(guī)對術區(qū)皮膚進行消毒，為其鋪手術巾。利用四孔法為患者建立CO2氣腹，將氣腹的壓力控制為10 ～12 mmHg。若患者合并有膽囊結(jié)石，則切除其膽囊。用膽管切開刀解剖患者的膽總管前壁，在其膽總管前壁做一個長度為1 cm 的縱向切口。置入膽道鏡。在膽道鏡下徹底清除患者膽總管內(nèi)的結(jié)石。確定患者的膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留或絮狀物，且膽總管下端通暢后，置入導絲。在導絲的引導下，向患者的十二指腸、膽總管遠端推送雙J 管。根據(jù)患者的意愿決定是否為其放置膽道支架。退出導絲。再次使用膽道鏡探查患者的膽管，確認其雙J 管的位置良好。用4-0 可吸收縫合線連續(xù)縫合或間斷縫合患者的膽總管前壁。確認患者的腹腔內(nèi)無出血點、未發(fā)生膽漏后，在其小網(wǎng)膜孔處留置硅膠引流管。用縫合線固定引流管。解除氣腹，關閉腹腔。

1.3 觀察指標

術后觀察這些患者發(fā)生膽漏的情況，分析導致其發(fā)生膽漏的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后這些患者發(fā)生膽漏的情況

術后這些患者中有10 例患者發(fā)生膽漏，其膽漏的發(fā)生率為9.09%。其中，有7 例患者在術后2 d 內(nèi)發(fā)生膽漏，其引流管的引流量為100 ～430 mL/d，對其進行抑制膽汁分泌、腹腔引流等保守治療后，其病情在7 ～17 d 內(nèi)痊愈；有2 例患者在拔除腹腔引流管的第2 天發(fā)生膽漏，對其進行腹部CT 檢查的結(jié)果顯示，其右肝下膽囊窩處存在大量的積液，為其使用B 超下腹腔穿刺膽汁抽吸治療，其病情在5 ～12 d 內(nèi)痊愈；有1 例患者在拔除腹腔引流管的第2 天發(fā)生膽漏，對其進行保守治療未獲得良好的療效，緊急對其進行開腹探查術，在其腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)約1000 mL 的膽汁性腹水，縫扎其膽管壁，使用大量的生理鹽水沖洗其腹腔，并為其留置引流管，其病情在7 d 后痊愈。

2.2 導致這些患者術后發(fā)生膽漏的危險因素

年齡≥60 歲的患者與年齡＜60 歲的患者、BMI ≥24的患者與BMI ＜24 的患者、膽總管連續(xù)縫合的患者與膽總管間斷縫合的患者、患有糖尿病的患者與未患有糖尿病的患者、術后使用生長抑素的患者與術后未使用生長抑素的患者、術后使用解痙藥物的患者與術后未使用解痙藥物的患者術后膽漏的發(fā)生率相比，P ＞0.05。術前血漿白蛋白的水平＜35 g/L 的患者及術中未放置膽道支架的患者，其術后膽漏的發(fā)生率高于術前血漿白蛋白的水平≥35 g/L 的患者及術中放置膽道支架的患者，P ＜0.05。詳見表1。

表1 導致這些患者術后發(fā)生膽漏的危險因素[n（%）]

3 討論

使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術治療膽總管結(jié)石可有效地清除患者膽總管內(nèi)的結(jié)石和絮狀物，減輕其身心痛苦。但使用該術式治療膽總管結(jié)石對手術操作醫(yī)師的要求較高。若手術操作醫(yī)師術中未能精準地縫合患者膽管壁的切口，則會導致其術后發(fā)生膽漏[4]。使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術進行治療的膽總管結(jié)石患者術后發(fā)生膽漏可導致其發(fā)生膽汁性腹膜炎及感染性休克等危重癥，從而影響其康復，甚至威脅其生命安全[5]。近年來，為降低使用該術式進行治療的膽總管結(jié)石患者術后膽漏的發(fā)生率，肝膽外科臨床醫(yī)師進行了多項臨床研究。為此類患者放置腹腔引流管可在一定程度上降低其膽漏的發(fā)生率，但易導致其發(fā)生感染，使其大量的膽汁流失，延長其病程，加重其經(jīng)濟負擔[6]。

部分患者會在術后3 d 內(nèi)發(fā)生膽漏。此類患者尚未拔除腹腔引流管，只需保證其引流管通暢，并適量給予其抑制膽汁分泌的藥物進行治療，即可使其痊愈。還有一部分患者在術后拔除引流管后會發(fā)生膽漏。對此類患者進行治療時，應使用B 超技術了解其積液的具體位置，然后對其進行腹腔穿刺，抽吸其腹腔內(nèi)的積液，即可使其痊愈。若膽漏患者的病情較重，對其進行保守治療未獲得良好的效果，則應對其進行手術，探查導致其發(fā)生膽漏的原因，并對其進行有針對性的治療[7]。此外，對患者進行鼻膽管引流、膽管支架植入等措施也能降低其膽總管側(cè)壁的壓力，促進其膽管壁愈合，從而治療膽漏。

綜上所述，使用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術進行治療的膽總管結(jié)石患者可發(fā)生術后膽漏。導致此類患者發(fā)生術后膽漏的危險因素包括其術前血漿白蛋白的水平＜35 g/L 及術中未放置膽道支架。