周曉玲，郭一丹，張春霞，田茹，賈萌，羅洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100038)

近年來，隨著血液透析治療水平的提高，患者生存質(zhì)量及生存期也得到改善，但骨折事件的發(fā)生仍嚴(yán)重影響著透析患者的生活質(zhì)量及生存率[1-2]。既往研究顯示，維持性透析患者骨折事件發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群[3]，如髖部骨折在維持性血液透析患者中的發(fā)生率較普通人群高17.4倍[4]。同時，血液透析人群中骨折患者的死亡率亦高于普通人群[5]。有研究顯示，血液透析患者髖部骨折1年死亡率為64%，而在普通人群中，其死亡率僅為15%～20%[4]。另外，透析患者骨折發(fā)生的年齡也往往早于普通人群[6]，影響患者生活質(zhì)量，增加住院率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見，血液透析患者骨折事件的防控尤為重要。

骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致。與普通人群相比，透析患者慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常導(dǎo)致的骨結(jié)構(gòu)和功能的改變可能是骨折發(fā)生率高的重要原因之一。但目前血液透析患者骨折事件發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險因素仍未完全明確，也缺乏臨床預(yù)測透析患者骨折的有效指標(biāo)。本研究旨在分析維持性血液透析患者骨折事件發(fā)生的風(fēng)險因素，以為透析患者骨折的防控提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1—3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血液凈化中心的198例維持性血液透析患者作為研究對象，其中男101例、女97例；年齡30～85歲，平均(65±13)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病72例，慢性腎小球腎炎67例，高血壓腎損害29例，多囊腎9例，其他病因21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②終末期腎臟病，穩(wěn)定透析時間≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或甲狀旁腺切除術(shù)后；②存在嚴(yán)重感染或合并惡性腫瘤；③因各種原因失訪導(dǎo)致信息不全者?；颊咄肝龇桨笧槊恐?次，每次3.5～4 h，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，血流量為250～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集并記錄患者的性別、年齡、高血壓及糖尿病病史、調(diào)節(jié)鈣磷代謝用藥情況(活性維生素D、磷結(jié)合劑)、透析齡、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)等。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 收集并記錄患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血紅蛋白、血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)等。血紅蛋白采用希斯美康5000全自動分析儀(日本SYSMEX株式會社生產(chǎn))檢測；血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血鈣、血磷、hs-CRP采用美國貝克曼AU5832透射比濁法檢測；iPTH采用美國貝克曼DX800全自動化學(xué)發(fā)光法檢測。血清校正鈣(mg/dL)=血鈣(mg/dL)+0.8×[4-白蛋白(g/dL)]。

1.2.3骨折的診斷及分組 通過X線或其他放射性檢查診斷骨折，并記錄骨折的部位和骨折的誘因。對患者隨訪3年，根據(jù)是否發(fā)生骨折將患者分為非骨折組和骨折組。

2 結(jié) 果

隨訪至2020年5月，198例維持性血液透析患者中發(fā)生骨折40例，骨折的發(fā)生率為6.73/100個病人年，其中椎體壓縮骨折13例，髖部骨折9例，肋骨骨折5例，肱骨及橈骨骨折共5例，股骨及脛骨骨折共4例，恥骨骨折2例，鎖骨骨折和髕骨骨折各1例。所有骨折均為脆性骨折，其中25例骨折與跌倒有關(guān)，其余與弓背、咳嗽、打噴嚏等突發(fā)肌肉收縮有關(guān)。

2.1兩組患者的一般資料比較 兩組高血壓史、糖尿病史、應(yīng)用磷結(jié)合劑的比例以及透析齡、Kt/V、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血清校正鈣、血磷、iPTH≥300 ng/L患者的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。骨折組患者的女性比例、年齡、iPTH<150 ng/L患者比例以及血清hs-CRP水平顯著高于非骨折組，應(yīng)用活性維生素D的比例、BMI、血清白蛋白水平以及150 ng/L≤iPTH<300 ng/L患者比例顯著低于非骨折組(P<0.05)。見表1。

2.2骨折發(fā)生的風(fēng)險因素分析 以骨折(骨折=1，無骨折=0)發(fā)生為因變量，以性別(女性=1，男性=0)、年齡、活性維生素D的使用(使用=1，未用=0)、BMI、血清白蛋白、血磷、血清iPTH(150 ng/L≤iPTH<300 ng/L=0，iPTH<150 ng/L=1，iPTH≥300 ng/L=2)、糖尿病(有=1，無=0)和血清校正鈣為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、女性、低血清白蛋白是骨折發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險因素(P<0.05)；相對于150 ng/L≤iPTH<300 ng/L的患者，iPTH<150 ng/L和iPTH≥300 ng/L的患者骨折事件發(fā)生風(fēng)險顯著增加(P<0.05)；活性維生素D的使用是骨折的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 血液透析患者骨折發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

維持性血液透析患者普遍存在內(nèi)分泌功能異常和礦物質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)運(yùn)、礦化和骨量異常，從而使骨折風(fēng)險增加。透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究評估了包括日本和歐洲多個國家在內(nèi)的血液透析患者，其骨折發(fā)生率為(1.2～4.5)/100個病人年，明顯高于普通人群[7]。本研究中骨折發(fā)生率為6.73/100個病人年，是老年非慢性腎臟病患者的近6倍[8]。此外，透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究研究顯示血液透析患者骨折后的住院率和死亡率顯著增加，嚴(yán)重影響透析患者的預(yù)后[7]。但目前有關(guān)透析患者骨折的風(fēng)險因素尚不完全明確，尋找其風(fēng)險因素是有效防控骨折的前提條件[6,9-10]。

老齡、絕經(jīng)后女性是普通人群發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險因素，在既往研究中，高齡和女性也是維持性血液透析患者骨折的獨(dú)立風(fēng)險因素[11-12]。本研究結(jié)果顯示，年齡每增加10歲，其骨折風(fēng)險增加1.7倍；女性血液透析患者骨折風(fēng)險是男性的3.2倍，提示臨床工作中對高齡和女性透析患者應(yīng)加強(qiáng)骨折的風(fēng)險評估及預(yù)防。

既往研究表明，缺乏維生素D的慢性腎臟病患者骨密度降低，骨折的風(fēng)險增加[13]。本研究結(jié)果顯示，活性維生素D的使用可降低血液透析患者的骨折風(fēng)險。另有動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，活性維生素D可增加骨強(qiáng)度[14]。另一項(xiàng)安慰劑對照的隨機(jī)雙盲研究顯示，活性維生素D的補(bǔ)充可以提高慢性腎臟病患者的骨密度[15]。此外，活性維生素D還可增強(qiáng)肌力，改善神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織痛和骨痛，預(yù)防骨量丟失，降低跌倒風(fēng)險，從而預(yù)防骨折的發(fā)生[16]。因此，活性維生素D的合理使用可能降低透析患者骨折風(fēng)險，但目前仍需大規(guī)模前瞻性的臨床研究加以支持。

研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥與骨折之間可能存在相關(guān)性[9,11,17]。Helal等[17]研究顯示，低血清白蛋白是血液透析患者髖部骨折的獨(dú)立風(fēng)險因素；Li等[9]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良可增加血液透析患者的骨折發(fā)生風(fēng)險；Ma等[11]研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥也是腹膜透析患者骨折的獨(dú)立風(fēng)險因素。本研究結(jié)果顯示，血清白蛋白降低是透析患者骨折的危險因素，這可能是由于低蛋白血癥影響骨代謝平衡，使骨脆性增加，從而使骨折發(fā)生風(fēng)險增加[18]。

甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣、磷代謝和骨代謝。長期以來，PTH與腎性骨病的關(guān)系受到廣泛關(guān)注。Fishbane等[19]研究發(fā)現(xiàn)低血清iPTH(≤272 ng/L)的血液透析患者髖部骨折風(fēng)險顯著增加，其風(fēng)險為iPTH 273～433 ng/L患者的1.2倍。而Danese等[20]發(fā)現(xiàn)，血液透析患者血循環(huán)中iPTH水平的升高和降低均可增加骨折和死亡風(fēng)險，且血清iPTH水平為300 ng/L時觀察到的患者骨折風(fēng)險最低。Matias等[21]研究顯示，iPTH<300 ng/L或≥800 ng/L時骨折風(fēng)險顯著增加。本研究根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南[22]，將150 ng/L≤iPTH<300 ng/L作為對照，發(fā)現(xiàn)iPTH<150 ng/L和iPTH≥300 ng/L均是血液透析患者骨折的獨(dú)立風(fēng)險因素。既往研究顯示，iPTH<150 ng/L時骨形成及轉(zhuǎn)運(yùn)低下，以無力性骨病或骨軟化為主，而iPTH≥300 ng/L往往呈高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，出現(xiàn)纖維性骨炎，使骨強(qiáng)度下降，兩種情況均容易發(fā)生骨折[23]。因此，在血液透析患者骨折預(yù)防中，應(yīng)注意甲狀旁腺激素的監(jiān)測，并使其維持在合理范圍內(nèi)。

綜上所述，女性、高齡、iPTH水平異常以及低蛋白血癥等增加了血液透析患者的骨折發(fā)生風(fēng)險。因此，對于女性、高齡以及嚴(yán)重低蛋白血癥的血液透析患者應(yīng)加強(qiáng)骨折風(fēng)險警示，避免外傷和跌倒；控制血液透析患者甲狀旁腺激素在合理范圍；適當(dāng)合理補(bǔ)充活性維生素D。但本研究仍存在一定的局限性，單中心回顧性研究雖然發(fā)現(xiàn)了血液透析患者骨折的相關(guān)風(fēng)險因素，但無法確立它們之間的因果關(guān)系；另外，本研究缺乏風(fēng)險因素與骨折類型及程度相關(guān)性的分析，未來需開展大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。