金唐慧，凌思宇，包其，王永，單倩倩，沈國榮

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006)

我國自開展靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)近二十年以來，在提高醫(yī)院靜脈輸液調(diào)配質(zhì)量、保障患者安全用藥和加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)等方面發(fā)揮了重要作用。我院共計(jì)開放3 000張床位，PIVAS日平均調(diào)配輸液量約為9 000袋，且逐年增加。PIVAS工作人員緊缺、工作量大，長期高頻率、高強(qiáng)度的重復(fù)動(dòng)作容易導(dǎo)致調(diào)配人員手部關(guān)節(jié)勞損、變形、意外刺傷[1]，另外在調(diào)配過程中，除了藥物、消毒劑等化學(xué)性因素外，還有來自噪音、銳器傷等物理因素，如何減少職業(yè)損傷這個(gè)問題也越來越受到關(guān)注[2-5]。國內(nèi)已有醫(yī)院PIVAS嘗試應(yīng)用配藥機(jī)器人進(jìn)行靜脈輸液的混合調(diào)配，調(diào)配效率優(yōu)于人工，可明顯減少穿刺次數(shù)，顯著降低勞動(dòng)強(qiáng)度及職業(yè)傷害[6]。本文所研究的配藥機(jī)器人是利用條碼技術(shù)實(shí)現(xiàn)調(diào)配間內(nèi)靜脈輸液混合調(diào)配信息的自動(dòng)傳輸和相關(guān)藥品參數(shù)的個(gè)體化設(shè)置，操作軟件主要包括藥品掃描計(jì)費(fèi)系統(tǒng)、加藥混合調(diào)配參數(shù)設(shè)置軟件以及加藥機(jī)操作控制軟件三個(gè)部分，特點(diǎn)是信息化、自動(dòng)化程度高，除了手工擺放輸液和藥品外，混合調(diào)配工序均一鍵自動(dòng)完成，無需手動(dòng)操作，并且調(diào)配的輸液質(zhì)量可靠，空西林瓶內(nèi)藥液殘留量較少，同時(shí)也避免了由于人工調(diào)配藥品操作不當(dāng)可能產(chǎn)生的藥液泄露現(xiàn)象[7]。由此可見，配藥機(jī)器人在靜脈用藥調(diào)配中心有良好的應(yīng)用前景。然而靜脈輸液污染是引發(fā)院感的重要原因之一，因此配藥機(jī)器人調(diào)配的靜脈輸液質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)尤為值得關(guān)注。本文以臨床常用代表止血藥物卡絡(luò)磺鈉成品輸液作為研究對(duì)象，從殘留量、不溶性微粒、細(xì)菌內(nèi)毒素以及無菌檢查4個(gè)方面考察配藥機(jī)器人調(diào)配的成品輸液質(zhì)量，現(xiàn)介紹如下：

1 材料與方法

1.1材料與試劑 卡絡(luò)磺鈉20 mg(江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，批號(hào)：1805123)；0.9%氯化鈉注射液(上海百特醫(yī)療用品公司，批號(hào)：S1910073)；鱟試劑(靈敏度0.125 EU·mL-1，湛江安度斯生物有限公司，批號(hào)：1906212)；細(xì)菌內(nèi)毒素工作標(biāo)準(zhǔn)品(中國食品藥品檢定研究院，批號(hào)：150601-201886)；細(xì)菌內(nèi)毒素檢查用水(每支50 mL，湛江安度斯生物有限公司，批號(hào)：1906180)；硫乙醇酸鹽流體培養(yǎng)基(北京三藥科技開發(fā)公司，批號(hào)：191202)、胰酪大豆胨液體培養(yǎng)基(北京三藥科技開發(fā)有公司，批號(hào)：191125)；0.1%蛋白胨水溶液(北京三藥科技開發(fā)有公司，批號(hào)：191129)；金黃色葡萄球菌(中國食品藥品檢定研究院，批號(hào)：191202)。

1.2儀器 安充多工位智能配藥機(jī)器人(型號(hào)：AC-T6-XL24，蘇州安充醫(yī)療科技有限公司)；GWF-8JDS微粒分析儀(天津天河分析儀器有限公司，型號(hào)：GWF-8JDS)；干式恒溫器(杭州奧盛儀器有限公司，型號(hào)：MK200-4)；電熱鼓風(fēng)干燥箱(上海一恒科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：DHG-9075A)；無菌集菌儀(浙江泰林生物技術(shù)股份有限公司)；恒溫培養(yǎng)箱(上海一恒科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：LRH-250)。

1.3實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 選取主藥卡絡(luò)磺鈉，醫(yī)囑為氯化鈉注射液100 mL+卡絡(luò)磺鈉4支。每天隨機(jī)抽取配藥機(jī)器人調(diào)配的成品輸液17袋作為樣本，逐一抽取空瓶檢測(cè)其殘留量，并做好記錄。以上樣本中，按照《中華人民共和國藥典》2015年版要求，其中5袋做不溶性微粒檢測(cè)、2袋做內(nèi)毒素實(shí)驗(yàn)、10袋做無菌檢測(cè)。連續(xù)取樣5 d。

1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 殘留量：我院PIVAS以殘留體積不超過溶媒體積的5%作為內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)。不溶性微粒：每毫升含≥10 μm微粒不得過25粒，每毫升含≥25 μm微粒不得過3粒。細(xì)菌內(nèi)毒素：應(yīng)<0.5 EU·mL-1。無菌檢查：培養(yǎng)基規(guī)定的溫度培養(yǎng)14 d，應(yīng)無菌生長。

1.5實(shí)驗(yàn)流程

1.5.1殘留量 每日用1 mL針筒逐一抽取樣本空瓶的殘留藥液，共68支，依次記錄數(shù)據(jù)，并求其均值。

1.5.2不溶性微粒 取供試品一袋，用水將容器外壁洗凈，小心翻轉(zhuǎn)20次，使溶液混合均勻，立即小心開啟容器，先倒出部分供試品溶液沖洗開啟口及取樣杯，再將供試品溶液倒入取樣杯中，靜置2 min脫氣泡，置于取樣器上，開啟攪拌使溶液混勻(避免產(chǎn)生氣泡)。依法測(cè)定3次，每次取樣應(yīng)不少于5 mL，記錄數(shù)據(jù)，棄第一次測(cè)定數(shù)據(jù)，取后續(xù)測(cè)定數(shù)據(jù)的平均值作為測(cè)定結(jié)果。

1.5.3細(xì)菌內(nèi)毒素 使用0.125 EU·mL-1的鱟試劑，取供試品1 mL加BET水(細(xì)菌內(nèi)毒素含量極低的檢測(cè)用水)1 mL，稀釋成兩倍稀釋液，取1 mL與濃度0.5 EU·mL-1的細(xì)菌內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)品1 mL混勻作為供試品陽性；再取兩倍稀釋液1 mL與BET水1 mL稀釋成4倍稀釋液作為供試品，按照細(xì)菌內(nèi)毒素操作方法進(jìn)行加樣。

1.5.4無菌檢查 取供試品10袋，全量平均抽濾至APY330的3個(gè)濾筒中。調(diào)節(jié)泵速至160R，以0.1%蛋白胨水溶液為沖洗液，沖洗量為每筒100 mL。以金黃色葡萄球菌作為陽性對(duì)照菌，單獨(dú)沖洗液作為陰性對(duì)照。連續(xù)培養(yǎng)14 d，逐日觀察其結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1殘留量 注射用無菌粉末殘留量限度標(biāo)準(zhǔn)[8]中指出，藥品標(biāo)示裝量≤50 mg，殘留限度不超過裝量的15%；標(biāo)示裝量50～150 mg，殘留量限度不超過10%；標(biāo)示裝量150～500 mg，殘留量限度不超過7%；標(biāo)示裝量>500 mg，殘留量限度不超過5%。我院PIVAS以殘留藥液體積不超過溶媒體積的5%作為內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)。每日抽取17袋樣本的68支空瓶的殘留藥液體積均小于限度。配藥機(jī)器人調(diào)配卡絡(luò)磺鈉用4 mL溶媒，殘留量以≤0.2 mL計(jì)。連續(xù)5 d檢測(cè)結(jié)果見圖1。

圖1 配藥機(jī)器人調(diào)配成品輸液的殘留量(n=340)

2.2不溶性微粒 每天取樣本5袋做不溶性微粒檢測(cè)，連續(xù)5 d，檢測(cè)配藥機(jī)器人調(diào)配成品輸液中的微粒，結(jié)果見表1。

由表1結(jié)果可以看出，所取25袋樣本中，每毫升含≥10 μm微粒及每毫升含≥25 μm微粒均小于限度。

表1 配藥機(jī)器人調(diào)配的成品輸液不溶性微粒檢測(cè)

2.3細(xì)菌內(nèi)毒素 每天取樣本2袋，連續(xù)5 d，用鱟試劑檢測(cè)法檢測(cè)配藥機(jī)器人調(diào)配成品輸液中的細(xì)菌內(nèi)毒素，結(jié)果見表2。

由表2結(jié)果可以看出，所取10袋樣本中，細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)符合規(guī)定。

表2 配藥機(jī)器人調(diào)配的成品輸液細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)

2.4無菌檢查 每天取樣本10袋，連續(xù)5 d，用薄膜過濾法對(duì)樣本做無菌檢查發(fā)現(xiàn)：陽性對(duì)照組培養(yǎng)基有菌生長，培養(yǎng)14 d后，陰性對(duì)照和供試品組在硫乙醇酸鹽流體培養(yǎng)基、胰酪大豆胨液體培養(yǎng)基中均無菌生長。

3 討論

靜脈輸液質(zhì)量控制是影響醫(yī)院感染率的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)院感染作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，越來越受到重視。靜脈用藥調(diào)配中心則肩負(fù)為臨床患者提供安全輸液的重要使命[9]。靜脈輸液中的微粒來源主要有幾個(gè)方面：藥物因素、操作因素、注射器用具因素以及環(huán)境因素，而不溶性微粒一旦進(jìn)入人體，可能就會(huì)引起血管栓塞、靜脈炎、肺肉芽腫、過敏等不良反應(yīng)[10]。另一方面，熱原引起的輸液熱原反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛，嚴(yán)重的甚至昏迷、死亡。因此，PIVAS內(nèi)控制成品輸液的質(zhì)量至關(guān)重要，從而確保臨床安全用藥。

關(guān)于配藥機(jī)器人調(diào)配藥品的溶媒體積，若溶媒體積較少，則會(huì)出現(xiàn)液體掛壁現(xiàn)象，從而導(dǎo)致殘留量增大；若溶媒體積較多，可能會(huì)影響西林瓶內(nèi)壓力，從而出現(xiàn)調(diào)配過程中漏液的現(xiàn)象。所以該配藥機(jī)器人一般抽取藥品西林瓶容積的二分之一作為溶媒體積。

本文通過研究一種多工位的配藥機(jī)器人調(diào)配的成品輸液，選取臨床靜脈代表止血藥物卡絡(luò)磺鈉成品輸液作為研究對(duì)象，從殘留量、不溶性微粒、細(xì)菌內(nèi)毒素以及無菌檢查4個(gè)方面考察其調(diào)配的成品輸液質(zhì)量，檢查結(jié)果均符合規(guī)定，這表明配藥機(jī)器人調(diào)配的成品輸液是安全可靠的，為其在我國PIVAS大規(guī)模的應(yīng)用提供了基礎(chǔ)保證和理論依據(jù)。使用該多工位的配藥機(jī)器人時(shí)，前期要做好調(diào)配前的基本準(zhǔn)備工作(將藥品按照品種放置在托盤中，輸液統(tǒng)一放置在筐中)，然后完成登陸系統(tǒng)(輸入調(diào)配人、核對(duì)人信息)、安裝加藥注射器、掃描輸液標(biāo)簽條碼、擺放藥品、加藥機(jī)自動(dòng)混合調(diào)配、退出空西林瓶、取出輸液袋、核對(duì)藥品、簽字、傳遞出倉等流程。一名工作人員負(fù)責(zé)準(zhǔn)備藥品及輸液、核對(duì)成品輸液，一名工作人員負(fù)責(zé)操作機(jī)器，實(shí)現(xiàn)倉內(nèi)核對(duì)后，成品輸液直接傳遞出倉。應(yīng)用該調(diào)配模式，與人工調(diào)配模式對(duì)比，注射用復(fù)合輔酶的加藥效率分別為(193.5±20.0)、(96.6±10.0)袋·h-1(P<0.001)，注射用卡絡(luò)磺鈉的加藥效率分別為(118.8±6.7)、(83.8±12.9)袋·h-1(P<0.01)[7]。前期研究結(jié)果表明該配藥機(jī)器人可提高靜脈輸液調(diào)配工作效率，減少工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。

在使用配藥機(jī)器人過程中遇到的問題：①配藥機(jī)器人的針筒垂直固定，對(duì)于特殊的膠塞，瓶壁與膠塞縫隙處液體無法完全抽取。②配藥機(jī)器人體積重量較大，機(jī)器底部臺(tái)面及背面的清潔，有一定的難度。

現(xiàn)有人工調(diào)配模式下，我院PIVAS一天平均調(diào)配時(shí)間為4～5 h，長期高頻率、高強(qiáng)度的重復(fù)動(dòng)作容易導(dǎo)致工作人員手部關(guān)節(jié)勞損、變形，而潛在的化學(xué)、物理因素也對(duì)PIVAS工作人員造成一定的職業(yè)危害?；谏鲜鲈?，PIVAS內(nèi)開始引進(jìn)配藥機(jī)器人，改變現(xiàn)有的調(diào)配模式及工作流程，從而減輕工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度及職業(yè)傷害。目前國內(nèi)PIVAS探索性使用的配藥機(jī)器人主要有以下幾種：全自動(dòng)配液機(jī)器人、雙向精密配液泵、手持式加藥器以及國內(nèi)研發(fā)生產(chǎn)的半自動(dòng)配藥機(jī)人等。全自動(dòng)配液機(jī)器人目前主要用于細(xì)胞毒性藥物的混合調(diào)配，使用該設(shè)備的特點(diǎn)是減少細(xì)胞毒性藥物對(duì)人員的職業(yè)暴露以及能夠精準(zhǔn)控制藥物劑量[11]，在調(diào)配速度方面沒有優(yōu)勢(shì)，尤其是細(xì)胞毒性藥物調(diào)配量大的靜配中心使用該設(shè)備不能滿足工作量的需要；手持式加藥器不改變現(xiàn)有的調(diào)配模式，采取點(diǎn)按按鈕的形式替代人工抽拉的動(dòng)作，減少對(duì)于工作人員手部的損傷；雙向精密配液泵主要用于粉針劑的復(fù)溶和注射液的移液，可以準(zhǔn)確、迅速地抽取液體，可滿足各種輸液調(diào)配的需求，用于溶解和抽吸批量藥品從而提高工作效率，降低工作強(qiáng)度，減少職業(yè)傷害[12]。采用Repeater配液泵調(diào)配可以減少西林瓶藥物殘余量和成品輸液中的不溶性微粒，提高給藥的準(zhǔn)確性和安全性[13]。因而，在保證成品輸液質(zhì)量的前提下，配藥機(jī)器人在靜脈用藥調(diào)配中心有良好的應(yīng)用前景。