姜楠楠，向莉

1 定義

嚴(yán)重過敏反應(yīng)是系統(tǒng)性的超敏反應(yīng)，通常發(fā)病迅速，可導(dǎo)致死亡，累及氣道、呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)重度反應(yīng)可危及生命，可能不并發(fā)典型的皮膚表現(xiàn)或循環(huán)休克癥狀[1]。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合下列臨床標(biāo)準(zhǔn)之一極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)：(1)典型的皮膚表現(xiàn)合并其他至少一個系統(tǒng)表現(xiàn)(呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng))；(2)暴露與已知或可疑變應(yīng)原后出現(xiàn)的低血壓或支氣管痙攣或喉部癥狀，可無典型皮膚表現(xiàn)[1]。

3 發(fā)病機(jī)制

IgE介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)仍為最經(jīng)典最常見的發(fā)病機(jī)制，近年來的研究提示某些嚴(yán)重過敏反應(yīng)為非IgE介導(dǎo)，如IgG介導(dǎo)，或激活補(bǔ)體系統(tǒng)或凝血系統(tǒng)。某些藥物如神經(jīng)肌肉阻滯劑和氟喹諾酮類藥物可直接通過肥大細(xì)胞G蛋白偶聯(lián)受體(MRGPRX2)誘導(dǎo)肥大細(xì)胞活化，為非免疫學(xué)機(jī)制介導(dǎo)。酒精和物理因素，如運(yùn)動在嚴(yán)重過敏中的作用尚未完全闡明[1]。

4 誘因

誘因存在年齡和地域差異。最常見的誘因包括食物、昆蟲叮咬和藥物。兒童最常見的食物誘因包括雞蛋(嬰幼兒、學(xué)齡前兒童)、牛奶、小麥和花生。成人食物誘因存在更明顯的地域差異。北美和澳大利亞花生和樹生堅(jiān)果，亞洲最常見的為貝類，中歐最常見的為花生、樹生堅(jiān)果、芝麻、小麥和貝類。南歐常見食物誘因?yàn)榘兄|(zhì)轉(zhuǎn)移蛋白(LTP)的植物源性食物，通常有伴發(fā)因素同時存在。蕎麥?zhǔn)琼n國常見的食物誘因。進(jìn)食塵螨誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)為罕見誘因。昆蟲叮咬也存在地域差異，韓國最常見為蜜蜂叮咬，中歐最常見為黃蜂，紅螞蟻叮咬誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)在美國、亞洲及澳洲的部分地區(qū)亦有報道。抗生素和非甾體類抗生素為最常見的誘因，同樣存在著年齡和地域差異。西妥昔單抗，小分子，或新的化療藥物奧拉帕尼，消毒劑如洗必定，藥物輔料如聚乙二醇、甲基纖維素等作為新的藥物誘因被發(fā)現(xiàn)。除了以上提到的誘因，其他誘因如天然乳膠、精液、造影劑、醫(yī)療用染料以及圍手術(shù)期藥物，如琥珀膽堿、羅庫溴銨、硫噴妥鈉、異丙酚、阿片類藥物、魚精蛋白、洗必泰、血漿擴(kuò)容劑等[1-3]。

5 危險因素

危險因素包括內(nèi)環(huán)境和外因。內(nèi)環(huán)境包括：系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥、未控制的哮喘以及個體激素水平，如月經(jīng)前期。嚴(yán)重過敏反應(yīng)加重因素包括：運(yùn)動、感染、心理壓力、睡眠缺乏，飲酒及藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI類和β受體阻斷劑[1]。

6 急性期治療

急性期治療步驟如下：

(1)自我治療：第一時間肌注腎上腺素同時尋求醫(yī)療幫助。

(2)到達(dá)醫(yī)院或醫(yī)療救助到達(dá)后：評估癥狀，必要時再次給予腎上腺素治療。按照以下步驟：移除變應(yīng)原暴露；評估氣道、呼吸、循環(huán)、意識狀態(tài)；大腿外側(cè)肌注腎上腺素；條件允許時盡量仰臥，孕婦可采取左側(cè)半臥位；下肢抬高仍存在爭議。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，對于呼吸困難、重復(fù)使用腎上腺素的患者均應(yīng)給予高流量吸氧、建立靜脈通路、對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液(20 mL/kg晶體液)。必要時使用心肺復(fù)蘇及持續(xù)心臟按壓。

(3)再次強(qiáng)調(diào)肌注腎上腺素為一線用藥：但目前臨床使用不足。腎上腺素的使用劑量為0.01 mg/kg，肌注最大劑量為0.5 mg。簡化的用藥方案見表1。根據(jù)癥狀緩解情況，可于5～15 min重復(fù)一次。對于合并有氣道痙攣的患者，可以吸入β2受體激動劑，如沙丁胺醇。但需要注意的是，吸入或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑不能替代肌注腎上腺素。上氣道梗阻時，可使用霧化腎上腺素。需定時評估患者，血壓、心率、血氧飽和度和意識狀態(tài)[1]。

表1 腎上腺素使用劑量

(4)二線治療：包括吸入β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。

(5)需要重復(fù)劑量的腎上腺素治療的患者需警惕雙相休克：約50%雙相休克發(fā)生在首次發(fā)作后的6～12 h。

7 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的長期管理

(1)誘因確定：詳細(xì)的病史采集，體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)的確定，變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)生長期隨診。

(2)書面行動計劃：嚴(yán)重過敏反應(yīng)需要制定個體化的管理方案，個體年齡、并發(fā)疾病、長期使用的藥物，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、誘因等。早期自我管理，教育患者識別嚴(yán)重過敏反應(yīng)的危險因素，并學(xué)會什么時候、如何使用腎上腺素，隨身攜帶腎上腺素筆，無腎上腺素筆可使用的地區(qū)，攜帶預(yù)充的腎上腺素注射器。并建議攜帶書面的急救計劃。

(3)盡早快速使用腎上腺素。

(4)管理危險因素：如不能控制的哮喘和心血管疾病，避免高風(fēng)險行為如運(yùn)動、飲酒等

(5)攜帶手機(jī)：尤其是運(yùn)動誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者。

(6)避免再次發(fā)作：a.避免變應(yīng)原接觸；b.攜帶醫(yī)療識別標(biāo)志，如手環(huán)或錢包卡。c.在電子或書面醫(yī)療記錄上登記可疑誘因。d.教育和培訓(xùn)。e.公共衛(wèi)生措施，如食物標(biāo)簽細(xì)化。

(7)隨訪/反復(fù)評估嚴(yán)重過敏反應(yīng)的誘因[1-2]。