陳浩

美國國家哮喘教育和預(yù)防計劃(NAEPP)協(xié)調(diào)委員會聯(lián)合國立衛(wèi)生研究院(NIH)國家心臟、肺和血液研究所(NHLBI)，自2007年以來首次更新其哮喘指南[1]。

全文“2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinat-ing Committee Expert Panel Working Group”發(fā)表于美國過敏、哮喘和免疫學(xué)會(AAAAI)的官方雜志JournalofAllergyandClinicalImmunology(JACI)2020年12月刊[2]。

AAAAI主席Mary Beth Fasano博士指出：“2020更新版哮喘指南的發(fā)布代表了哮喘管理方面的重大進(jìn)展，通過指導(dǎo)臨床實踐和共享臨床決策將有助于醫(yī)務(wù)工作者為哮喘患者提供理想的醫(yī)療管理?！?/p>

新版哮喘指南針對以下6個方面進(jìn)行推薦意見的更新。

1 呼出氣一氧化氮(FeNO)測定

FeNO可以反映氣道炎癥水平(T2型或嗜酸性炎癥)及吸入性糖皮質(zhì)激素療效。指南給出了4條建議。

(1)對于≥5歲的哮喘患者，通過病史、臨床表現(xiàn)、肺功能測定(包括支氣管舒張試驗)無法確診者，或無法進(jìn)行肺功能時，推薦FeNO測定作為補充。

(2)對于≥5歲的持續(xù)性過敏性哮喘患者，基于病史、臨床表現(xiàn)和肺功能無法準(zhǔn)確選擇、監(jiān)測、調(diào)整抗炎治療時，推薦FeNO測定作為哮喘監(jiān)測和管理策略的一部分，并定期評估。

(3)對于≥5歲的哮喘患者，不建議單獨用FeNO作為評估哮喘控制水平、預(yù)測未來風(fēng)險和評估急性加重時嚴(yán)重程度的方法，F(xiàn)eNO測定只是哮喘持續(xù)監(jiān)測和管理策略的方法之一。

(4)對于0～4歲反復(fù)喘息的兒童，不推薦用FeNO預(yù)測未來發(fā)展為哮喘的風(fēng)險。

2 室內(nèi)過敏原防護(hù)

過敏是哮喘的常見原因，對于室內(nèi)過敏原防護(hù)措施，指南列出以下4條建議。

(1)對室內(nèi)過敏原無致敏或暴露于室內(nèi)過敏原沒有任何癥狀的哮喘患者，不建議采取過敏原防護(hù)措施作為哮喘的日常管理。

(2)對于已經(jīng)證實對特定室內(nèi)過敏原過敏的哮喘患者，建議采取多方面的過敏原特異性防護(hù)干預(yù)措施。.

(3)對害蟲(如蟑螂)和嚙齒類動物致敏或有過敏癥狀的哮喘患者，推薦采取除害措施，或作為多方面過敏原特異性防護(hù)措施的一部分。

(4)對塵螨致敏或有過敏癥狀的哮喘患者，推薦無滲透性防螨枕頭/床墊作為多方面過敏原特異性防護(hù)措施的一部分，不能僅用單一措施。

3 吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)

ICS是治療哮喘的核心藥物，提南有5條建議。

(1)對于因呼吸道感染而反復(fù)喘息的0～4歲兒童，推薦在呼吸道感染出現(xiàn)時開始短療程的每日使用ICS治療，在此基礎(chǔ)上按需使用短效β受體激動劑(SABA)對癥治療，而不是僅按需使用SABA。

(2)對于≥12歲的輕度持續(xù)性哮喘患者，推薦每日低劑量ICS治療和按需SABA治療，或者按需聯(lián)合使用ICS和SABA。

(3)對于≥4歲的輕度至中度持續(xù)性哮喘且堅持每日使用ICS的患者，不推薦因癥狀增多或呼氣峰流速值(PEF)下降而臨時增加ICS劑量(雙倍、四倍或五倍日常劑量)。

(4)對于≥4歲的中度至重度持續(xù)性哮喘患者，與更大劑量ICS日常控制治療+SABA緩解治療、或者固定劑量ICS+長效β受體激動劑(LABA)控制治療+SABA緩解治療相比，更推薦ICS+福莫特羅聯(lián)合制劑同時作為日常控制治療和緩解治療藥物。

(5)對于≥12歲的中度至重度持續(xù)性哮喘患者，與更大劑量ICS+LABA日?？刂浦委?SABA緩解治療相比，更推薦ICS+福莫特羅聯(lián)合制劑同時作為日?？刂浦委熀途徑庵委熕幬?。

4 長效膽堿能受體拮抗劑(LAMA)

LAMA是慢性阻塞性肺病(COPD)的藥物治療之一，有時也可用于治療哮喘。指南列出了3條建議。

(1)對于≥12歲ICS治療未控制的持續(xù)性哮喘患者，更推薦LABA與ICS聯(lián)用，而非LAMA。

(2)對于≥12歲ICS治療未控制的持續(xù)性哮喘患者，如果無法使用LABA，推薦加用LAMA，要優(yōu)于繼續(xù)單用ICS。

(3)對于≥12歲ICS+LABA未控制的持續(xù)性哮喘患者，推薦可再加用LAMA。

5 過敏原特異性免疫治療

指南給出2條有關(guān)免疫治療和過敏性哮喘的建議。

(1)對于≥5歲的輕度至中度過敏性哮喘患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療并達(dá)到哮喘控制的基礎(chǔ)上聯(lián)合進(jìn)行皮下免疫治療(SCIT)。

(2)對于持續(xù)性過敏性哮喘患者，不推薦舌下免疫治療(SLIT)作為哮喘治療。

6 支氣管熱成形術(shù)

支氣管熱成形術(shù)(BT)是一種用于治療重度持續(xù)性哮喘的非藥物治療方式，指南列出了1條建議：對于≥18歲的持續(xù)性哮喘患者，不推薦進(jìn)行BT。

不過指南也指出：對于≥18歲的持續(xù)性哮喘患者，如果不太在意潛在傷害(如短期癥狀加重和未知的長期不良反應(yīng))而更看重潛在獲益(如生活質(zhì)量的提高和哮喘急性加重次數(shù)有所減少)的話，可能會考慮進(jìn)行BT治療。

該指南作者之一Robert Lemanske博士是專家工作組的成員，他就此次如何進(jìn)行指南更新提供了一些背景資料，“與以前使用的方法相比，此次指南更新使用了一些新的方法。首先，它不是一個完整的指南修訂，而是側(cè)重于由需求評估委員會決定的6個專題領(lǐng)域；其次，它使用了新的臨床數(shù)據(jù)評價工具，即GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)；第三，它為每條推薦意見提供了實踐指導(dǎo)(Implementa-tion Guidance, IG)，此部分進(jìn)一步闡述了建議的適用人群、例外情況以及如何在患者管理中使用該建議等實際問題，并且在每個IG的末尾列出了專家組建議的醫(yī)患溝通問題清單，作為是否使用建議中提出的治療或干預(yù)措施的決策制定討論的一部分”。

NHLBI部門主任James P.Kiley博士說：“本指南更新的最初設(shè)計就是幫助初級衛(wèi)生保健工作者、?？漆t(yī)師和患者共同制定哮喘管理的措施，我們的目標(biāo)是為每一項新的推薦意見、醫(yī)患溝通信息和新的治療模式提供清晰明了的總結(jié)?！?/p>