陳浩

美國國家哮喘教育和預防計劃(NAEPP)協(xié)調(diào)委員會聯(lián)合國立衛(wèi)生研究院(NIH)國家心臟、肺和血液研究所(NHLBI)，自2007年以來首次更新其哮喘指南[1]。

全文“2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinat-ing Committee Expert Panel Working Group”發(fā)表于美國過敏、哮喘和免疫學會(AAAAI)的官方雜志JournalofAllergyandClinicalImmunology(JACI)2020年12月刊[2]。

AAAAI主席Mary Beth Fasano博士指出：“2020更新版哮喘指南的發(fā)布代表了哮喘管理方面的重大進展，通過指導臨床實踐和共享臨床決策將有助于醫(yī)務(wù)工作者為哮喘患者提供理想的醫(yī)療管理?！?/p>

新版哮喘指南針對以下6個方面進行推薦意見的更新。

1 呼出氣一氧化氮(FeNO)測定

FeNO可以反映氣道炎癥水平(T2型或嗜酸性炎癥)及吸入性糖皮質(zhì)激素療效。指南給出了4條建議。

(1)對于≥5歲的哮喘患者，通過病史、臨床表現(xiàn)、肺功能測定(包括支氣管舒張試驗)無法確診者，或無法進行肺功能時，推薦FeNO測定作為補充。

(2)對于≥5歲的持續(xù)性過敏性哮喘患者，基于病史、臨床表現(xiàn)和肺功能無法準確選擇、監(jiān)測、調(diào)整抗炎治療時，推薦FeNO測定作為哮喘監(jiān)測和管理策略的一部分，并定期評估。

(3)對于≥5歲的哮喘患者，不建議單獨用FeNO作為評估哮喘控制水平、預測未來風險和評估急性加重時嚴重程度的方法，F(xiàn)eNO測定只是哮喘持續(xù)監(jiān)測和管理策略的方法之一。

(4)對于0～4歲反復喘息的兒童，不推薦用FeNO預測未來發(fā)展為哮喘的風險。

2 室內(nèi)過敏原防護

過敏是哮喘的常見原因，對于室內(nèi)過敏原防護措施，指南列出以下4條建議。

(1)對室內(nèi)過敏原無致敏或暴露于室內(nèi)過敏原沒有任何癥狀的哮喘患者，不建議采取過敏原防護措施作為哮喘的日常管理。

(2)對于已經(jīng)證實對特定室內(nèi)過敏原過敏的哮喘患者，建議采取多方面的過敏原特異性防護干預措施。.

(3)對害蟲(如蟑螂)和嚙齒類動物致敏或有過敏癥狀的哮喘患者，推薦采取除害措施，或作為多方面過敏原特異性防護措施的一部分。

(4)對塵螨致敏或有過敏癥狀的哮喘患者，推薦無滲透性防螨枕頭/床墊作為多方面過敏原特異性防護措施的一部分，不能僅用單一措施。

3 吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)

ICS是治療哮喘的核心藥物，提南有5條建議。

(1)對于因呼吸道感染而反復喘息的0～4歲兒童，推薦在呼吸道感染出現(xiàn)時開始短療程的每日使用ICS治療，在此基礎(chǔ)上按需使用短效β受體激動劑(SABA)對癥治療，而不是僅按需使用SABA。

(2)對于≥12歲的輕度持續(xù)性哮喘患者，推薦每日低劑量ICS治療和按需SABA治療，或者按需聯(lián)合使用ICS和SABA。

(3)對于≥4歲的輕度至中度持續(xù)性哮喘且堅持每日使用ICS的患者，不推薦因癥狀增多或呼氣峰流速值(PEF)下降而臨時增加ICS劑量(雙倍、四倍或五倍日常劑量)。

(4)對于≥4歲的中度至重度持續(xù)性哮喘患者，與更大劑量ICS日?？刂浦委?SABA緩解治療、或者固定劑量ICS+長效β受體激動劑(LABA)控制治療+SABA緩解治療相比，更推薦ICS+福莫特羅聯(lián)合制劑同時作為日?？刂浦委熀途徑庵委熕幬?。

(5)對于≥12歲的中度至重度持續(xù)性哮喘患者，與更大劑量ICS+LABA日?？刂浦委?SABA緩解治療相比，更推薦ICS+福莫特羅聯(lián)合制劑同時作為日常控制治療和緩解治療藥物。

4 長效膽堿能受體拮抗劑(LAMA)

LAMA是慢性阻塞性肺病(COPD)的藥物治療之一，有時也可用于治療哮喘。指南列出了3條建議。

(1)對于≥12歲ICS治療未控制的持續(xù)性哮喘患者，更推薦LABA與ICS聯(lián)用，而非LAMA。

(2)對于≥12歲ICS治療未控制的持續(xù)性哮喘患者，如果無法使用LABA，推薦加用LAMA，要優(yōu)于繼續(xù)單用ICS。

(3)對于≥12歲ICS+LABA未控制的持續(xù)性哮喘患者，推薦可再加用LAMA。

5 過敏原特異性免疫治療

指南給出2條有關(guān)免疫治療和過敏性哮喘的建議。

(1)對于≥5歲的輕度至中度過敏性哮喘患者，推薦在標準藥物治療并達到哮喘控制的基礎(chǔ)上聯(lián)合進行皮下免疫治療(SCIT)。

(2)對于持續(xù)性過敏性哮喘患者，不推薦舌下免疫治療(SLIT)作為哮喘治療。

6 支氣管熱成形術(shù)

支氣管熱成形術(shù)(BT)是一種用于治療重度持續(xù)性哮喘的非藥物治療方式，指南列出了1條建議：對于≥18歲的持續(xù)性哮喘患者，不推薦進行BT。

不過指南也指出：對于≥18歲的持續(xù)性哮喘患者，如果不太在意潛在傷害(如短期癥狀加重和未知的長期不良反應)而更看重潛在獲益(如生活質(zhì)量的提高和哮喘急性加重次數(shù)有所減少)的話，可能會考慮進行BT治療。

該指南作者之一Robert Lemanske博士是專家工作組的成員，他就此次如何進行指南更新提供了一些背景資料，“與以前使用的方法相比，此次指南更新使用了一些新的方法。首先，它不是一個完整的指南修訂，而是側(cè)重于由需求評估委員會決定的6個專題領(lǐng)域；其次，它使用了新的臨床數(shù)據(jù)評價工具，即GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)；第三，它為每條推薦意見提供了實踐指導(Implementa-tion Guidance, IG)，此部分進一步闡述了建議的適用人群、例外情況以及如何在患者管理中使用該建議等實際問題，并且在每個IG的末尾列出了專家組建議的醫(yī)患溝通問題清單，作為是否使用建議中提出的治療或干預措施的決策制定討論的一部分”。

NHLBI部門主任James P.Kiley博士說：“本指南更新的最初設(shè)計就是幫助初級衛(wèi)生保健工作者、?？漆t(yī)師和患者共同制定哮喘管理的措施，我們的目標是為每一項新的推薦意見、醫(yī)患溝通信息和新的治療模式提供清晰明了的總結(jié)?！?/p>