劉同凱，孫景峰，楊光

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春130033）

自1993年英國手外科學(xué)會(huì)通過專門會(huì)議，探討測量、評價(jià)治療和康復(fù)結(jié)果的相關(guān)問題以來[1]，手外科疾病治療結(jié)果的評價(jià)研究正逐漸成為熱點(diǎn)。結(jié)果評價(jià)主要包括客觀測評和患者主觀自評（Patientreported outcomes measurement）?？陀^測評指標(biāo)包括測量手部活動(dòng)度、肌力和感覺等。某種程度上，它是從醫(yī)師的角度，通過工具來測量一些相關(guān)的理學(xué)指標(biāo)。但這些功能測量往往不能涵蓋患者所關(guān)心的問題和期望，亦不能反映患者是否真正滿意治療和康復(fù)結(jié)果[2]。另外，由于測量人員的專業(yè)技能、使用工具規(guī)格和材質(zhì)等因素的影響，結(jié)果并不一定是客觀的。而患者主觀自評可顯示客觀測評所不具有的獨(dú)特指標(biāo)，因此臨床醫(yī)師也應(yīng)重視患者的主觀自評。

手外科常用的患者主觀評價(jià)量表有上肢功能問卷（Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH）、簡明版 36項(xiàng)健康狀況調(diào)查問卷(36-Item Short Form Health Survey,SF-36)、患者自我報(bào)告結(jié)局測量信息系統(tǒng)（Patient Reported Outcomes Measurement Information System,PROMIS）和密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表（Michigan Hand Outcomes Questionnaire,MHQ）等。其中MHQ是1998年由密歇根大學(xué)的Chung KC設(shè)計(jì)的，是專門用于手及腕關(guān)節(jié)疾病患者的自評問卷調(diào)查表[3]。該調(diào)查表包含37個(gè)自評項(xiàng)目，分成整體手功能、日常生活能力、疼痛、工作表現(xiàn)、外觀及功能滿意度六個(gè)子量表(表1)。使用者可從網(wǎng)址（https://mchoirresearch.wixsite.com/themhq）免費(fèi)下載和使用包括漢語版MHQ在內(nèi)的多個(gè)語言版本。被測試者完成量表大約需要15 min。下載包內(nèi)還提供了用于計(jì)算結(jié)果的Excel表，結(jié)果賦分0-100分，除疼痛外，分值越高表示結(jié)果越好。

表1 密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表的6個(gè)子量表及37個(gè)自評項(xiàng)目總覽

為評定患者主觀自評量表的優(yōu)劣，Mokkink LB等[4]為量表評定屬性的分類法、術(shù)語和定義制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即從信度（reliability）、效度(Validity)及敏感度(responsiveness)三個(gè)方面來評價(jià)量表，Terwee CB等[5]又對這三個(gè)方面制定了統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表2）。MHQ的設(shè)計(jì)嚴(yán)格遵從心理測量學(xué)原則，其信度、效度及敏感度經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)均表現(xiàn)良好[3，6-7]，因此已得到廣泛應(yīng)用和報(bào)道。本文將近年MHQ在手外科疾病結(jié)果評定方面的研究結(jié)果報(bào)道如下。

表2 自評量表評定屬性

1 MHQ在手外傷中的應(yīng)用

2013年Shauver MJ等[8]在總結(jié)前15年MHQ的應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有應(yīng)用MHQ評估手功能的臨床研究，手外傷占了四分之一。Horng YS等[9]的一項(xiàng)關(guān)于手外傷患者的隨訪研究顯示MHQ更能反映手功能變化，而DASH評分與功能障礙的時(shí)長更為相關(guān)。在另一項(xiàng)研究中，Dogu B等[10]通過60例近期遭受手外傷的患者，比較MHQ、DASH和手功能指數(shù)（Duruoz Hand Index，DHI）的敏感度?；颊咴谥委熐昂椭委熀?個(gè)月分別接受上述問卷調(diào)查，所有問卷結(jié)果均顯示患者手功能明顯改善。通過計(jì)算效應(yīng)量(Effect Size，ES)和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)(Standardized Response Mean,SRM)值，發(fā)現(xiàn)MHQ、DASH和DHI均能敏感地反映患者治療前后的變化。作者建議如僅用于評估手部功能障礙程度，DASH和DHI問卷更為合適，而當(dāng)需要更詳細(xì)的評估，特別是評估疼痛和外觀問題時(shí)，MHQ更為適用。在MHQ中外觀和疼痛評估是單獨(dú)的一部分，可以單獨(dú)應(yīng)用是其優(yōu)勢之一[11]。如2012年Ni F等[12]應(yīng)用螺旋槳皮瓣修復(fù)21例指端缺損的患者，在用關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺和叩擊痛等客觀指標(biāo)評測同時(shí)，在外觀評價(jià)中單獨(dú)應(yīng)用了MHQ中外觀部分作為主觀指標(biāo)，20例患者給了最高的5分，1例給了4分，與客觀指標(biāo)一致。最近MHQ在國內(nèi)手指脫套傷再植、再造術(shù)后評估中也有應(yīng)用[13-14]。

Chung KC等[15]在全世界范圍內(nèi)開展了一項(xiàng)針對斷指再植術(shù)后功能隨訪的偱證醫(yī)學(xué)系列研究，評價(jià)包括兩點(diǎn)辨別覺、單絲測試、握力捏力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及九孔實(shí)驗(yàn)客觀指標(biāo)，也包括MHQ在內(nèi)的患者自評量表，結(jié)果總體認(rèn)為再植患者預(yù)后明顯優(yōu)于殘端成形術(shù)患者。2019年Yoon AP等[16]報(bào)道應(yīng)用MHQ、DASH、PROMIS和SF-36四種主觀自評量表，對168例斷指再植患者及74例手指殘端術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后一年以上結(jié)果的隨訪研究。用克朗巴赫系數(shù)評定內(nèi)部一致性，用Pearson相關(guān)系數(shù)(r)評定標(biāo)準(zhǔn)效度，用四個(gè)預(yù)先設(shè)定的假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度，用ROC曲線分析區(qū)分效度。MHQ、DASH、PROMIS三個(gè)量表結(jié)果無論是在再植還是殘端組中均有較高的關(guān)聯(lián)性。雖然SF-36量表對評估整體健康情況仍可靠，但與其他三個(gè)量表相比，關(guān)聯(lián)性表現(xiàn)不佳。這可能與SF-36量表并不是針對上肢專門設(shè)計(jì)有關(guān)。另外研究發(fā)現(xiàn)，其他量表上限效應(yīng)低于10%，DASH量表上限效應(yīng)在再植組為14.4%、殘端組為17.4%也低于30%的臨界點(diǎn)，這可能是由于DASH量表僅關(guān)注于日?；顒?dòng)和社交活動(dòng)，并未像MHQ加入了疼痛和外觀等方面因素，因此MHQ相比其他量表更為全面。作者結(jié)論認(rèn)為由于好的內(nèi)部一致性和有效性，MHQ和DASH可作為斷指再植和殘端成形術(shù)患者術(shù)后評估的首選。PROMIS量表可作為輔助工具，而SF-36不推薦作為基本的評估方法，僅可作為評估整體健康情況的方法。

2 MHQ在周圍神經(jīng)卡壓性疾病中的應(yīng)用

相對于手外傷，周圍神經(jīng)卡壓性疾病的癥狀和功能障礙評估更適合采用患者主觀自評[17]。Kotsis SV等[18]應(yīng)用MHQ對50例腕管綜合征患者進(jìn)行術(shù)前評估和術(shù)后6個(gè)月隨訪，并與DASH比較。標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（SRM）證實(shí)兩種量表均能敏感反映腕管綜合征的術(shù)前術(shù)后變化和療效。DASH結(jié)果顯示整體功能中度改善，而MHQ顯示功能、日?；顒?dòng)和工作方面中度改善，疼痛癥狀顯著改善，可單獨(dú)評定癥狀和功能是MHQ的優(yōu)勢。另外，與其他評測量表相比，MHQ是唯一可同時(shí)并單獨(dú)評價(jià)雙側(cè)手和腕關(guān)節(jié)功能的評測量表[18-19]。Ilhanli I等[20]采用土耳其語版MHQ對100例腕管綜合征患者及50例健康對照者進(jìn)行調(diào)查。在患者組中測量MHQ和DASH的子量表之間的相關(guān)性，以驗(yàn)證土耳其版MHQ的信度及效度。通過計(jì)算克朗巴赫系數(shù)，評估內(nèi)部一致性信度。并在1周后進(jìn)行重復(fù)測試，以評估重測信度。結(jié)果提示，在重測信度中MHQ各分量表的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)較高，在所有的子量表中，克朗巴赫系數(shù)都很高，說明內(nèi)部一致性信度較好。并且發(fā)現(xiàn)在MHQ的所有子量表中，患者和對照組之間存在顯著差異。MHQ的各分量表與DASH之間存在顯著相關(guān)。在MHQ、DASH的功能/癥狀和工作的平均得分方面，發(fā)現(xiàn)單手患者和雙手患者之間沒有差異，提示MHQ可以分別評估雙手。

但是作為一種系統(tǒng)評價(jià)量表，有時(shí)MHQ并不優(yōu)于疾病特異性量表。Chatterjee JS等[17]評估78例腕管綜合征時(shí)，患者分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月填寫MHQ及腕管綜合征問卷(Carpal Tunnel Questionnaire,CTQ)，結(jié)果提示CTQ對患者術(shù)后癥狀變化更敏感。類似的結(jié)果也見于Mahmood B等[21]評估101例腕管患者時(shí)對MHQ與CTQ的比較。

也有將MHQ用于肘管綜合征術(shù)前、術(shù)后評估的臨床報(bào)道[22]。如Koziej M等[23]報(bào)道在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月評估47例肘管綜合征患者，均完成MHQ、DASH、疼痛評分、握力和捏力、兩點(diǎn)辨別覺、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度等一系列測試。結(jié)果顯示術(shù)后各項(xiàng)評分和指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后6個(gè)月時(shí)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化與MHQ手功能評分之間存在相關(guān)性（P＜0.05）。

3 MHQ在手部關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

目前MHQ的另一個(gè)主要應(yīng)用領(lǐng)域就是對關(guān)節(jié)炎患者的評估。Tsehaie J等[24]將MHQ應(yīng)用于122例拇指腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎保守治療患者的評估。分別于治療開始前、治療開始后6周、3個(gè)月和12個(gè)月對患者進(jìn)行疼痛評分和MHQ問卷調(diào)查。MHQ疼痛子量表結(jié)果的事后比較（Post hoc）檢驗(yàn)顯示，85%的保守治療患者的疼痛在治療開始6周時(shí)明顯改善，之后變化不再顯著，而MHQ的總體得分變化并未超過最小臨床意義變化值（MinimalClinically Important Difference，MCID）。作者在討論中認(rèn)為這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致，即此類關(guān)節(jié)炎患者治療的主要目的和結(jié)果是緩解疼痛而不是改善功能，MHQ疼痛子量表和總體得分正體現(xiàn)了這一結(jié)果。Marks M等[25]將MHQ應(yīng)用于60例拇指腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，作者將患者隨機(jī)分為兩組，一組行大多角骨切除聯(lián)合橈側(cè)腕屈肌腱懸吊關(guān)節(jié)矯形術(shù)，另一組行大多角骨切除聯(lián)合同種異體移植物 (人真皮膠原模板)懸吊關(guān)節(jié)矯形術(shù)。并讓患者于術(shù)前和術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)填寫MHQ、DASH、SF-32，測量捏力和握力、拇指外展Kapandji指數(shù)，從而對比兩種術(shù)式的治療效果。結(jié)果顯示兩種術(shù)式的隨訪評估結(jié)果無明顯差異，包括MHQ在內(nèi)的主觀和客觀評價(jià)指標(biāo)在隨訪的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)也無差別。除了應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎患者，MHQ還被用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的評估。在一項(xiàng)多中心的回顧性研究中，Waljee JF等[26]通過對128例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者6個(gè)月的調(diào)查，驗(yàn)證了MHQ的信度和敏感度，也證實(shí)MHQ得分與客觀的握力、捏力和Jebsen-Taylor試驗(yàn)得分相一致。討論認(rèn)為，由于MHQ有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最關(guān)心的疼痛和外觀兩個(gè)方面的單獨(dú)評估子量表，因此MHQ特別適用于此類患者的評估，而其他通過查體和X線片對畸形的評分均不能全面反映患者的狀況。

4 MHQ在其他方面的應(yīng)用

MHQ還被應(yīng)用于其他疾病或創(chuàng)傷手功能的評定。Byrne M等[27]使用MHQ回顧性分析13例燒傷患者自體脂肪移植后的手功能，結(jié)果顯示術(shù)后MHQ總分、日常生活、活動(dòng)度和總體滿意度顯著提高，而工作評分、疼痛評分變化不顯著。Kotsis SV等[28]應(yīng)用MHQ對57例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨訪，結(jié)果表明術(shù)后3個(gè)月無論是客觀理學(xué)檢查還是MHQ評分均明顯提高，而且相一致。而術(shù)后6個(gè)月，客觀檢查指標(biāo)仍有改善，但只和MHQ中疼痛得分相一致，握力、捏力和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化已不能反映在MHQ工作和生活項(xiàng)目得分上。這說明骨折術(shù)后6個(gè)月，患者工作和日常生活能力已趨于穩(wěn)定，MHQ得分與之相符，對應(yīng)了這種穩(wěn)定情況。另外MHQ也被用于全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷、先天畸形和掌腱膜攣縮癥、平山病等患者的評估中[29，30,31，32]。

5 問題和展望

MHQ自1998年推出以來，作為一種專門用于手功能評定的量表，它的信度、效度及敏感度已被反復(fù)驗(yàn)證。但MHQ也有一些缺點(diǎn)和使用注意事項(xiàng)。如答卷耗時(shí)較長，特別是針對兩手情況均要分別作答，對于單手有問題的患者來說，健康手的項(xiàng)目顯得冗余。Chung及其團(tuán)隊(duì)已注意到這個(gè)問題，開發(fā)出簡版的MHQ（Brief MHQ，bMHQ），使用 bMHQ 可一定程度上減輕受試者負(fù)擔(dān)。還有其他以英、美國家背景開發(fā)的量表一樣，量表中某個(gè)問題會(huì)有文化差異造成理解困難。比如亞洲文化的受試者很少用刀叉吃飯，而此種情況不能改變問題，只能指導(dǎo)受試者憑想象給出評分。另外目前簡體中文版的MHQ翻譯來自臺(tái)灣地區(qū)的繁體中文翻譯，有些用語和大陸地區(qū)差別很大，作者已和Chung聯(lián)系，重新做簡體中文翻譯，不久就會(huì)更新。目前MHQ等手功能自評量表國外應(yīng)用較廣，國內(nèi)僅有少量作為術(shù)后評估指標(biāo)之一的應(yīng)用，相信隨著對患者主觀自評功能的日益重視，其研究、應(yīng)用和開發(fā)會(huì)越來越多。