李建衡，胡彤宇

（1.白求恩國際和平醫(yī)院 手足外科，河北 石家莊 050800；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨科，河北 石家莊 050051）

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界各國普遍面臨的重大公共衛(wèi)生問題，其導(dǎo)致的死亡和殘疾給社會(huì)、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。本文按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本（ICD-10）[2]，對(duì)我院 2019年急診收治住院的開放性損傷病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，了解損傷的流行病學(xué)特征，為防范人員意外傷害提供科學(xué)依據(jù)，為醫(yī)院優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)保、工傷、商業(yè)保險(xiǎn)參保、理賠、資金預(yù)算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源為我院2019年1月-12月急診收治住院的四肢開放性損傷患者，共計(jì)535例。

1.2 研究內(nèi)容

基本情況(性別、年齡)，住院情況(出入院時(shí)間、診斷、住院天數(shù)、損傷至入院時(shí)間)，損傷情況（時(shí)間、部位、外部原因、損傷類型）。

1.3 研究方法

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫；損傷類型、損傷部位、損傷原因按照ICD-10進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；對(duì)性別、年齡、損傷類型、損傷部位、損傷原因、損傷時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行順位分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2019年四肢開放性損傷急診手術(shù)940例，門診405例，住院535例。535例急診收治住院的患者中，男443例，女92例；平均年齡42.27歲，男性平均年齡42.21歲，女性平均年齡42.52歲；平均住院天數(shù)15.55 d，男性平均住院天數(shù)15.31 d，女性平均住院天數(shù) 16.67 d（圖 1）。

圖1 損傷發(fā)生的年齡分布

2.2 損傷發(fā)生時(shí)間的小時(shí)分布

按病歷記載的患者損傷發(fā)生時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，精確到小時(shí)。1:00～24:00分布依次為：1例（0.19%）、3例 （0.56%）、1 例 （0.19%）、4 例 （0.75%）、9 例（1.68%）、12 例 （2.24%）、21 例 （3.93%）、38 例（7.10%）、47 例 （8.79%）、55 例 （10.28%）、40 例（7.48%）、23 例 （4.30%）、22 例 （4.11%）、37 例（6.92%）、46 例 （8.60%）、38 例 （7.10%）、51 例（9.53%）、28 例 （5.23%）、24 例 （4.49%）、9 例（1.68%）、7 例（1.31%）、13 例（2.43%）、4 例（0.75%）、2 例（0.37%）（圖 2）。

圖2 損傷發(fā)生時(shí)間的24 h分布

2.3 損傷發(fā)生時(shí)間的月分布

1～12月分布依次為：46例（8.60%）、16例（2.99%）、45 例 （8.41%）、52 例 （9.72%）、54 例（10.09%）、49 例 （9.16%）、61 例 （11.40%）、62 例（11.59%）、46 例 （8.60%）、49 例 （9.16%）、29 例（5.42%）、26 例（4.86%）（圖 3）。

圖3 損傷發(fā)生時(shí)間的月分布

2.4 損傷原因構(gòu)成

按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，本組病例因收治企業(yè)工傷較多，損傷原因主要是ICD-10分類中的W20-W49，暴露于無生命的機(jī)械力損傷：排第一位的是電鋸、砂輪切割傷，共149例，占27.85%，其次為機(jī)械擠軋損傷106例，車床損傷87例，重物砸傷63例，玻璃割傷37例，刀切割傷34例，被運(yùn)轉(zhuǎn)中的機(jī)械部件撞擊損傷28例，傳送裝置損傷18例，割草機(jī)損傷1例。少數(shù)屬于ICD-10分類中的W50-W64，暴露于有生命的機(jī)械力損傷：斗毆致傷3例，動(dòng)物咬傷2例。另外交通事故損傷（V01-V99）6例，電擊傷(W85-W99)1例。

2.5 損傷部位的分布

S60-S69手和腕部損傷408例，占76.26%；S90-S99踝和足損傷64例，占11.96%；S40-S49肩部和上臂損傷6例，占1.12%；S50-S59肘和前臂損傷31例，占5.79%；S70-S89臀、大腿、膝和小腿損傷24例，占4.49%；T00-T07涉及多處身體部位損傷2例，占0.37%。損傷部位排序，男女不同性別的前兩位相同。排在第一位的S60-S69手和腕部損傷，男性333例，構(gòu)成比75.17%，女性75例，構(gòu)成比81.52%。踝和足損傷排在第二位。

2.6 損傷后至入院所需時(shí)間

損傷時(shí)間為病歷記錄的損傷發(fā)生時(shí)間，精確到小時(shí)。入院時(shí)間為病歷記載的入院時(shí)間，即病房護(hù)士站辦理接收手續(xù)時(shí)電腦自動(dòng)生成的時(shí)間。本組病例完成急診住院手續(xù)用時(shí)最短的為傷后40 min，時(shí)間最長的為傷后10 h。535例中176例在傷后0～1 h完成，占32.09%；228例在傷后1～2 h完成，占42.62%；77例在傷后2～3 h完成，占14.39%；26例在傷后3～4 h完成，占4.86%；13例在傷后4～5 h完成，占2.43%；4例在傷后5～6 h完成，占0.75%；4例在傷后6～7 h完成，占0.75%；2例傷后7～8 h完成，占 0.37%；2 例傷后 8～9 h 完成，占 0.37%；3 例傷后9～10 h完成，占0.56%。

3 討論

3.1 原因和部位

暴露于無生命的機(jī)械力損傷是開放性損傷的主要外因。動(dòng)物咬傷、毆斗，以及交通事故等損傷占比較小。醫(yī)院周邊分布著木材家具、機(jī)械制造、皮革加工等中小型企業(yè)兩千余家，生產(chǎn)過程中的機(jī)械力損傷時(shí)有發(fā)生。損傷部位順位排序的前兩位男女相同，依次是手和腕部、踝和足。在手和腕部損傷當(dāng)中，以單純手部損傷為主。同樣在踝和足損傷當(dāng)中，又以單純足部損傷為主。手工、半機(jī)械化操作易導(dǎo)致工人手部損傷，尤其是示指和中指[3]。不規(guī)范操作機(jī)器和工作時(shí)注意力不集中是受傷的主要原因[4]。機(jī)械力損傷通常較重，造成肌腱斷裂，血管、神經(jīng)損傷，肢體骨折、毀損，嚴(yán)重者遺留不同程度的殘疾。肢體毀損傷的危害嚴(yán)重，應(yīng)重視從業(yè)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，提高勞動(dòng)安全意識(shí)[5]。

3.2 性別和年齡分布

本組30歲和49歲分別占據(jù)年齡順位排序前兩位，男女比例4.82∶1，與全國傷害監(jiān)測結(jié)果相符[6]。龍艷麗等[7]對(duì)1 112例工傷事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)20～40歲占77.79%，男性占73.92%。綜合性醫(yī)院急診患者就診特點(diǎn)調(diào)查顯示男性多于女性，25～54歲年齡段人數(shù)最多，占52%[8]。男性損傷明顯多于女性，這與男性比女性更多頻繁奔波、接觸外界，更多從事有潛在人身風(fēng)險(xiǎn)的工作相關(guān)[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，高中及以下學(xué)歷的外來務(wù)工人員為創(chuàng)傷高發(fā)群體[10]，因此，鑒于青壯年男性自我防范意識(shí)較差的特點(diǎn)，社會(huì)及施工企業(yè)應(yīng)該對(duì)他們進(jìn)行崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格操作規(guī)程，降低事故發(fā)生率[11]。

3.3 時(shí)間分布

一天之中有兩個(gè)損傷高峰期，分別為上午10時(shí)和下午17時(shí)，午休時(shí)段明顯回落，下午例數(shù)也低于上午，說明工間休息對(duì)于體力勞動(dòng)者有很大的益處。早7時(shí)和晚22時(shí)，損傷發(fā)生率有增高趨勢，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明，偏離了正常的8 h工作制，對(duì)安全生產(chǎn)極其不利。2月份春節(jié)期間受傷人數(shù)明顯少于其他月份。之后明顯上升，在夏季的7月、8月達(dá)到高峰。夏季天氣炎熱、潮濕，不利于休息和體力補(bǔ)充，疲勞狀態(tài)下工作導(dǎo)致?lián)p傷明顯增多。秋季涼爽舒適，創(chuàng)傷發(fā)生率明顯下降，冬季的12月降至最低。說明氣候與損傷密切相關(guān)。冬季氣候寒冷，勞動(dòng)者主動(dòng)佩戴手套等防護(hù)、保暖用品，也有利于減少機(jī)械性損傷。農(nóng)歷新年前的1月?lián)p傷再次增多，分析與務(wù)工人員準(zhǔn)備返鄉(xiāng)、企業(yè)趕工期急于完成年度訂單等因素有關(guān)。

3.4 住院時(shí)間

男女住院天數(shù)的中位數(shù)分別為14 d和15 d，呈正態(tài)分布。資料顯示，不同原因傷害在住院時(shí)間和住院費(fèi)用上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。對(duì)于開放性損傷，盡量縮短患者的住院時(shí)間，降低患者與醫(yī)院病原菌接觸的機(jī)會(huì)，降低感染發(fā)生率[13]。損傷發(fā)生后，影響住院時(shí)間的原因眾多，各種原因?qū)е碌幕颊咦≡喝粘L嚴(yán)重影響醫(yī)院平均住院日[14]，影響床位周轉(zhuǎn)率，干擾醫(yī)院和科室的正常收治。

3.5 病案記錄

損傷的外部因素，需要臨床醫(yī)師認(rèn)真填寫，方便編碼員有針對(duì)性的選擇[15]，也便于后期的病案檢索和科研統(tǒng)計(jì)。另外，因醫(yī)保、工傷、商業(yè)保險(xiǎn)等保障范圍各不相同，因此對(duì)損傷時(shí)間、損傷原因等要素，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄，一方面防止欺詐騙保，另一方面防范由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛。病案文書堅(jiān)持客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷書寫原則，認(rèn)真對(duì)待每一份病歷，保證病歷質(zhì)量[16]。新頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》新增兩條罰則，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造病例資料的，給予降低崗位等級(jí)或撤職處分，對(duì)于未按規(guī)定填寫、保管病案資料，都會(huì)被罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任[17]。為此，我科室專門在入院記錄等相關(guān)頁面設(shè)置知情告知條款，患者及家屬核對(duì)外傷經(jīng)過無誤后簽字確認(rèn)并留存指紋。

3.6 優(yōu)化醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案

本組75.51%的患者在傷后0～2 h內(nèi)完成包括門診驗(yàn)傷、影像學(xué)檢查、術(shù)前評(píng)估等項(xiàng)目在內(nèi)的入院手續(xù)。上午10時(shí)是損傷高峰，這些患者到醫(yī)院就診的10:00～12:00時(shí)段，恰恰是醫(yī)院門診就醫(yī)、輔診科室檢查、交費(fèi)和住院登記等窗口最繁忙的時(shí)段，如何為開放性損傷患者開辟急診綠色通道，保證患者在交費(fèi)、檢查、結(jié)果報(bào)告等流程上的優(yōu)先，需要多部門協(xié)調(diào)并參與解決。日常已處于飽和狀態(tài)的麻醉科、手術(shù)室，如何調(diào)配人員、預(yù)留急診手術(shù)床位，也需要依據(jù)創(chuàng)傷特點(diǎn)提前籌劃。盡早住院，及時(shí)手術(shù)，有利于改善臨床結(jié)局，尤其是斷指（肢）患者，縮短熱缺血時(shí)間，對(duì)提高再植成功率至關(guān)重要[18]。部分患者傷后擬在附近中小型醫(yī)院治療，在診治過程中發(fā)現(xiàn)有重要的血管、神經(jīng)損傷，需要進(jìn)行專業(yè)的顯微外科移植、吻合，不得不轉(zhuǎn)院，使住院前時(shí)間延長。皮瓣修復(fù)組織缺損[19]，肢體毀損傷的保肢治療[20]，都依靠顯微外科技術(shù)的支持。手足外傷，雖然損傷部位局限，但因涉及血管、神經(jīng)損傷以及傷后的肢體功能恢復(fù)，建議到有顯微外科專科的醫(yī)院診治。有學(xué)者在積極探索將院前急救、院內(nèi)救治、ICU重癥監(jiān)護(hù)等銜接為一體的救治模式，使患者在“黃金一小時(shí)”內(nèi)得到有效救治[21]。研究顯示，院前-院內(nèi)一體化、醫(yī)護(hù)一體化、多學(xué)科一體化的急救創(chuàng)傷模式可提高救治效率，效果上具有明顯的優(yōu)勢，能夠縮短搶救時(shí)間，改善醫(yī)患關(guān)系[22]。

急診手術(shù)與擇期手術(shù)不同，無法按常規(guī)組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行充分的論證，給醫(yī)療安全埋下了隱患。一些嚴(yán)重?fù)p傷的救治過程，比如四肢主干動(dòng)脈血管受損后術(shù)前傷情評(píng)估、手術(shù)準(zhǔn)備、病情觀察等將直接影響血管復(fù)通，處理不當(dāng)或不及時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致肢體功能障礙或截肢，甚至危及傷者生命[23]。統(tǒng)計(jì)顯示，在醫(yī)療糾紛案例存在的缺陷中，對(duì)患者病情變化觀察不到位、搶救不及時(shí)、術(shù)前評(píng)估不到位等診療過程缺陷占47.76%[24]。在急診術(shù)前評(píng)估過程中進(jìn)行創(chuàng)面拍攝，可以有效地減少創(chuàng)面敷料的打開次數(shù)及總時(shí)間[25]，借助互聯(lián)網(wǎng)和5G技術(shù)，讓上級(jí)醫(yī)生第一時(shí)間掌握傷情，制定出最佳手術(shù)方案，同時(shí)，還能讓更多的醫(yī)護(hù)人員參與術(shù)前討論，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。尤其在8 h外，能省去路途往返奔波，縮短診療時(shí)間，優(yōu)勢更加明顯。

綜上所述，開放性損傷危害嚴(yán)重，但有規(guī)律可循，企業(yè)和勞動(dòng)者應(yīng)依據(jù)損傷特點(diǎn)制定針對(duì)性的預(yù)防措施，避免傷害發(fā)生。醫(yī)院優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案，探索新的創(chuàng)傷救治模式。醫(yī)保、工傷、商業(yè)保險(xiǎn)據(jù)此提前統(tǒng)籌規(guī)劃，適應(yīng)不斷變化的保障需求。