閆巖，魏小龍，張?chǎng)危愓\(chéng)，王本亮

（山東手足外科醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，山東 濟(jì)南 250000）

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，約占全部?jī)和怅P(guān)節(jié)損傷的70%，常見于3～10歲的兒童，5～7歲男孩最多見[1]，是兒童肘部嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷，早期處理不當(dāng)可致前臂骨筋膜室綜合征，發(fā)生率24%～58%，骨折畸形愈合形成肘內(nèi)翻發(fā)生率3%[2]。兒童肱骨髁上骨折治療方法很多，報(bào)道的療效也不盡相同。2016年9月-2019年10月我科收治兒童肱骨髁上骨折38例，骨折按Gartland的分類及骨折移位情況采用平滑克氏針交叉內(nèi)固定治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共38例，男26例，女12例；年齡2～12歲，平均7歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為2 h～7 d，其中跌傷28例，交通事故傷7例，高處墜傷3例。全部為伸直型骨折，其中尺偏型骨折29例，占病例總數(shù)的76.3%；橈偏型骨折9例，占病例總數(shù)的23.7%。骨折移位均較明顯，按Gartland的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ型：骨折無(wú)移位或輕微移位；Ⅱ型：骨折遠(yuǎn)折端后傾同時(shí)有橫向移位，后側(cè)骨皮質(zhì)仍然完整；Ⅲ型：骨折斷端完全移位，骨皮質(zhì)相互無(wú)接觸。本組Ⅱ型12例，Ⅲ型26例，其中23例接受了急診手術(shù)，15例因腫脹明顯，一周完全消腫后手術(shù)。所有手術(shù)患兒均采用平滑克氏針交叉內(nèi)固定的治療方法。

1.2 手術(shù)方法

閉合牽引復(fù)位平滑克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)：手術(shù)指征：⑴肱骨粉碎性骨折；⑵骨折手法復(fù)位后容易再次旋轉(zhuǎn)移位者。

手術(shù)方法：⑴選用復(fù)合靜脈麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，患兒平臥位。無(wú)需用氣囊止血帶，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚后，鋪無(wú)菌手術(shù)巾；⑵助手輔助牽引患側(cè)近端肢體，術(shù)者牽引患肢遠(yuǎn)端，采取拔伸、捺正、屈伸等復(fù)位手法輕柔地復(fù)位骨折，避免暴力進(jìn)行；⑶C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線良好、骨折復(fù)位滿意后，助手雙手握住骨折斷端維持固定；⑷用手觸摸體表標(biāo)志確定肱骨外上髁上方約0.5 cm進(jìn)針位置后，與肱骨干縱軸呈30°～40°夾角，選擇1～2枚直徑1.2～1.8 mm平滑克氏針自肱骨外髁遠(yuǎn)端經(jīng)髓腔向近端穿入固定，選擇1枚直徑1.2～1.5 mm平滑克氏針自肱骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端向近端穿入，交叉固定骨折端；⑸自肱骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端向近端穿入克氏針時(shí)注意保護(hù)尺神經(jīng)，穿入時(shí)以剛剛穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為宜，注意克氏針不要進(jìn)入過(guò)深，以免損傷血管和神經(jīng)；⑹再次透視以確定克氏針固定位置合適后，將克氏針針尾留置皮膚外1.0～1.5cm，剪斷并折彎約90°，消毒針孔2～3遍后予酒精紗布纏繞包扎；⑺克氏針固定完成后將患肢肘關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)屈活動(dòng)，固定確切后選用石膏托將肘關(guān)節(jié)屈曲90°～100°固定患肢。

切開復(fù)位平滑克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)：手術(shù)指征：⑴骨折合并血管神經(jīng)損傷；⑵開放性骨折；⑶骨折手法復(fù)位失敗者。

手術(shù)方法：⑴選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉+基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉成功后，患兒取平臥位。驅(qū)血后上臂上氣囊止血帶，皮膚常規(guī)消毒，鋪巾；⑵采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)弧形小切口，銳性分離，依次切開皮膚、皮下組織，自肱橈肌與肱三頭肌的肌肉間隙分離，充分暴露骨折端，術(shù)中注意不要過(guò)度剝離，保護(hù)骨折端血運(yùn)；⑶清除骨折端機(jī)化的凝血塊及嵌入的軟組織，對(duì)陳舊性損傷者，應(yīng)仔細(xì)清除骨折端增生的纖維結(jié)締組織；⑷直視下復(fù)位鉗復(fù)位骨折斷端，檢查骨折對(duì)位平整滿意后，分別自肱骨外髁經(jīng)皮與肱骨干縱軸呈30°～40°夾角，選擇1～2枚直徑1.2～1.8 mm平滑克氏針自肱骨外髁遠(yuǎn)端向近端穿入，選擇1枚直徑1.0～1.5 mm平滑克氏針自肱骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端向近端穿入，合并尺神經(jīng)損傷的患兒，術(shù)中可探查并修復(fù)損傷的尺神經(jīng)，交叉穿入的平滑克氏針達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定即可；⑸透視確定克氏針固定確切后，松止血帶，創(chuàng)面徹底止血，生理鹽水反復(fù)沖洗三遍，依次縫合關(guān)閉創(chuàng)面，將克氏針針尾留置皮膚外1.0～1.5 cm，剪斷并折彎約90°；⑹克氏針固定完成后將患肢肘關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)屈活動(dòng)，了解固定確切后選用石膏托將肘關(guān)節(jié)屈曲90°～100°固定患肢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢略高于心臟以利于患肢消腫，密切觀察肢端末梢血運(yùn)，給予消腫、抗感染治療。術(shù)后第1天患肢即開始指間關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，3～5 d后行患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練，5～7 d后指導(dǎo)進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能訓(xùn)練。術(shù)后第14～15天拆除石膏外固定后，行患肢肩、肘、腕及指間關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，以上訓(xùn)練均在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)和輔助下進(jìn)行，以最大限度恢復(fù)患肢功能，防止肌腱粘連。術(shù)后4～6周行X線檢查，根據(jù)骨折愈合情況，拔除患肢固定克氏針。

2 結(jié)果

本組38例獲6～36個(gè)月隨訪，平均20個(gè)月。平均15 d去除石膏外固定，5周左右拔除克氏針內(nèi)固定。38例患兒骨折均獲愈合，術(shù)后4～10周骨折達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，平均愈合時(shí)間7周，無(wú)肘內(nèi)翻病例，尺神經(jīng)損傷17例，無(wú)感染病例。根據(jù)邱耀元等[4]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻＜5°；良：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限11°～20°，肘內(nèi)翻6°～10°；可：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限21°～30°，肘內(nèi)翻11°～15°；差：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限＞30°，肘內(nèi)翻＞15°。按上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)21例，占55.3%；良15例，占39.5%；可2例，占5.3%。優(yōu)良率為94.7%。有2例患兒針孔滲出較多，經(jīng)加強(qiáng)換藥后痊愈。

典型病例：患兒 男，6歲，摔傷致左肱骨髁上骨折，按Gartland的分類標(biāo)準(zhǔn)為伸直Ⅲ型。急診行左肱骨髁上骨折切開復(fù)位平滑克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后抬高患肢，注意觀察患肢末梢血運(yùn)，給予消腫及抗感染治療。術(shù)后第1天開始患肢指間關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，4 d后進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練，6 d后指導(dǎo)進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能訓(xùn)練。術(shù)后第14天拆除石膏外固定，并在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行患肢肩、肘、腕及指間關(guān)節(jié)的功能練習(xí)，術(shù)后6周拔除克氏針，術(shù)后23周患肢屈伸功能恢復(fù)良好（圖1-5）。

圖1 術(shù)前骨折X線

圖2 術(shù)后骨折X線

圖3 術(shù)后6周隨訪X線

圖4 術(shù)后23周隨訪

圖5 術(shù)后23周隨訪

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，肱骨干軸線與肱骨髁軸線間有30°～50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖學(xué)因素。對(duì)于骨折移位比較嚴(yán)重的伸直尺偏型骨折，愈合后肘內(nèi)翻發(fā)病率較高，是兒童肱骨髁上骨折的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.6%～76.9%，平均為30%[5-6]。肱骨髁上骨折在治療方面，除復(fù)位平滑克氏針交叉內(nèi)固定外主要有以下幾種方法：閉合復(fù)位后石膏托或夾板外固定；尺骨鷹嘴骨牽引治療；切開復(fù)位克氏針+橈側(cè)張力帶固定。采用閉合復(fù)位石膏或夾板外固定的患兒，因多種因素影響，如患兒依從性差、患肢消腫、石膏固定不牢固等常會(huì)有骨折復(fù)位的丟失，不能及時(shí)就診調(diào)整，從而造成骨折畸形愈合、肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。此外，骨折固定中為了獲得較大的穩(wěn)定性，需要將肘關(guān)節(jié)至少屈曲110°，使后骨膜形成一個(gè)張力帶以維持骨折的穩(wěn)定，從而減少肘內(nèi)翻的發(fā)生率[7-8]，然而這種肘關(guān)節(jié)固定造成了前臂靜脈的卡壓，影響了患肢靜脈的回流，尤其患肢軟組織損傷重的患兒，復(fù)位后肢體腫脹嚴(yán)重、疼痛加劇，甚至造成肢端的血運(yùn)障礙，對(duì)骨折的恢復(fù)造成了影響。

使用本法治療肱骨髁上骨折，因平滑克氏針交叉固定較傳統(tǒng)石膏及夾板外固定更為牢固，不易發(fā)生再次移位，因此可以將患肢固定于90°～100°，有利于肢體的靜脈回流。本組病例在治療后無(wú)1例發(fā)生骨折移位現(xiàn)象。

尺骨鷹嘴骨牽引治療，牽引需要長(zhǎng)時(shí)間保持體位，且要不斷透視或拍片，增加了患兒X線暴露幾率；患兒需要限制臥床時(shí)間較長(zhǎng)，年幼兒童大多依從性較差，從而增加了家屬的陪護(hù)時(shí)間和陪護(hù)難度。

切開復(fù)位克氏針+橈側(cè)張力帶固定，雖然最大限度避免了肘內(nèi)翻的發(fā)生幾率，但由于會(huì)加重局部軟組織的損傷，常會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的伸屈功能；僅少數(shù)手法復(fù)位失敗或合并動(dòng)脈、神經(jīng)損傷的患者才有探查處理血管損傷和切開復(fù)位內(nèi)固定指征。

本組病例大多采用1.0～1.8 mm平滑克氏針復(fù)位固定治療并取得滿意療效。治療時(shí)我們強(qiáng)調(diào)骨折要早期復(fù)位，最好在受傷后6～8 h進(jìn)行，因此時(shí)組織腫脹較輕，骨折端更易達(dá)到解剖復(fù)位。況且，骨折復(fù)位后避免了移位的骨折端及骨塊對(duì)神經(jīng)、血管等組織的卡壓，從而造成嚴(yán)重的骨折并發(fā)癥，而且有利于患肢的消腫。所以對(duì)條件允許的患兒建議行急診治療以達(dá)到早期復(fù)位的目的；其次，骨折復(fù)位盡量輕柔，避免暴力進(jìn)行，骨折斷端力求達(dá)到解剖復(fù)位，以減少后期肘內(nèi)翻的發(fā)生幾率，所以，復(fù)位后一定要行C型臂X線機(jī)透視骨折斷端，證實(shí)骨折復(fù)位滿意后再進(jìn)行平滑克氏針內(nèi)固定治療。

綜上，平滑克氏針交叉內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折手術(shù)操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷較小、骨折愈合較快、有效降低肘內(nèi)翻并發(fā)率、肢體關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是治療兒童肱骨髁上骨折的理想方法。