黃雋 馬立強(qiáng) 陳光明 吳再新 方樺 歐瓊霞

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院兒科，福州 350025；2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院衛(wèi)勤部，福州 350025

新生兒換血療法是用庫血替換患者體內(nèi)血漿和血細(xì)胞，將血液中的病理產(chǎn)物置換出來，以達(dá)到治療目的，是治療新生兒高膽紅素血癥最有效和最迅速的方法，主要用于重癥母嬰血型不合新生兒溶血病的治療［1-2］，是挽救生命、減少或避免后遺癥的重要措施，也可用于新生兒敗血癥、膿毒癥、重型紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷病等疾病的搶救治療［3-4］。該技術(shù)始于20世紀(jì)50年代［5］，經(jīng)典的換血方法是臍靜脈切開單管交替抽注完成換血，但因抽注過程不能同步進(jìn)行，會導(dǎo)致患兒血容量的劇烈波動，進(jìn)而影響各個臟器的供血平衡。本院兒科于1985 年開展新生兒換血療法［4］，2005年7月開展改良成分換血［6］，2012年1月開展外周動靜脈同步換血［7］，2015年獲批有關(guān)外周動靜脈同步換血的國家實用新型專利（專利號：ZL 201520665956.3），即用兩臺輸液泵自動控制動脈端和靜脈端血液抽出和輸入的速度，以達(dá)到同步等量的換血目的。但在實施過程中發(fā)現(xiàn)：（1）即使兩臺同一廠家同一批號的輸液泵也存在流速差異；（2）同一廠家同一批號的輸血器也存在管徑大小的差異，進(jìn)而導(dǎo)致動、靜脈端管路流速的差異；（3）換血時動脈端是采用反接方式，這樣也可能會影響流速。以上3個因素最終可能會導(dǎo)致?lián)Q血過程中患兒血容量的波動，存在血容量不足或血容量過多的風(fēng)險。為克服以上缺陷，特設(shè)計一種新生兒外周動靜脈同步換血前預(yù)測患兒血容量變化的模擬裝置（專利號：202020089599.7），用于換血前預(yù)測動、靜脈端管路血流速度差異和患兒血容量變化，以減少和規(guī)避換血風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 模擬裝置的設(shè)計

1.1.1 裝置的組成 輸液泵（浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司，SY1200型）2臺（A和B），一次性使用輸血器（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司）2付（A 和B），100 ml生理鹽水（福州海王福藥制藥有限公司）3袋，具體見圖1。

圖1 模擬裝置示意圖

1.1.2 操作方法（1）如圖1連接裝置。（2）先用2袋生理鹽水分別預(yù)沖輸液泵A 和輸液泵B 的輸血器管路，并排氣，注意無菌操作。（3）排空生理鹽水2，用于回收動脈端抽出的液體。（4）電子稱稱量3 袋生理鹽水的重量（生理鹽水1 代表靜脈端輸入血液量，生理鹽水2 代表動脈端抽出血液量，生理鹽水3 代表患兒血容量），并做好記錄。（5）設(shè)置輸液泵A和輸液泵B的輸液速度和累計換血量，一般輸液泵A和輸液泵B 的輸液速度等量設(shè)置為100～150 ml/h。（6）同時開啟輸液泵A 和輸液泵B，運行0.5～1 h，運行中必須保證輸液泵A 和輸液泵B 同時開啟和關(guān)閉。（7）再次電子稱稱量3 袋生理鹽水的重量。（8）計算動脈端、靜脈端管路流速差異，預(yù)估患兒血容量變化。（9）模擬完畢后，直接用該模擬裝置連接患兒的動、靜脈血管通路（事先預(yù)置于橈動脈和大隱靜脈的24G 留置針）開始換血，將流速較快的輸液泵作為動脈端血液抽出泵，注意保持動脈端抽出血液的充分肝素化，以避免血液凝固致管路堵塞。（10）根據(jù)計算結(jié)果，在換血時另開一道外周靜脈輸液補(bǔ)償通路，調(diào)節(jié)補(bǔ)償通路的輸液速度，以保證換血過程中患兒血容量的穩(wěn)定。

1.1.3 具體預(yù)測方法舉例（1）輸液泵開啟前：生理鹽水1 的重量為105 g，生理鹽水2 的重量為10 g，生理鹽水3 的重量為99 g。（2）設(shè)置輸液泵A 和輸液泵B 的輸液速度均為150 ml/h，同時開啟輸液泵運轉(zhuǎn)30 min。（3）輸液泵運轉(zhuǎn)30 min 后：生理鹽水1 的重量為25 g，生理鹽水2 的重量為100 g，生理鹽水3 的重量為89 g。（4）根據(jù)以上稱量結(jié)果計算出：每小時靜脈端輸入的液體量=（105-25）×2=160 g，每小時動脈端抽出的液體量=（100-10）×2=180 g，每小時患兒血容量減少量=（99-89）×2=20 g。（5）設(shè)置外周靜脈補(bǔ)償通路的輸液速度為每小時20 g（即20 ml/h）。（6）這樣就能確保換血過程中患兒的血容量一直保持穩(wěn)定。

1.2 模擬裝置的應(yīng)用

1.2.1 臨床資料 2018 年1 月至2019 年12 月本院NICU 確診的新生溶血病且符合換血指征［8］的共24 例。2018年1—12月13例，設(shè)為對照組，采用常規(guī)外周動靜脈同步換血［7］，其中ABO溶血9例，Rh溶血3例，MN溶血1例；男7 例，女6 例；胎齡（38.31±1.41）w；體質(zhì)量（3.20±0.54）kg；日齡（2.65±0.82）d。2019 年1—12 月11 例，設(shè)為觀察組，在外周動靜脈同步換血前使用模擬裝置預(yù)估患兒血容量變化，其中ABO 溶血8 例，Rh 溶血2 例，MN 溶血1 例；男6 例，女5例；胎齡（38.16±1.67）w；體質(zhì)量（3.25±0.51）kg；日齡（2.80±1.06）d。兩組患兒的病種、性別、胎齡、體質(zhì)量、日齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2.2 方法 對照組采用常規(guī)外周動靜脈同步換血［8］，觀察組在換血前先使用模擬裝置預(yù)估患兒血容量變化，然后根據(jù)計算結(jié)果，設(shè)置換血過程中外周靜脈補(bǔ)償通路的輸液速度，以補(bǔ)償換血過程中可能出現(xiàn)的血容量丟失。

1.3 觀察指標(biāo)（1）換血效果：總膽紅素（TB）和血紅蛋白（Hb）。（2）生命體征：平均動脈壓（MAP），心率（HR），呼吸（RR），脈搏血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計軟包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料均符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)換血前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 換血效果 兩組患兒換血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；換血前和換血后兩組患兒的TB 和Hb 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；換血后兩組患兒TB 均明顯低于換血前（均P＜0.001），Hb均明顯高于換血前（均P＜0.001），詳見表1。

2.2 生命體征變化 MAP比較：對照組MAP在換血60 min后各時間點逐漸降低，與換血前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組MAP一直穩(wěn)定，僅在換血120 min時略低于換血前（P＜0.05）；觀察組MAP 在換血105、135 和165 min 時均高于對照組（均P＜0.05）。HR 比較：對照組HR 在換血45 min后各時間點逐漸增快，與換血前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組HR一直穩(wěn)定；觀察組HR 在換血120、135 和180 min 時低于對照組（P＜0.05）。RR 比較：對照組RR 在換血45 min后各時間點逐漸增快，與換血前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組RR逐漸下降，在換血60、105、120、150、165 min 時均低于換血前；觀察組RR在換血105、120、135、150、165、180 min時均低于對照組（均P＜0.05）。SpO2比較：對照組SpO2在換血45 min后各時間點均逐漸降低，與換血前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組SpO2一直穩(wěn)定；觀察組SpO2在換血120 min時高于對照組（P＜0.05），具體見表2。

3 討論

新生兒換血療法是降低血清膽紅素、清除致敏紅細(xì)胞和血型抗體、提升Hb 最為有效的方法［3］，本科從2005 年7月開始由傳統(tǒng)的臍靜脈切開單管交替抽注換血，先后經(jīng)歷改良成分換血和外周動靜脈同步換血兩次技術(shù)改進(jìn)。外周動靜脈同步換血的優(yōu)點是操作簡單、節(jié)約人力、患兒痛苦小、感染栓塞的風(fēng)險小、換血效率更高，但由于換血過程中靜脈端輸入和動脈端抽出血液的流速大（一般等量設(shè)置為150～250 ml/h，因輸血器管路的內(nèi)徑比普通輸液器管路的內(nèi)徑大，實際流速可達(dá)到200～300 ml/h），如果輸入和抽出的血液存在少量的流速差異，即有可能在短時間內(nèi)導(dǎo)致患兒血容量的減少或過多，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克或循環(huán)充血。成人血容量多、全身血管床豐富，在創(chuàng)傷性休克時當(dāng)失血量達(dá)到血容量的20%～30%時才會出現(xiàn)血容量減少，達(dá)到30%～50%出現(xiàn)中度休克，達(dá)到50%～70%出現(xiàn)重度休克［9］。兒童當(dāng)失血量達(dá)循環(huán)血容量的20%時，就會引起休克［10］，年齡越小，對失血的耐受力越差。新生兒血容量絕對值小，即使是少量出血亦會對循環(huán)產(chǎn)生影響。新生兒失血性休克如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，病死率極高［11］。有文獻(xiàn)報道在新生兒同步換血過程中出現(xiàn)失血性休克［12］，本科在2018 年也有2 例患兒在同步換血后出現(xiàn)低血容量休克，其中1 例經(jīng)快速擴(kuò)容后病情很快穩(wěn)定，1 例給予擴(kuò)容處理后病情仍危重，合并呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸支持1 d 后痊愈出院；2例患兒換血后血容量過多，經(jīng)使用利尿劑、限制液體入量后痊愈出院。因此如何確保在同步換血過程中患兒血容量和血液動力學(xué)的穩(wěn)定極其重要。

表1 兩組患兒換血效果比較（）

表1 兩組患兒換血效果比較（）

注：與同組換血前比較，aP＜0.001

表2 兩組患兒換血前后生命體征比較（）

表2 兩組患兒換血前后生命體征比較（）

注：與同組換血前比較，aP＜0.05；與對照組同一時間點比較，bP＜0.05

本科于2019年1月開始在同步換血前使用該模擬裝置預(yù)測動、靜脈端血流速度差異和患兒血容量變化，然后通過精確計算，預(yù)設(shè)外周靜脈補(bǔ)償通路的輸液速度，以補(bǔ)償換血過程中患兒血容量的丟失。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒換血效果均理想，但對照組患兒MAP、HR、RR 和SpO2在換血45 min 后出現(xiàn)明顯波動，提示該組患兒在換血過程中存在一定程度的血容量變化。與對照組比較，觀察組患兒上述生命體征指標(biāo)均持續(xù)穩(wěn)定，且在觀察組中無1 例患兒出現(xiàn)失血性休克和循環(huán)充血的表現(xiàn)，提示觀察組患兒在換血過程中血液動力學(xué)是穩(wěn)定的，其血容量沒有明顯變化。

與現(xiàn)有技術(shù)相比，本裝置的優(yōu)點是：（1）操作簡單，耗材少，且容易獲得；（2）根據(jù)計算結(jié)果，可精確預(yù)測動脈端、靜脈端血流速度的差異和換血過程中患兒血容量的變化；（3）通過調(diào)節(jié)外周靜脈補(bǔ)償通路的輸液速度，可精確調(diào)控?fù)Q血過程中患兒血容量的變化，以確?；純貉萘亢脱簞恿W(xué)穩(wěn)定，規(guī)避血容量不足或血容量過多的風(fēng)險。該裝置的使用可極大提高新生兒外周動靜脈同步換血的安全性，值得推廣應(yīng)用。

本裝置的不足：（1）不能自動監(jiān)測動脈端和靜脈端血管通路的血流情況，因此需人工觀察動、靜脈端抽出和輸入血液是否順利通暢，以避免因管路不暢或堵塞導(dǎo)致抽血和輸血不能同步等量；（2）為保證抽血和輸血達(dá)到同步等量，在操作過程中如有意外處置情況，需人工同時開啟和關(guān)閉輸液泵A和輸液泵B。

下一步改進(jìn)方向：（1）與相關(guān)廠家合作研制電子監(jiān)控裝置，自動監(jiān)測動脈端和靜脈端血流的充盈和流暢情況，并能自動報警；（2）在兩臺輸液泵之間設(shè)置電子聯(lián)動開關(guān)，解決同時開啟和關(guān)閉問題，避免人工操作時可能出現(xiàn)的時間偏差。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。