章曉丹 王宏宇 張勇 韓流

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院麻醉科 210006

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為膽囊疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。目前的鎮(zhèn)痛方式多種多樣，主要有藥物鎮(zhèn)痛與區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。目前用于區(qū)域阻滯的鎮(zhèn)痛技術(shù)有切口局部浸潤［2］、腹直肌鞘阻滯［3］、腹橫肌平面阻滯［4］、腰方肌阻滯［5］、豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）［6］和胸椎旁阻滯［7］。ESPB 是一種新的區(qū)域阻滯技術(shù)，2016 年Forero 等［8］首次用于治療胸背部帶狀皰疹等神經(jīng)病理性疼痛，是繼腰方肌阻滯后第二種可以兼顧軀體痛及內(nèi)臟痛的筋膜間隙阻滯，目前對(duì)其作用機(jī)制、適應(yīng)癥、最佳阻滯部位、局麻藥用量和濃度以及并發(fā)癥等仍在探索階段。國外已有病例報(bào)道將ESPB 用于LC 手術(shù)，證實(shí)其鎮(zhèn)痛的有效性［9-10］。ESPB 操作簡單，阻滯平面廣泛，但是否可為上腹部手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛？故本研究采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照和單盲的方法，研究超聲引導(dǎo)下ESPB 對(duì)LC 后羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）有效性與安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前與患者本人或家屬簽署知情同意書。選擇2019 年3—5 月?lián)衿谠谌橄滦蠰C 患者58 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡范圍為18～70 歲，BMI 18～30 kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染，凝血功能異常，局麻藥過敏，嚴(yán)重心肺疾患，肝腎功能不全，長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，交流障礙或慢性疼痛病史，手術(shù)時(shí)間＞2 h。將患者隨機(jī)分成兩組：單次ESPB 聯(lián)合PCIA 組（EP 組）和單純PCIA 組（P 組）。本研究初始納入58 例患者，P 組3 例手術(shù)時(shí)間超過2 h 以及2例中轉(zhuǎn)開腹退出研究，最終共納入53例患者，EP 組29例，P 組24 例，兩組患者的性別、年齡、ASA 分級(jí)、BMI 和手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 藥物與設(shè)備 鹽酸羅哌卡因注射液規(guī)格劑量：75 mg∶10 ml，批號(hào)：LBRP，生產(chǎn)廠家：AstraZeneca；鹽酸羥考酮注射液規(guī)格劑量：10 mg∶1 ml，批號(hào)：BX612，生產(chǎn)廠家：萌蒂中國制藥有限公司；0.9%氯化鈉注射液規(guī)格劑量：10 ml，批號(hào)：9C78D6，生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司。便攜式超聲（美國，sonosite 公司Edge Ⅱ）；電子注藥泵ZZB-I 和輸液裝置ZZB-150型（中國，南通愛普醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 麻醉方法 EP組在麻醉準(zhǔn)備期間建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、SPO2、NIBp和BIS?；颊呷「┡P位，通過超聲定位結(jié)合C7 棘突向尾側(cè)觸診的方法確定T7 橫突位置并標(biāo)記。操作者站在患者頭端，消毒鋪巾后用無菌保護(hù)套套好超聲高頻線陣探頭。探頭正中橫切面掃描T7 橫突，探頭外移尋找到T7 橫突與肋骨交界處并標(biāo)識(shí)，此位置探頭變矢狀位掃描T7 橫突尖端。此時(shí)在超聲圖像中由上至下可見皮膚、皮下組織、斜方肌、豎脊肌和橫突（圖1）。使用平面內(nèi)技術(shù)，由頭側(cè)向尾側(cè)進(jìn)針，針尖觸及T7 椎體橫突后，注入0.375%羅哌卡因30 ml，超聲上可見局麻藥在橫突與豎脊肌之間分別向頭側(cè)及尾側(cè)擴(kuò)散（圖2）。在對(duì)側(cè)T7椎體橫突進(jìn)行相同的操作。阻滯完成后觀察30 min并使用冰塊法測試阻滯平面，若無局麻藥中毒等異常反應(yīng)則進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。P 組不做任何處理。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，舒芬太尼10 μg，瑞芬太尼1.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚和七氟烷靜吸復(fù)合維持BIS 值于40～60，瑞芬太尼0.3～0.4 μg/（kg·min）靜脈泵注，術(shù)中根據(jù)肌松監(jiān)測追加順式阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前30 min 給予特耐40 mg?；颊咛K醒后根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）靜脈給予羥考酮滴定，若靜息狀態(tài)下NRS 評(píng)分≥4 分，則靜脈注射羥考酮1 mg，5 min 后重新評(píng)估NRS 評(píng)分，直至NRS 評(píng)分＜4 分，滴定完成后連接PCIA。PCIA 配方如下：羥考酮30 mg+舒歐亭8.96 mg+生理鹽水稀釋至150 ml，背景劑量0.5 ml/h，自控追加劑量5 ml，鎖定時(shí)間10 min。若靜息狀態(tài)下NRS 評(píng)分≥4 分，則靜脈追加羥考酮，直至NRS 評(píng)分＜4 分。回病房后必要時(shí)使用羥考酮靜脈滴定作為補(bǔ)救措施。ESPB 由一名麻醉醫(yī)師實(shí)施，全身麻醉分別由第二名麻醉醫(yī)師固定實(shí)施，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理由第三名麻醉醫(yī)師固定實(shí)施，三位麻醉醫(yī)師對(duì)分組情況并不知情。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后羥考酮滴定量；滴定前、滴定完成時(shí)、1 h、4 h、8 h、12 h、16 h、24 h的靜息和咳嗽時(shí)NRS評(píng)分；術(shù)后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h 羥考酮用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和羥考酮用藥量；術(shù)后惡心、嘔吐、眩暈、尿潴留、呼吸抑制和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)；局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、血腫形成及穿刺部位感染等神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，如果頻數(shù)小于5 采用Fisher 確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 注藥前：旁正中矢狀位T7橫突聲像圖

圖2 注藥后：旁正中矢狀位T7橫突聲像圖

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)羥考酮用量分析比較 由表2 可見，EP 組術(shù)后羥考酮滴定量顯著少于P 組（P＜0.05）；在術(shù)后0～4 h EP 組鎮(zhèn)痛泵羥考酮用量顯著少于P 組（P＜0.05）；4～8 h EP組鎮(zhèn)痛泵羥考酮用量顯著少于P組（P＜0.01）；術(shù)后8～24 h 兩組鎮(zhèn)痛泵羥考酮用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)羥考酮用量比較[M（P25，P75），mg]

2.2 兩組患者不同時(shí)間不同狀態(tài)下NRS 評(píng)分比較EP 組術(shù)后1 h、4 h、8 h 的靜息和咳嗽時(shí)NRS 評(píng)分均顯著低于P組（均P＜0.05），具體見表3。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 EP組的0～4 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于P組（P＜0.05），4～8 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)亦顯著少于P組（P＜0.01），具體見表4。

表3 兩組患者不同時(shí)間不同狀態(tài)下NRS評(píng)分比較（,分）

表3 兩組患者不同時(shí)間不同狀態(tài)下NRS評(píng)分比較（,分）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較[M（P25，P75），次]

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 兩組術(shù)后均未進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。EP 組患者術(shù)后惡心1 例（3.45%）、嘔吐1 例（3.45%），P 組患者術(shù)后惡心2 例（8.33%）、嘔吐3 例（12.50%），兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.587、1.542，P=0.584、0.318），兩組患者均未出現(xiàn)尿潴留、呼吸抑制和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。EP 組患者均未發(fā)生局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、血腫形成及穿刺部位感染等神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

3 討論

LC 是一種常見的外科手術(shù)，是治療膽囊疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。LC 術(shù)后48 h 內(nèi)是疼痛最為嚴(yán)重時(shí)期。與LC 相關(guān)的疼痛復(fù)雜且多因素，可來源于手術(shù)組織的破壞、膽囊床中游離出膽囊的損傷、門靜脈周圍神經(jīng)的刺激、氣腹與腹膜間的機(jī)械化學(xué)性作用以及腹壁穿刺孔等。目前已有多種方法減輕術(shù)后疼痛，例如減少氣腹殘留、腹壁切口的局部麻醉浸潤、非甾體抗炎藥、阿片類藥物、區(qū)域（硬膜外）麻醉、胸椎旁阻滯和肋緣腹橫肌平面阻滯（oblique subcostal transversus abdominus plane block，OSTAPB）。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥能緩解輕中度疼痛，但其胃腸道和心腦血管副作用限制了臨床使用；阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果好，但其副作用明顯；減少氣腹殘留，腹壁切口的局部麻醉浸潤與OSTAPB 僅可產(chǎn)生軀體痛的鎮(zhèn)痛效果，無法緩解內(nèi)臟痛；區(qū)域（硬膜外）麻醉和胸椎旁阻滯雖然可兼顧軀體痛與內(nèi)臟痛，但其操作難度大，并發(fā)癥多。

ESPB 作為一種新的區(qū)域阻滯技術(shù)作用機(jī)制尚未明確。Yang 等［11］的尸體研究認(rèn)為局麻藥注入豎脊肌深面與橫突之間，可以阻滯脊神經(jīng)的背側(cè)支與腹側(cè)支，部分藥物可經(jīng)肋橫突上韌帶擴(kuò)散至椎旁間隙，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。有學(xué)者在活體豬行雙側(cè)ESPB，解剖發(fā)現(xiàn)：所有動(dòng)物胸椎前淋巴結(jié)被染色，推測可能局麻藥通過進(jìn)入淋巴回流，使與淋巴實(shí)質(zhì)相連的感覺神經(jīng)纖維脫敏，產(chǎn)生臨床阻滯效果［12］。豎脊肌起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部及腰背筋膜，止于肋骨肋角下緣、頸椎和胸椎橫突、顳骨乳突及頸椎和胸椎棘突。豎脊肌是由胸腰筋膜包裹，位于棘突與肋角間深溝內(nèi)的縱行肌束。基于豎脊肌的解剖基礎(chǔ)，Chin 等［13］通過改變穿刺點(diǎn)將ESPB 拓展應(yīng)用至腹部手術(shù)。尸體研究證實(shí)：在T7 水平注射20 ml 藥液，藥液向頭側(cè)可擴(kuò)散至C5～T2，向尾側(cè)可擴(kuò)散至L2～L3，可滿足了腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求。Chin 等［13-14］將ESPB 用于4 例腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)和3 例腹腔鏡減重手術(shù)。在腹腔鏡疝氣手術(shù)中，患者24 h 阿片類藥物需要量及NRS評(píng)分顯著優(yōu)于TAPB與空白對(duì)照組。在腹腔鏡減重手術(shù)中，3 例患者術(shù)畢均使用了20 ml 0.25%布比卡因和5 μg/kg 腎上腺素浸潤腹腔鏡穿刺孔，然而患者蘇醒后均經(jīng)歷了NRS評(píng)分大于5 分的中至重度疼痛。在實(shí)施了ESPB 后，NRS 評(píng)分均降至4 分以下，變?yōu)檩p度疼痛。Tulgar 等［6］對(duì)ESPB 在LC 患者中的應(yīng)用進(jìn)行了探索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESPB 組術(shù)后需要使用芬太尼的患者例數(shù)與使用劑量、首個(gè)12 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵中曲馬多的使用量、24 h 內(nèi)需要進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)均優(yōu)于空白對(duì)照組。

本研究與前人的研究結(jié)果一致。在LC 手術(shù)中，單次ESPB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛優(yōu)于單純PCIA組。EP組術(shù)后1 h、4 h、8 h的靜息和咳嗽時(shí)NRS評(píng)分低于P組；EP組術(shù)后羥考酮的滴定量、術(shù)后0～4 h 及4～8 h 的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及羥考酮用量均顯著少于P 組。主要原因可能是ESPB 兼有軀體痛及內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛作用，為LC 患者提供了完善的鎮(zhèn)痛。然而單次阻滯作用時(shí)間有限，所以術(shù)后8～24 h兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及羥考酮用量無明顯差異。Tulgar 等［6］研究發(fā)現(xiàn)單次ESPB 鎮(zhèn)痛效果持續(xù)至術(shù)后12 h，而本研究中鎮(zhèn)痛有效時(shí)間僅持續(xù)至術(shù)后8 h，這可能與選擇的局麻藥種類不同有關(guān)。Tulgar 等［6］的研究中，PCIA 設(shè)置的曲馬多給藥劑量偏小，自控給藥間隔時(shí)間過長，所以數(shù)名患者因鎮(zhèn)痛不足，給予了補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，而本研究中兩組患者無1 例需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。此外，本研究還進(jìn)行了阻滯平面的測定，多數(shù)患者術(shù)前和術(shù)后未能測除類似硬膜外麻醉后出現(xiàn)的阻滯平面，可能為豎脊肌平面阻滯中羅哌卡因僅能通過擴(kuò)散和滲透阻滯脊神經(jīng)的部分感覺神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用而非完全阻滯。本研究中行ESPB 阻滯的29 例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、血腫形成及穿刺部位感染等神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

值得提出的是在臨床工作中，LC 手術(shù)可用OSTAPB 進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但術(shù)前阻滯可能會(huì)影響術(shù)者手術(shù)操作，術(shù)后由于手術(shù)操作或CO2漏入腹壁組織的影響，有時(shí)在超聲圖像上辨別肌肉層次比較困難，此外手術(shù)切口敷料的部位與OSTAPB 穿刺部位重合也限制了OSTAPB 在上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的使用。而ESPB 穿刺部位在患者背部，遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域。術(shù)前阻滯不影響手術(shù)操作，術(shù)后阻滯不受手術(shù)操作影響，為臨床工作帶來便利。

在本次研究中主要存在以下不足：（1）未置管研究連續(xù)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果；（2）僅設(shè)置單一濃度及容量的局麻藥，未對(duì)不同濃度及容量的局麻藥進(jìn)行系統(tǒng)研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ESPB 可以顯著減少LC 術(shù)后羥考酮PCIA 用量，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，值得進(jìn)一步研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。