梁玉杰

陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院病案室，山西陽(yáng)泉 045000

病案是詳細(xì)記錄患者信息的一個(gè)載體，其中包含醫(yī)療信息以及法律權(quán)益，使患者可以充分享受到社會(huì)保障帶來(lái)的權(quán)益。 其中涉及的患者信息較為全面，從患者發(fā)病到病情轉(zhuǎn)歸整個(gè)過(guò)程中醫(yī)師的診療過(guò)程、護(hù)士的護(hù)理過(guò)程全部登記在案，它具有的強(qiáng)數(shù)據(jù)性也恰恰證明了它在臨床信息資料管理中的地位。傳統(tǒng)的病案是以手寫或者打印形式呈現(xiàn)的紙制品，長(zhǎng)時(shí)間放置或翻閱會(huì)造成紙張破損、字跡模糊、信息丟失、不易查找等情況，而且紙質(zhì)病案對(duì)儲(chǔ)存空間和儲(chǔ)存條件的要求較高。隨著社會(huì)信息化發(fā)展進(jìn)程的加快，醫(yī)院病案管理方面也同時(shí)開展信息化管理，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)階段的數(shù)字化病案系統(tǒng)，以計(jì)算機(jī)為載體，患者信息、診療流程均以數(shù)字化信息的形式儲(chǔ)存在系統(tǒng)云端，不僅患者信息不易丟失，而且方便查閱，醫(yī)生可以隨時(shí)查閱患者的診療過(guò)程，提升醫(yī)生對(duì)患者病情的了解程度，輔助醫(yī)生做出正確的臨床決定，對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)生從業(yè)水平也有一定的幫助[1]。

1 數(shù)字化病案

數(shù)字化病案系統(tǒng)主要是由五大部分組成，包括數(shù)字化病案加工、數(shù)字化病案審核、數(shù)字化病案統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)字化病案打印、數(shù)字化病案瀏覽。 醫(yī)院內(nèi)所有的病案數(shù)據(jù)均可在系統(tǒng)中查詢，這在一定程度上真正實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化瀏覽，便于病案在科研以及教學(xué)等多方面的應(yīng)用，真正實(shí)現(xiàn)了病案資源為患者服務(wù)，同時(shí)更能促進(jìn)相關(guān)工作人員對(duì)于工作量的查詢。另外，數(shù)字化病案還能夠促進(jìn)管理人員對(duì)于數(shù)字化病案的應(yīng)用和了解，針對(duì)醫(yī)院病案制定有效快捷的解決方案，同時(shí)更能夠及時(shí)定位追蹤每一份病案信息，并進(jìn)行相關(guān)的歷史信息查找。

2 臨床醫(yī)師培養(yǎng)分析

2.1 醫(yī)學(xué)院校

醫(yī)學(xué)生在臨近畢業(yè)時(shí)均需要參與到臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，針對(duì)這一情況，將數(shù)字化應(yīng)用于病案記錄可顯著提升醫(yī)學(xué)生對(duì)于患者疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)。 在當(dāng)今現(xiàn)代化社會(huì)中，利用現(xiàn)代先進(jìn)的數(shù)字化技術(shù)和信息技術(shù)能夠?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)生日后工作奠定良好基礎(chǔ)。

2.2 住院醫(yī)師階段

對(duì)于住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，臨床住院醫(yī)師在日常工作中需要填寫大量患者病案，這正是信息技術(shù)應(yīng)用以及培養(yǎng)臨床醫(yī)師信息辦公意識(shí)的重要時(shí)期。住院醫(yī)師不但需要自我感悟，上級(jí)醫(yī)師同時(shí)還需做好相應(yīng)的管理工作以及監(jiān)督工作和輔導(dǎo)工作，從而最大程度促使住院醫(yī)師能夠在實(shí)踐中獲取更多相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而將數(shù)字化病案信息技術(shù)以及意識(shí)培養(yǎng)二者進(jìn)行充分結(jié)合[2]。在病歷書寫過(guò)程中，住院醫(yī)師的大腦中在經(jīng)過(guò)豐富經(jīng)驗(yàn)積累后就會(huì)形成對(duì)疾病的條件反射，這在一定程度上能夠有效提升住院醫(yī)師對(duì)患者臨床診斷的準(zhǔn)確性和可靠性，將數(shù)字化技術(shù)充分應(yīng)用其中能夠顯著提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)培養(yǎng)。

2.3 政府部門的導(dǎo)向

我國(guó)《病歷書寫基本規(guī)范》中明確規(guī)定，要求臨床醫(yī)師客觀、及時(shí)、完整和客觀、規(guī)范的書寫病歷。另外，我國(guó)在2018 年實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工作人員需嚴(yán)格依照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定，對(duì)病歷資料進(jìn)行填寫并予以妥善保管?！庇纱丝梢姡囵B(yǎng)臨床醫(yī)師病案書寫符合我國(guó)政府部門決策。決策人員還需將數(shù)字化病案信息技術(shù)充分應(yīng)用于住院醫(yī)師培養(yǎng)工作中。 將數(shù)字化病案信息技術(shù)作為病案記錄工作的主體，將病歷內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，滿足政策導(dǎo)向?qū)用?，指?dǎo)病歷書寫人員重視病歷內(nèi)容書寫和病歷內(nèi)涵質(zhì)量，因此對(duì)病歷書寫工作人員的工作質(zhì)量提升具有重要意義，是滿足現(xiàn)今病歷書寫要求的主要途徑。

3 傳統(tǒng)病案與數(shù)字化病案的對(duì)比

3.1 傳統(tǒng)病案的缺陷性

3.1.1 不規(guī)范書寫 大多數(shù)醫(yī)師在書寫紙質(zhì)病歷中會(huì)存在字跡潦草情況，未充分重視書寫原則。對(duì)其實(shí)施分析，在教學(xué)中未充分重視醫(yī)學(xué)生書寫病歷的相關(guān)規(guī)則，僅依照課程教學(xué)，對(duì)患者實(shí)施書寫訓(xùn)練，優(yōu)質(zhì)病歷書寫中需充分依照醫(yī)師自身規(guī)范化理解和對(duì)疾病的理解予以適當(dāng)調(diào)整，大量缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生不能規(guī)范書寫病案，病案的實(shí)用性得不到保證，進(jìn)而使紙質(zhì)病案在實(shí)際應(yīng)用和閱讀中出現(xiàn)較高錯(cuò)誤率，使醫(yī)護(hù)人員不能有效地認(rèn)知信息。

3.1.2 病案保存受自然因素的影響 不僅如此，臨床病案需要被反復(fù)使用，應(yīng)用過(guò)程中不可避免受到空氣、化學(xué)、生物、光照的影響，由于傳統(tǒng)病案保存模式受到自身的限制，這對(duì)于病案本身會(huì)形成極大損害。 病案在放置期間，極易受蟲蛀、潮濕等因素影響，進(jìn)而影響紙質(zhì)病案的保存質(zhì)量，需定時(shí)進(jìn)行更新[3]。

3.1.3 信息技術(shù)應(yīng)用率低，信息查閱不方便 收錄、保存紙質(zhì)信息檔案時(shí)，對(duì)其進(jìn)行分類儲(chǔ)存，如想在短時(shí)間獲取某一患者的病案資料，需依照索引實(shí)施查詢，此種查找病案的方法具有一定效率，但受位置放錯(cuò)影響，進(jìn)而不能有效找到相關(guān)病案，極易發(fā)生丟失情況。

另外，傳統(tǒng)病案管理方法存在著病案使用率高和病案抽查數(shù)量多的特點(diǎn)，如果在進(jìn)行病案管理過(guò)程中任何一個(gè)程序出現(xiàn)問(wèn)題或工作人員出現(xiàn)管理失誤則會(huì)可能導(dǎo)致病案反復(fù)查找等現(xiàn)象。在手工管理病案過(guò)程中還容易出現(xiàn)病案套疊、順序擺放混亂或數(shù)字錯(cuò)誤等，甚至還會(huì)出現(xiàn)整套病案丟失的現(xiàn)象， 以此需要各個(gè)科室全面尋找，如若無(wú)法找到病案則會(huì)造成死檔病案出現(xiàn)，繼而導(dǎo)致更大隱患。

3.2 與傳統(tǒng)病案相比數(shù)字化病案的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 數(shù)字化病案提升工作效率 數(shù)字化病案與傳統(tǒng)病案相比優(yōu)勢(shì)較多，例如便于查閱、易于分類和內(nèi)容完整等，能夠最大程度降低人工操作的失誤概率，這在一定程度上極大節(jié)省了工作人員的工作時(shí)間，比如：與紙質(zhì)病案相比，數(shù)字化病案能夠在計(jì)算機(jī)中輸入文字性信息，包括患者既往診療記錄以及既往病史等，同時(shí)還能夠在硬盤中儲(chǔ)存患者各個(gè)影像檢查結(jié)果等，從而形成電子檔案，這極大提升了患者病案資料的完整性，同時(shí)更具有著較高的安全性[4]。另外，在進(jìn)行數(shù)字化病案記錄中還可以使用軟件操作，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際疾病類型進(jìn)行分類，以此便于后期資料檢索。數(shù)字化病案還可降低由于手寫或傳遞等過(guò)程中形成的差錯(cuò)，從而充分促進(jìn)相關(guān)工作人員提升病案管理工作效率。

3.2.2 數(shù)字化病案有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息的資源共享 現(xiàn)今，越來(lái)越多的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院的病案管理中，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用促使醫(yī)院能夠充分發(fā)揮出資源共享的優(yōu)勢(shì)，從而將數(shù)字化病案的傳輸功能充分發(fā)揮。另外，醫(yī)院也針對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了明確要求，即需要充分具備相應(yīng)的計(jì)算機(jī)工作技能，進(jìn)而有效利用現(xiàn)代先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)發(fā)揮數(shù)字化病案的優(yōu)勢(shì)，例如：傳輸快以及時(shí)效性高等，從而切實(shí)提升數(shù)字化病案的利用率[5]。

3.2.3 數(shù)字化病案避免出現(xiàn)浪費(fèi)病案信息資源的情況在當(dāng)今各大醫(yī)院中，無(wú)論是在病案借閱還是傳統(tǒng)紙質(zhì)病案保存過(guò)程中均可能會(huì)出現(xiàn)病案丟失的現(xiàn)象，從而造成相關(guān)工作人員在進(jìn)行病案管理過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重阻礙，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致信息資源浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，從而使得數(shù)字化病案的價(jià)值逐漸凸顯。因此，為了能夠最大程度避免醫(yī)院出現(xiàn)資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，應(yīng)用數(shù)字化病案勢(shì)在必行。以往紙質(zhì)病案中，例如醫(yī)生開具的會(huì)診單、護(hù)士的護(hù)理記錄以及患者每日體溫計(jì)量單等均無(wú)備份， 一旦丟失就會(huì)導(dǎo)致病案失去完整性。 與紙質(zhì)病案相比，數(shù)字化病案能夠?qū)颊咝畔⒏玫貎?chǔ)存， 將患者信息演變成數(shù)據(jù)的形式存放于系統(tǒng)中，這在一定程度上極大避免了以往傳統(tǒng)紙質(zhì)病案容易出現(xiàn)病案信息丟失的現(xiàn)象[6-7]。

4 在臨床醫(yī)師培養(yǎng)中數(shù)字化病案信息技術(shù)的影響和具體使用范圍

4.1 使醫(yī)師充分了解患者的病情

在管理應(yīng)用中數(shù)字化病案信息技術(shù)主要利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，錄入、儲(chǔ)存患者的病歷。這種利用現(xiàn)代先進(jìn)信息技術(shù)對(duì)患者病案進(jìn)行管理的方法能夠使醫(yī)師更快的了解患者相關(guān)資料，使醫(yī)師在遠(yuǎn)距離狀態(tài)下對(duì)患者病情資料進(jìn)行傳閱，這在一定程度上促進(jìn)了患者的相關(guān)資料資源的共享。 不僅如此，利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)對(duì)患者病案進(jìn)行信息錄入能夠有效規(guī)避臨床醫(yī)師在進(jìn)行患者資料填寫過(guò)程中存在不規(guī)范書寫情況，此種方法可使病案信息處于完整格式，可使患者的病案信息得到科學(xué)性記錄，保證信息記錄的合理性[8-9]。

4.2 方便醫(yī)師開展相關(guān)醫(yī)療操作，使診療方法得到保證

醫(yī)院信息化建設(shè)的主題為開展數(shù)字化病案管理。病案信息化管理在現(xiàn)今醫(yī)院運(yùn)行中十分重要，在一定程度上詳細(xì)記錄實(shí)際診療內(nèi)容。醫(yī)師在對(duì)進(jìn)行實(shí)際醫(yī)療操作過(guò)程中需要充分根據(jù)患者病案記錄情況設(shè)計(jì)和明確診療方法。需要重視的是在現(xiàn)今病案管理中，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行病案管理能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供良好的診療意見，這在一定程度上能夠有效輔助臨床醫(yī)師決定患者采取何種治療方法，參照相關(guān)資料能夠確?；颊咴\療操作具有更高的科學(xué)性[10-11]。

4.3 培養(yǎng)醫(yī)師能力、提高社會(huì)醫(yī)學(xué)價(jià)值

數(shù)字化病案信息管理系統(tǒng)在普及和應(yīng)用中可全面促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生的綜合評(píng)估，與相關(guān)實(shí)際操作進(jìn)行參考，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)施培訓(xùn)，使臨床醫(yī)學(xué)生在實(shí)際學(xué)習(xí)中充分利用數(shù)字化病案系統(tǒng)，有利于臨床醫(yī)學(xué)生更好地掌握和運(yùn)用數(shù)字化病案系統(tǒng)，在臨床醫(yī)師培養(yǎng)中具有重要意義。因此在實(shí)際社會(huì)醫(yī)學(xué)中利用數(shù)字化病案信息技術(shù)，可使數(shù)據(jù)共享得以實(shí)現(xiàn)，如其他單位需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬以及獲取醫(yī)療信息時(shí)只需要通過(guò)數(shù)據(jù)共享的方式就能夠?qū)①Y料進(jìn)行遠(yuǎn)程輸送，無(wú)需派遣工作人員實(shí)地采集資料，這在一定程度上極大增加了病案信息的可信度和安全性，同時(shí)更提高了信息的實(shí)際應(yīng)用效率[12-13]。

5 結(jié)論

通過(guò)該文研究發(fā)現(xiàn)，病案對(duì)于當(dāng)今現(xiàn)代臨床醫(yī)療來(lái)說(shuō)不但是對(duì)患者信息的記錄和保存，其可保證臨床醫(yī)師對(duì)患者病案中相關(guān)病情記錄進(jìn)行分析，隨后實(shí)施進(jìn)一步診斷和判斷病情，這對(duì)于培養(yǎng)臨床醫(yī)師有著極高的使用價(jià)值。由此可見，與傳統(tǒng)患者病案相比，數(shù)字化病案信息技術(shù)能夠有助于醫(yī)師對(duì)患者病史的了解、有助于醫(yī)師開展各項(xiàng)醫(yī)療操作，確定診療方案,同時(shí)有助于醫(yī)師的培養(yǎng)和社會(huì)醫(yī)學(xué)價(jià)值的進(jìn)步。