李沙，錢東福

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京 210029

縣域醫(yī)療共同體是我國為全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力所形成的一種全新的組織模式[1]。其主要實施方式是根據(jù)不同區(qū)域的特點(diǎn)、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量以及縣級醫(yī)院的醫(yī)療水平差異等實際情況，以縣級醫(yī)院為龍頭，其他衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要成員所形成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體[2]。 縣域醫(yī)療共同體通過整合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和組織機(jī)構(gòu)的資源，實現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，以提高區(qū)域內(nèi)整體的醫(yī)療服務(wù)水平[3]。目前，縣域醫(yī)療共同體建設(shè)已經(jīng)成為我國構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，隨著國家的大力推廣，現(xiàn)已在部分地區(qū)取得了一些成績和經(jīng)驗[4]。在開展縣域醫(yī)療共同體建設(shè)的過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院扮演著承上啟下的紐帶作用。為了解縣域醫(yī)療共同體下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展?fàn)顩r，該文以L 縣為例，對醫(yī)共體實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行分析，并提出相關(guān)建議。

1 縣域醫(yī)療共同體實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展成效

1.1 逐步形成分級診療體系

在縣域醫(yī)療共同體實施以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者逐漸增多，同時，縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者的數(shù)量也有所增加，說明分級診療體系已經(jīng)初步形成，更加方便為群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。但是，值得注意的是，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向上級縣醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于縣醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的數(shù)量，分析其原因可能是分級診療體系雖然已經(jīng)形成，但相關(guān)制度還不是很完善，在縣域醫(yī)療共同體內(nèi)仍然缺乏明確和統(tǒng)一的雙向診治標(biāo)準(zhǔn)，尤其對于一些特殊疾病、特殊患者的診斷和轉(zhuǎn)診規(guī)范仍然不明確，同時缺乏有效的監(jiān)管措施。 此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件相對匱乏，硬件設(shè)施不夠完善，缺乏專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和人員， 導(dǎo)致患者主觀意愿不愿意轉(zhuǎn)診。 但總體上來講，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院分級診療體系的形成，使患者疾病治療效率和效果整體上都具有很大的提高。

1.2 醫(yī)療收入逐漸增長

在診療患者數(shù)量增加的同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療年收入呈逐年增長的趨勢。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生收入的穩(wěn)步增長有助于提高衛(wèi)生院本身的抗風(fēng)險能力，在衛(wèi)生院整體運(yùn)營狀況良好的情況下，其沒有負(fù)債的風(fēng)險，還能增強(qiáng)其面對突發(fā)事件的應(yīng)急能力。 此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較高的醫(yī)療收入可提高對專業(yè)型衛(wèi)生人才的吸引能力，吸引更多的專業(yè)人員到衛(wèi)生院工作，同時也避免了本土高水平人才的流失。通過逐漸吸收高水平的衛(wèi)生專業(yè)人才以提高本地的醫(yī)療衛(wèi)生水平，從而逐步提高群眾對基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的信心，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)工作者的收入。在縣域醫(yī)療共同體實施以后，統(tǒng)一的財政管理制度加強(qiáng)了自己的合理分配和利用。財政每年會提供一定的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，由縣級醫(yī)院統(tǒng)籌安排，根據(jù)實際情況投入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中。

1.3 診療能力顯著提高

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療能力提高主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的提高2 個方面。 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在縣域醫(yī)療共同體的作用下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每年的入院患者人數(shù)、出院患者人數(shù)以及患者的手術(shù)數(shù)量均呈穩(wěn)步上升趨勢，其中，患者的入院人數(shù)和出院人數(shù)上升數(shù)量更為明顯，以上結(jié)果充分說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力和水平顯著提高。其根本原因主要是由于在縣域醫(yī)療共同體實施以后，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相幫助、互相扶持，初步形成了穿、幫、帶的幫扶體系。另一方面，以縣級醫(yī)院牽頭，會定期派專業(yè)技術(shù)人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療能力得到改善。 同時財政資金的支持，進(jìn)一步推進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備的更新、基礎(chǔ)設(shè)施的改善，并根據(jù)各地區(qū)需要，統(tǒng)籌分配縣級醫(yī)院的閑置設(shè)備，將其發(fā)放給有需要的衛(wèi)生院，此舉措也大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力。

2 縣域醫(yī)療共同體實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的面臨的問題

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力有待提高

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要機(jī)構(gòu)，每天要接診的患者數(shù)量較多，工作任務(wù)十分繁重。在實施縣域醫(yī)療共同體后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅要承擔(dān)著本地區(qū)群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時還需要承擔(dān)家庭醫(yī)生的簽約工作，導(dǎo)致工作量大大提高。 隨著患者數(shù)量的增多，導(dǎo)致醫(yī)生每天承擔(dān)的患者數(shù)量劇增，每周工作的時長嚴(yán)重增加，大部分醫(yī)務(wù)工作者都存在超負(fù)荷工作的現(xiàn)象。由于長期的超負(fù)荷工作，會使醫(yī)生及護(hù)士出現(xiàn)疲憊、倦怠等現(xiàn)象，在面對患者對病情或其他疾病相關(guān)問題的詢問時，難免會出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度不好，或由于時間緊迫不能充分解答患者問題的現(xiàn)象，進(jìn)一步導(dǎo)致了服務(wù)質(zhì)量的下降。

2.2 缺乏專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人才

目前，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國對專業(yè)型衛(wèi)生技術(shù)人才的培養(yǎng)格外重視。近年來醫(yī)生和護(hù)士等醫(yī)療人員的數(shù)量逐漸增加，但與其他發(fā)達(dá)國家還存在一定差距[5]。 我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生單位現(xiàn)在普遍存在人力資源數(shù)量不足、整體素質(zhì)不高以及結(jié)構(gòu)搭配不合理和配置不平衡等問題。 在多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，職工工資的發(fā)放主要來源于醫(yī)療收入，沒有固定的工資保障，整體收入和待遇普遍偏低，導(dǎo)致高學(xué)歷的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才不愿意進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。 此外，在實施縣域醫(yī)療共同體后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作內(nèi)容與以往相比更為復(fù)雜，對醫(yī)療衛(wèi)生人員的技術(shù)要求更高，但是部分在職的工作人員依然不思進(jìn)取，不求上進(jìn)，其專業(yè)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了患者的診療需求。 同時，部分專業(yè)技術(shù)能力較強(qiáng)的醫(yī)生和護(hù)士不滿足于目前的工作條件和工作狀態(tài)，找到更好的工作單位以后就另謀高就，導(dǎo)致有能力的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)一步流失，嚴(yán)重的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至無法開展基本的診療工作。由于缺乏專業(yè)型的技術(shù)人才，也會導(dǎo)致群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平持懷疑態(tài)度，認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏相應(yīng)的診療能力，使其很難進(jìn)一步發(fā)展。

2.3 政府財政資金投入不足

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要職能是承擔(dān)著該區(qū)域的疾病預(yù)防、婦幼保健以及醫(yī)療衛(wèi)生等。 但是由于目前政府用于保障農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入不夠，在實施縣域醫(yī)療共同體后統(tǒng)籌資金制度不完善，導(dǎo)致財政保障力度不足，導(dǎo)致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入不敷出。 在財政資金投入不充足的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能把自己的業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在收入上，以保證職工工資的正常發(fā)放以及衛(wèi)生院的日常工作運(yùn)轉(zhuǎn)。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院想要不斷發(fā)展，需要引進(jìn)專業(yè)型的技術(shù)人才和專業(yè)的診療設(shè)備，資金投入不足不僅會導(dǎo)致人才的流失和缺乏，同時也使其缺乏相應(yīng)的診療儀器，進(jìn)一步導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展停滯不前。 雖然財政每年都會對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有不同程度的財政補(bǔ)助，同時也會采取其他多種辦法進(jìn)行財政支持，但由于缺乏必要的保證機(jī)制，目前對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了廣大群眾的健康需求。

2.4 收入分配不合理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入主要來源于醫(yī)院的績效，然而，目前關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效分配一直沒有明確的文件規(guī)定，每個衛(wèi)生院在實行績效分配時均按照自己的實際情況進(jìn)行處理，導(dǎo)致分配比較混亂，容易出現(xiàn)分配不合理的現(xiàn)象，對醫(yī)務(wù)工作者造成很大的影響。 在實施縣域醫(yī)療共同體后，由于縣級醫(yī)院牽頭，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等共同參與協(xié)作進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，但是關(guān)于醫(yī)院的績效收入分配確缺乏統(tǒng)一的分配方案和相關(guān)的指導(dǎo)意見，導(dǎo)致績效計算的方法和方式多種多樣， 分配的方案也不盡相同。此外，除了績效分配的差異外，部分醫(yī)務(wù)人員為了追求收入，直接根據(jù)檢查單的數(shù)量提成作為績效的獎勵，導(dǎo)致其為了追求經(jīng)濟(jì)利益而忽視了社會效益，給人們?nèi)罕娫斐刹槐匾膿p害。 同時，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療醫(yī)療水平和醫(yī)療條件的限制，其整體醫(yī)療水平相對縣醫(yī)院等還是處于較低水平，因此，衛(wèi)生院的重點(diǎn)發(fā)展主要集中在一些能夠創(chuàng)造高利潤、高價值的科室和醫(yī)務(wù)人員身上，例如中醫(yī)科、口腔科、理療科等，這樣就會導(dǎo)致個別科室的醫(yī)生收入相對較高，與其他科室的員工收入差別很大，不僅不利于衛(wèi)生院整體醫(yī)療水平的提高，同時也會造成部分員工安于現(xiàn)狀、不思進(jìn)取的心理。

3 建議

3.1 加快人才的培養(yǎng)和引進(jìn)

基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院想要不斷發(fā)展，加快人才的培養(yǎng)并引進(jìn)專業(yè)型技術(shù)人才是重中之重。首先，要加強(qiáng)對現(xiàn)有基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療人員的培養(yǎng)工作，提高其業(yè)務(wù)水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可根據(jù)自己的實際情況，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每周、每月進(jìn)行業(yè)務(wù)匯報，科室之間相互交流，總結(jié)在工作中遇到的問題；可定期派醫(yī)務(wù)人員到縣級醫(yī)院或省級醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)其他醫(yī)院的寶貴經(jīng)驗，同時，縣級醫(yī)院也要定期派人走到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中指導(dǎo)工作，更有利于提高他們的業(yè)務(wù)水平。此外，更重要的是，落實并探索新的人才引進(jìn)機(jī)制，鼓勵并吸引高學(xué)歷的畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，增加縣域醫(yī)療共同體內(nèi)專業(yè)人才的數(shù)量，為其提供良好的工作條件和工作待遇；對于長期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的具有高級職稱的專業(yè)人才，要適當(dāng)提高其工作待遇，改善其工作環(huán)境，避免人才進(jìn)一步流失。

3.2 完善衛(wèi)生管理制度

完善的政策保障是確?？h域醫(yī)療共同體有效運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵?？h域醫(yī)療共同體的建設(shè)涉及到多個系統(tǒng)的共同參與，其中主要包括衛(wèi)生健康、財政、醫(yī)保、組織人社等部門的相互配合，共同為人民群眾提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[6]。與其他單一的管理模式相比，縣域醫(yī)療共同體下的管理模型更為復(fù)雜和繁瑣，隱私更需要建立完善的管理制度。在人力資源管理上，醫(yī)院應(yīng)建立適用于所有人員統(tǒng)籌的使用機(jī)制，充分實現(xiàn)縣域醫(yī)療共同體下用人的自主權(quán)，在人員的招聘和分配時，根據(jù)相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一設(shè)置崗位、統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一分配人員使用。在對各類專業(yè)型技術(shù)崗位的評比時，制定統(tǒng)一的評比標(biāo)準(zhǔn)，對在各領(lǐng)域拔尖的專業(yè)型技術(shù)人才在評定職稱時制定相關(guān)的優(yōu)惠政策，以鼓勵和激發(fā)各類人才工作的積極性。

3.3 加大政府投入力度

政府財政資金的投入對縣域醫(yī)療共同體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展至關(guān)重要，根據(jù)不同地域的實際情況，其投入的形式和側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)該有所不同。對于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，政府應(yīng)該充分考察其基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況，評價其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及目前主要面臨的問題，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要發(fā)展訴求和縣域醫(yī)療共同體內(nèi)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體的規(guī)劃和未來的發(fā)展方向，確定其財政補(bǔ)助資金，從而全面解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的突出困難，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)一步發(fā)展無后顧之憂。 此外，在增加財政投入數(shù)量的同時，還要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者的數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員的比例等，更合理分配資金，如將更多的資金投入于提高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才的培養(yǎng)、購置先進(jìn)的診療設(shè)備等方面，提高其基礎(chǔ)醫(yī)療水平。同時，對于在縣域醫(yī)療共同體下對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行幫扶的縣級醫(yī)院財政應(yīng)當(dāng)給予專項資助資金，以表示對醫(yī)院的投入、醫(yī)務(wù)人員辛苦勞動的肯定，例如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)的專家給予一定的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)生給予勞務(wù)補(bǔ)貼等。

3.4 明確分工協(xié)作機(jī)制

在縣域醫(yī)療共同體的實施下，分級診療是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的重要手段，也是我國目前最重要的政策之一[7]。 推行分級診療工作的關(guān)鍵在于各個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相互配合與合作，要做到放得下、接得住、接得好[8]。建立分級、分診的標(biāo)準(zhǔn)主要包括技術(shù)和流程的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)兩個方面。技術(shù)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)主要應(yīng)根據(jù)各個地區(qū)的實際醫(yī)療情況，明確相應(yīng)疾病的診斷特征，從技術(shù)層面制定出疾病的病種、病情與相應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。 流程的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)主要是指通過制定雙向的診療流程標(biāo)準(zhǔn)，明確接診雙方的醫(yī)務(wù)和責(zé)任，從而規(guī)范診療操作流程，從而確?；颊叩馁Y料能夠在轉(zhuǎn)診后到達(dá)接收機(jī)構(gòu)，不耽誤患者疾病的治療工作。醫(yī)院可根據(jù)實際情況，建立相應(yīng)的診療服務(wù)清單，明確縣級醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)范圍，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在今后工作中擴(kuò)大工作和服務(wù)范圍奠定了一定的基礎(chǔ)，同時也為分級治療制度打下了堅實的基礎(chǔ)。此外，在縣域醫(yī)療共同體實施后，醫(yī)院可建立內(nèi)部分工協(xié)作機(jī)制，制定在共同體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可首診的疾病種類、牽頭醫(yī)院收治的疾病種類，從而更好地完善雙向轉(zhuǎn)診的工作細(xì)則。

綜上所述，在縣域醫(yī)療共同體的實施下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的發(fā)展取得了不錯的進(jìn)步， 但是仍存在一些問題和不足。 要保證縣域醫(yī)療共同體的不斷發(fā)展，就需要不斷完善衛(wèi)生管理制度，明確各部門的分工協(xié)作機(jī)制，同時政府層面要加大財政補(bǔ)貼力度，從而充分調(diào)動各方人員工作的積極性，保證縣域醫(yī)療共同體的發(fā)展穩(wěn)步前進(jìn)。