吳春東

山東省濱州市中心醫(yī)院放射科，山東濱州 251700

CT 技術(shù)結(jié)合了計(jì)算機(jī)技術(shù)和X 線技術(shù)，目前在臨床診療領(lǐng)域的應(yīng)用十分廣泛。其檢查原理在于測定X 線在人體內(nèi)的衰減系數(shù)，結(jié)合數(shù)學(xué)和電子計(jì)算機(jī)等技術(shù)建立有效的斷層圖像，從而進(jìn)行多種疾病的診療。 電離輻射仿佛一把雙刃劍，若沒有正確使用或沒有做好防護(hù)建設(shè)工作，極易導(dǎo)致工作人員和患者受到輻射的傷害，影響身心健康，尤其是超劑量照射和誤照射等，更會(huì)加重恐慌[1]。

人體受到的輻射有兩種類型，分別為外輻射和內(nèi)輻射。人體受到輻射后會(huì)對內(nèi)部的生物效應(yīng)造成不同程度的影響，輕者導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){生命安全。 還有許多輻射會(huì)不可逆地?fù)p傷眼球和細(xì)胞。但照射劑量不同時(shí)，損傷程度也有所不同。對于機(jī)體來說，輻照屬于一個(gè)長期的潛在過程，不會(huì)一受到輻射就引發(fā)不良反應(yīng)，而是需要一定時(shí)間的積累[2]。

目前各級醫(yī)院CT 檢查十分普及，因?yàn)獒t(yī)院的數(shù)量快速增加，導(dǎo)致CT 機(jī)房比重隨之增加，所以目前首要解決的問題就是如何進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)用價(jià)值優(yōu)勢，同時(shí)CT檢查的危害性進(jìn)行避免。針對這一問題，我國目前已經(jīng)出臺(tái)了一系列輻射防護(hù)相關(guān)細(xì)則，明確指出在保證最佳醫(yī)用效果的基礎(chǔ)上需要將輻射降到最低。 為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要CT 室做好質(zhì)量控制工作，以便保證可以實(shí)效性和持久性做好防護(hù)工作[3]。

1 CT 機(jī)房安裝前的基礎(chǔ)建設(shè)

在建設(shè)CT 機(jī)房時(shí)，首先要求其具備防水、防震、防爆和防輻射的功能，禁止在機(jī)房內(nèi)設(shè)置洗手盆和水暖裝置。如房屋中已經(jīng)存在了水管和暖氣管，無法移開，需要配備自動(dòng)排水設(shè)施，以免在使用期間因?yàn)槁┧畬?dǎo)致機(jī)房電纜發(fā)生損毀，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CT 機(jī)房在建設(shè)期間尤其需要重視且認(rèn)真對待防輻射。所設(shè)置的鉛防護(hù)需要符合衛(wèi)生防護(hù)防疫標(biāo)準(zhǔn)，使用鉛皮防護(hù)機(jī)房周圍的墻面和門窗，鉛皮完整無孔眼，厚度超過2 mm，無接縫間隙。 第二，為保證可以準(zhǔn)確安全地運(yùn)行CT 設(shè)備，需要調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度適宜，因?yàn)檫^高或過低的溫度都會(huì)損壞CT設(shè)備內(nèi)的器件，濕度過大會(huì)導(dǎo)致設(shè)備受潮，出現(xiàn)漏電。 國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求CT 機(jī)房溫度在20～25℃， 相對濕度35%～60%。 第三，通過三相五線制為CT 設(shè)備供電，CT設(shè)備有較大的額定功率和瞬間曝光電流，對電源的要求很高，所以需要為設(shè)備配置專用變壓器及相應(yīng)的電纜和空氣開關(guān)、CT 設(shè)備的電源內(nèi)阻以變壓器、 空開和電纜為主，選定變壓器和空開后，就可以確定內(nèi)阻，所以需要減少電源控制箱和變壓器之間的距離。通過減少電纜長度減小電源。 第四，CT 室以圖像信息為主要的傳輸對象，有較大的信息量，需要總體規(guī)劃、科學(xué)決策，建網(wǎng)時(shí)遵循高速、寬帶、低噪聲原則，減少使用期間的重復(fù)施工，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本[4]。

2 防護(hù)要求

2.1 回旋加速器機(jī)房的防護(hù)

在設(shè)計(jì)回旋加速器機(jī)房防護(hù)時(shí)，需要根據(jù)具體的回旋加速器機(jī)型展開，范圍在40～80 cm。 可以考慮將回旋加速器機(jī)房設(shè)置在地下室，防護(hù)工作可以更加輕松展開。受本身重量和防護(hù)的要求，安裝回旋加速器時(shí)不宜在二層及以上的建筑。即使是安裝在一樓，受設(shè)備自身、凈化通風(fēng)和防護(hù)的要求，回旋加速器機(jī)房的要求難以被滿足。不管是不是設(shè)置了自屏蔽，必須要防護(hù)好回旋加速器機(jī)房的前后左右及上下六面[5]。

2.2 合成室及分裝室的防護(hù)

正電子放射性核素為合成室及分裝室的主要輻射源，在進(jìn)行防護(hù)時(shí)，因?yàn)樾枰诤铣墒壹胺盅b室完成合成和分裝放射性藥物，所以重點(diǎn)放在合成熱室和分裝熱室。在進(jìn)行具體的合成室及分裝室防護(hù)時(shí)主要考慮所選擇的機(jī)型和需求的放射性核素[6]。

2.3 藥物傳送過程中的防護(hù)

藥物傳送過程中的防護(hù)十分重要，但在平時(shí)的工作中又最易被忽視。這一過程包括了三個(gè)具體通道，第一，加速期機(jī)房和合成熱室的放射性核素通道，在進(jìn)行傳輸時(shí)，核素有很高的活度，所以需要進(jìn)行防護(hù)。防護(hù)方式主要是地溝傳輸上面加蓋鉛磚。 第二，合成熱室到分裝熱室的放射性藥物通道，此時(shí)核素也有很高的活度，并且需要跨越樓層，距離較遠(yuǎn)，所以尤其需要重視防護(hù)。 第三，分裝熱室到PET/CT 注射室的通道，此時(shí)核素的活度降低，但因?yàn)橥ǖ澜咏ぷ魅藛T，所以需要做好防護(hù)工作[7]。

2.4 質(zhì)量監(jiān)管報(bào)警設(shè)施

應(yīng)將劑量監(jiān)控報(bào)警裝備設(shè)置在回旋加速器機(jī)房、合成室、分裝室及室外走廊，以便隨時(shí)測定檢測點(diǎn)的劑量率，并設(shè)置報(bào)警閾值。將手足劑量檢測設(shè)備安裝在合成室和分裝室出口處。 此外，還需備齊放射性污染儀。 為CT室工作人員配置可讀式人劑量報(bào)警儀，以免工作人員受到較高劑量的輻射[8]。

2.5 攝像監(jiān)視設(shè)施

為了保證放射性物品的安全，需要在其放置場所和傳輸過程安裝攝像進(jìn)行監(jiān)視，將攝像監(jiān)視設(shè)施安裝在加速器機(jī)房、合成室、分裝室、注射室和傳輸過程[9]。

3 放射保護(hù)管理

3.1 防護(hù)管理規(guī)定

依據(jù)《放射診療安全防護(hù)管理組織和制度》內(nèi)的相關(guān)條例成立管理組織，將工作人員的具體工作職責(zé)落到實(shí)處。依據(jù)《放射事件應(yīng)急處理預(yù)案》制定緊急事件處理辦法，保證一旦發(fā)生突發(fā)事故可以在短時(shí)間內(nèi)有效進(jìn)行控制。 醫(yī)院自身也要注意加強(qiáng)自我操作內(nèi)容管理[10]。

依據(jù)《X 射線影像診斷質(zhì)量保證方案》明確每個(gè)工作人員的職責(zé)，保證每個(gè)工作人員的工作專業(yè)性均較高，從而保證可以獲得準(zhǔn)確的X 線診斷結(jié)果。 依據(jù)《放射工作人員職業(yè)健康管理制度》對工作人員進(jìn)行培養(yǎng)，使其具備較高水平的綜合素質(zhì)，正確認(rèn)識(shí)自身的工作，身體素質(zhì)較好，有較高水平的心理承受能力和道德素養(yǎng)。 此外，還需要對工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以職業(yè)健康檢查、個(gè)人劑量監(jiān)測和放射安全防護(hù)知識(shí)等為主。還需要注意對放射工作所涉及的各方面進(jìn)行細(xì)化。具體可參考《CT 檢查操作規(guī)程》[11]。

3.2 防護(hù)管理人員

選擇8 名成員組成安全小組，并在內(nèi)部推舉一人做組長，由組長為每位組員分配工作任務(wù)，告知每位組員自身的職位和責(zé)任[12]。

3.3 個(gè)人劑量管控

醫(yī)院可以請當(dāng)?shù)丶部胤酪咧行谋O(jiān)控該院放射科醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人劑量，根據(jù)得出的數(shù)據(jù)結(jié)論分析本年度工作人員的有效劑量，保證這一數(shù)據(jù)在標(biāo)準(zhǔn)值以下，還要低于管控標(biāo)準(zhǔn)水平即可[13]。

3.4 職業(yè)健康檢查

為了保證可以高效展開放射工作，需要當(dāng)?shù)丶部刂行臋z查醫(yī)院放射科工作人員的職業(yè)健康情況，根據(jù)所得到的數(shù)據(jù)確認(rèn)工作人員是否存在職業(yè)健康問題[14]。

3.5 教育培訓(xùn)

定期組織放射科全部醫(yī)務(wù)人員參與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門組織的培訓(xùn)活動(dòng)，并在培訓(xùn)結(jié)束后對全部工作人員進(jìn)行考核，保證其可以取得優(yōu)異的成績[15]。

3.6 存檔管理

醫(yī)院需要為放射科工作人員建立放射防護(hù)方案，并注意要保存好這一檔案，便于后期進(jìn)行對比，以免影響日后的工作。

3.7 建議

可以在CT 設(shè)備上張貼警示標(biāo)語，對儀器的指示燈進(jìn)行定期檢查，確認(rèn)其有效響應(yīng)了機(jī)房相關(guān)的閉門裝置。加強(qiáng)對放射科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，持證上崗。大力加強(qiáng)保護(hù)受檢人自身防護(hù)工作，在檢出結(jié)果的同時(shí)保證受檢人的劑量與國家標(biāo)準(zhǔn)相符，輻射不會(huì)影響其健康。 在展開CT檢查時(shí)，盡量驅(qū)散無關(guān)人員，如必須有專人留在現(xiàn)場，需要對其進(jìn)行有效防護(hù)。

4 CT 掃描程序的正當(dāng)性

有一點(diǎn)需要作出說明，國際放射委員會(huì)對輻射防護(hù)提出了如下3 項(xiàng)基本原則，分別為實(shí)踐正當(dāng)性、防護(hù)最優(yōu)化和個(gè)人劑量限制、在醫(yī)療照射方面，尚無患者個(gè)人劑量的限制規(guī)定。國際放射委員會(huì)最新建議書在醫(yī)療照射正當(dāng)性方面提出了更加詳細(xì)且嚴(yán)格的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即如下三個(gè)層次的判斷：第一層為接受輻射的醫(yī)學(xué)應(yīng)用，對于判斷患者病情來說，利大于弊。CT 掃描技術(shù)已經(jīng)在臨床上應(yīng)用接近40 年的時(shí)間，已經(jīng)被充分證明可以為患者帶來巨大的利益，目前更是臨床影像學(xué)檢查中必須的一種診斷方式。

第二層是對一個(gè)確定的放射學(xué)程序的正當(dāng)性判斷。判斷CT 掃描每一個(gè)程序的正當(dāng)性時(shí)，需要以患者的利益作為判斷依據(jù)。 臨床實(shí)踐證實(shí)，絕大部分的CT 檢查程序完全正當(dāng)，但也有部分不正當(dāng)?shù)拇嬖?，例如在健康體檢中的CT 檢查，醫(yī)師不遵守適應(yīng)證原則，導(dǎo)致患者接受不必要的CT 檢查。 這些都屬于不正當(dāng)性質(zhì)。 在這一層面上來說，一些國際組織等在其中發(fā)揮著重要作用。必須要通過國家法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范文件對不正當(dāng)?shù)腃T檢查程序進(jìn)行限制[16]。

第三層是對個(gè)體患者醫(yī)療程序的正當(dāng)性判斷，需要核實(shí)每例患者所需信息，確定擬定的檢查對患者所提供的臨床信息來說是否是最合適的方法， 這一點(diǎn)尤為關(guān)鍵，判斷內(nèi)容包括患者的特征、可能接受劑量估計(jì)及處置信息的有效性等。 例如患者剛在其他醫(yī)院做完CT 檢查，來本醫(yī)院后若針對同一部位再次行CT 檢查，即為第三層面上的不正當(dāng)性[17]。

5 CT 掃描中輻射劑量

研究CT 掃描中的輻射防護(hù)問題，其內(nèi)涵其實(shí)是研究在保證診斷信息條件正確的情況下盡可能降低劑量。在放射診斷學(xué)中，CT 掃描劑量中的參數(shù)多且雜，極易混淆，表述方式較多[18]。

國際放射委員會(huì)引進(jìn)了E 概念，用于評價(jià)職業(yè)人員和廣大公眾在放射防護(hù)中劑量，便于驗(yàn)證是否符合劑量限值。 在國際組織、學(xué)術(shù)團(tuán)體及許多研究人員中，E 仍被廣泛應(yīng)用，這一數(shù)值通暢不可直接測量，需要根據(jù)其他的測量數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行換算。

在醫(yī)學(xué)X 線診斷照射中， 判斷患者隨機(jī)性效應(yīng)也有較高的難度，無法通過E 對患者的輻射危險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)，其原因主要在于：①任何一種X 線檢查的照射部位均為身體的局部，照射類型不均勻。 ②E 的取值范圍為標(biāo)準(zhǔn)成年參考人群，而實(shí)際工作中，患者的個(gè)體差異較大。③醫(yī)療技術(shù)人員必須清楚，E 不針對個(gè)體，而適用于群體，且評價(jià)的是受照而不是輻射參數(shù)。

6 小結(jié)

醫(yī)療系統(tǒng)的CT 診療需要長期進(jìn)行放射防護(hù)，在防護(hù)期間需要隨時(shí)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。 各個(gè)CT 室在不斷追求放射監(jiān)測整體技術(shù)水平提升的同時(shí)，還需要改建、擴(kuò)建和新建院內(nèi)CT 室。 定期培訓(xùn)工作人員，使其具備較高水平的防護(hù)意識(shí)和觀念，自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)。為其定期監(jiān)測劑量，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時(shí)調(diào)整防護(hù)措施。

CT 技術(shù)的發(fā)展和使用極大地方便了對很多疾病的診療，但同時(shí)也要考慮CT 質(zhì)量和輻射劑量之間的問題，如果為了減少輻射降低輻照劑量，會(huì)影響檢查的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致誤診誤判；如果一味追求高清新圖像，又會(huì)導(dǎo)致CT 室工作人員受到更多輻射。 所以需要在實(shí)際工作中平衡二者之間的關(guān)系，定期組織CT 室工作人員接受相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握較高水平的工作技巧和防護(hù)知識(shí)，在保證自身不被過分輻射的基礎(chǔ)上保證影像質(zhì)量。未來可以考慮將這一技術(shù)推廣到不同的科室，使其的作用可以得到最大限度的發(fā)揮。