劉園園，付亞楠，王姿瓔，王清路

1.中國石油大學(xué)勝利學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東東營 257061；2.濰坊市人民醫(yī)院腫瘤外科，山東濰坊 261000；3.齊魯醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)部，山東淄博 255300

護(hù)理工作環(huán)境是一個多維度的概念，其定義為“促進(jìn)或限制專業(yè)護(hù)理實(shí)踐的工作環(huán)境的組織特征”。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，良好的護(hù)理工作環(huán)境可以有效提高護(hù)士工作積極性，增加護(hù)士工作投入度，提高護(hù)士工作滿意度，減少護(hù)士離職率，從而確保護(hù)理質(zhì)量和安全。先前已發(fā)表過關(guān)于護(hù)士工作環(huán)境與護(hù)士離職率和護(hù)理質(zhì)量之間的文獻(xiàn)綜述，但它們主要關(guān)注護(hù)理工作環(huán)境對護(hù)士行為的影響，如離職率、護(hù)理質(zhì)量等。然而，忽視了護(hù)理工作環(huán)境對護(hù)士心理結(jié)局的影響，如情緒衰竭、心理授權(quán)、工作滿意度及職業(yè)疲倦感等心理健康問題。2019年國民心理健康報(bào)告顯示護(hù)士心理健康水平偏低[1]。同時近年來，隨著護(hù)理管理者對護(hù)士心理結(jié)局的認(rèn)識日益加深，探討護(hù)理工作環(huán)境與護(hù)士心理結(jié)局的相關(guān)性影響，將顯得尤為重要。該研究從護(hù)理工作環(huán)境的概念、護(hù)理工作環(huán)境常用測量工具及護(hù)理工作環(huán)境對護(hù)士心理結(jié)局的相關(guān)性影響等方面進(jìn)行綜述，旨為護(hù)理管理者對護(hù)理人員的心理結(jié)局的判斷提供參考價值。

1 護(hù)理工作環(huán)境相關(guān)概念

1.1 工作環(huán)境

又稱為組織氣候或組織環(huán)境，是將組織人員的個性、目標(biāo)與組織目標(biāo)融合一致的一種變化過程。它由人員的工作感情、態(tài)度、思想、精神等組成，并通過上述因素表現(xiàn)出來[2]。工作環(huán)境能夠讓人們清楚地認(rèn)識或察覺到，環(huán)境對個人的動機(jī)、態(tài)度和行為所產(chǎn)生影響的團(tuán)隊(duì)價值觀、工作規(guī)范、習(xí)慣和氛圍等。通過測度、認(rèn)識和改造工作壞境，以增進(jìn)組織的和諧與穩(wěn)定。

1.2 環(huán)境心理學(xué)

在20世紀(jì)60年代環(huán)境心理學(xué)才開始逐步發(fā)展起來，其研究的主要范疇是人類與自然，文化歷史和社會環(huán)境之間的相互關(guān)系，同時尋求滿足以人類和環(huán)境為統(tǒng)一體的合理要求。在國外環(huán)境心理學(xué)的內(nèi)涵為“用來研究人類與環(huán)境之間相互影響和共同作用的學(xué)科”，此內(nèi)涵屬于廣義上的概念，研究的重點(diǎn)部分是“人類與環(huán)境的相互影響”。環(huán)境心理學(xué)作為心理學(xué)的一個研究領(lǐng)域，重點(diǎn)探討人類的活動對與之相關(guān)的自然環(huán)境之間的相關(guān)關(guān)系。目前有研究者認(rèn)為環(huán)境心理學(xué)是探討了人類的經(jīng)驗(yàn)和活動與社會，社會文化，自然界之間的規(guī)律和互動模式，在滿足環(huán)境與人的前提條件下，實(shí)現(xiàn)人類的合理目標(biāo)。在環(huán)境心理學(xué)7個理論模塊中“人-環(huán)境-致性理論”又稱“人環(huán)境適宜模型”，其核心理念在于考慮人類對環(huán)境的反應(yīng)及環(huán)境對人類能力的改變。

1.3 護(hù)理工作環(huán)境

關(guān)于護(hù)理工作環(huán)境的定義各位研究者從不同的角度給予的解釋，并出現(xiàn)了百家爭鳴的局面。國內(nèi)學(xué)者周瑤等[3]認(rèn)為護(hù)理專業(yè)實(shí)踐環(huán)境即為護(hù)理的工作環(huán)境，是醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行管理，護(hù)士人員分配，護(hù)理工作流程和組織文化的一種綜合產(chǎn)物，包括護(hù)理工作場所的特征和在護(hù)理工作環(huán)境中所感受的工作特點(diǎn)，自主性，未來發(fā)展的機(jī)會及自我價值和需要進(jìn)行比較的相關(guān)心理感知。有研究者認(rèn)為其概念為護(hù)士在為患者及其家屬和其他人群在提供健康服務(wù)時所處的環(huán)境及所接觸到的人、事物等信息構(gòu)成的環(huán)境；研究者認(rèn)為護(hù)理工作環(huán)境包括自然環(huán)境和人文環(huán)境，即硬環(huán)境和軟環(huán)境。自然環(huán)境又稱硬環(huán)境是護(hù)士工作外部的社會環(huán)境，包括溫度，濕度，光線，醫(yī)療設(shè)備護(hù)理工具及病房布置；人文環(huán)境又稱軟環(huán)境是指醫(yī)院中護(hù)理人員之間的關(guān)系，比如組織管理，同屬關(guān)系，護(hù)患關(guān)系，醫(yī)護(hù)關(guān)系等。畢紅梅等[4]從微觀的角度分析護(hù)理工作環(huán)境是直接或間接地影響護(hù)理系統(tǒng)的各種要素的綜合，包括護(hù)理工作的周圍事項(xiàng)，人與物等。國外學(xué)者[5]在對護(hù)理工作環(huán)境進(jìn)行定義時更加注重護(hù)士自身狀況和醫(yī)護(hù)關(guān)系，認(rèn)為護(hù)理工作環(huán)境應(yīng)包括醫(yī)生與護(hù)士之間的工作關(guān)系，護(hù)士能夠參與醫(yī)院事物，從管理者的角度解決患者所面臨的問題，同時能夠讓護(hù)理人員具有繼續(xù)教育的機(jī)會及提高患者護(hù)理質(zhì)量。目前比較廣泛接受的護(hù)理工作環(huán)境的定義是在1992年提出，即護(hù)理工作環(huán)境是一種通過授權(quán)使護(hù)士擁有更多的自主性，并對護(hù)理工作具有控制權(quán)和責(zé)任感的工作環(huán)境[1]。護(hù)理工作環(huán)境作為具有護(hù)理專業(yè)性和工作環(huán)境特性的特點(diǎn)，從而對護(hù)理人員的工作績效，人員的流失，護(hù)理質(zhì)量的提高，病人滿意度和護(hù)士心理健康結(jié)局的影響都具有重要的影響。

1.4 心理健康

心理健康是指以積極、有效的心理活動，平穩(wěn)正常的心理狀況，能夠?qū)Ξ?dāng)前和發(fā)展著的社會、自然環(huán)境及自我內(nèi)環(huán)境的變化具有良好的適應(yīng)功能，并由此不斷地發(fā)現(xiàn)健全的人格，促進(jìn)生活質(zhì)量，保持旺盛的精力和愉快的情緒[6]。心理健康的評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具有積極的自我觀念、恰當(dāng)?shù)卣J(rèn)同別人、面對和接受現(xiàn)實(shí)、主觀經(jīng)驗(yàn)豐富，并可供利用[7]。心理健康是指以積極、有效的心理活動，平穩(wěn)正常的心理狀況，能夠?qū)Ξ?dāng)前和發(fā)展著的社會、自然環(huán)境及自我內(nèi)環(huán)境的變化具有良好的適應(yīng)功能，并由此不斷地發(fā)現(xiàn)健全的人格，促進(jìn)生活質(zhì)量，保持旺盛的精力和愉快的情緒[3]。心理健康的評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具有積極的自我觀念、恰當(dāng)?shù)卣J(rèn)同別人、面對和接受現(xiàn)實(shí)、主觀經(jīng)驗(yàn)豐富，并可供利用。了解自己、對自己能力做出準(zhǔn)確的評估、生活中目的與現(xiàn)實(shí)環(huán)境的保持密切接觸、安全感、完整和諧的人格，學(xué)習(xí)能力、良好的人際關(guān)系及情緒的適當(dāng)表達(dá)和控制，同時可以在社會規(guī)范下滿足個體及集體需要，發(fā)揮自己的個性都是良好心理健康應(yīng)該具備的條件。國內(nèi)學(xué)者[2]認(rèn)為心理健康的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具有：保持開朗的心境具有自知之明、和諧的人際關(guān)系、保持統(tǒng)一的人格。

2 護(hù)理工作環(huán)境中心理健康測量工具

2.1 護(hù)士職業(yè)疲倦量表

美國精神學(xué)家在1947年第一次提出了職業(yè)疲倦的心理學(xué)概念，有研究報(bào)道醫(yī)生、護(hù)士等普遍存在職業(yè)倦怠現(xiàn)象[8]。目前，職業(yè)疲倦感相關(guān)性研究已經(jīng)在歐美國家進(jìn)行了40多年，其中Maslach和Freudenberger是當(dāng)前最早對職業(yè)疲倦進(jìn)行研究的心理學(xué)專家。對于職業(yè)倦怠的測量，主要有Maslach等人的MBI（maslachburnoutinventory）量表、BM（burnout measure）量表和S-MBM（shirom-melamed burnout inventory）量表及OLBI（oldenbury burneut inven tory）量表，其中MBI量表較廣泛使用[6]。Maslach提出了職業(yè)疲倦包括三種理論即自我成就感、情感衰竭和人格解體，及編制了相關(guān)的量表，該量表就是目前廣泛使用的MBI量表[9]。MBI量表采用7級評分法，有3個版本分別是MBI-ES，MBI-GS和MBI-HSS。MBI-HSS是最早的版本，主要測量公益行業(yè)人員；MBI-ES主要測量教育工作者；MBI-GS為最新的版本，可適用于一般的職業(yè)。在國內(nèi)，有研究者已經(jīng)對該量表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國外學(xué)者根據(jù)護(hù)士自身職業(yè)特點(diǎn)編制了護(hù)士職業(yè)倦怠量表，并認(rèn)為護(hù)士職業(yè)倦怠是由人格特征、工作環(huán)境及壓力源相互作用的結(jié)果，其中人格特征可以幫助減輕職業(yè)疲倦的程度，該量表是目前主要測量護(hù)士職業(yè)倦怠的量表。于此同時，國內(nèi)關(guān)于護(hù)士職業(yè)倦怠起步較晚，未形成自己的理論體系。國內(nèi)各領(lǐng)域包括護(hù)理行業(yè)多采用的中文譯本。有研究者對中文版護(hù)士職業(yè)疲倦量表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該量表的信度和效度均較高，可以在國內(nèi)使用[11]。

2.2 護(hù)士心理授權(quán)量表

在國外，Menon結(jié)合組織目標(biāo)的內(nèi)化（目標(biāo)內(nèi)化）、感知到的控制力（控制感）和感知到的能力（勝任感）的基礎(chǔ)上制定了心理授權(quán)量表，并采用加拿大樣本進(jìn)行了信效度檢測，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)各維度的系數(shù)為0.80～0.88。Menon等研究采用澳大利亞樣本進(jìn)行了信效度驗(yàn)證，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)信效度高于加拿大樣本的信效度[11]。Spreitzer在Thomas心理授權(quán)模型設(shè)計(jì)出每個維度包含3個條目的心理授權(quán)量表，研究結(jié)果顯示各維度的信度系數(shù)為：0.79～0.85[12]。國內(nèi)對心理授權(quán)的研究起步比較晚，中文版心理授權(quán)量表是Spritzer在Thomas的理論模型基礎(chǔ)上編制。王建芬等研究者[13]對Spreitzer提出的心理授權(quán)的四個維度模型（能力、影響力、自主性、意義）進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)4個維度的內(nèi)部一致性均高于0.70，同時效度檢驗(yàn)數(shù)值也比較理想，該量表克隆巴赫α系數(shù)介于0.72～0.86，4個維度的內(nèi)部一致性均>0.70，同時通過主成分分析法檢測，研究結(jié)果顯示該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，比較適合我國護(hù)理工作環(huán)境下的研究。暨南大學(xué)人力資源研究所編制的心理授權(quán)量表也得到了相當(dāng)程度的應(yīng)用和推廣，該量表的分半信度為0.83，總量表克隆巴赫α系數(shù)為0.83，其問卷總分與問卷各因子的相關(guān)系數(shù)為0.52～0.82[14]。楊紅等[15]針對750名護(hù)士對量表的信效度進(jìn)行檢測，研究結(jié)果表明中文版心理授權(quán)量表應(yīng)用于我國護(hù)士群體具有良好的信效度。

2.3 情緒衰竭量表

工作倦怠其中之一的維度為情緒衰竭，其含義為工作者在工作過程中內(nèi)向的情緒資源或能力被過度地使用及消耗，常常因工作壓力導(dǎo)致身心倦怠、精力不足等現(xiàn)象。該研究重點(diǎn)關(guān)注的護(hù)士在職業(yè)工作過程中的情緒的衰竭情況，基于該方面進(jìn)行考慮，工作疲倦最核心的內(nèi)容為情緒的衰竭，是工作倦怠最核心的部分。根據(jù)之前的研究，情緒衰竭的子量表包括9個5點(diǎn)的相似項(xiàng)，其中1=從不，5=總是,等于或>25的值超過標(biāo)準(zhǔn)，表明高度的情緒衰竭。葡萄牙(巴西)版本的MBI-HSS已經(jīng)用Chronbach's a值在0.85～0.91，確定了情緒衰竭分量表的有效性，該分量表在可接受范圍內(nèi)。

2.4 工作滿意度量表

用于衡量工作者一般的工作滿足，亦綜合滿意度。其主要從差異的觀點(diǎn)，來看員工對其所處工作環(huán)境的整體看法，并從所認(rèn)知的“期望獲得的滿足”與“實(shí)際獲得滿足”差距的總合[14]。構(gòu)成方面主要包括：整體滿足、薪待遇福利、升遷發(fā)展及工作所帶來的聲譽(yù)、與領(lǐng)導(dǎo)、同事間關(guān)系的滿意程度。量表計(jì)分方式采用Likert5點(diǎn)計(jì)分方法，同意區(qū)間分別為非常同意、同意、沒意見、不同意、非常不同意5個計(jì)分方式。分?jǐn)?shù)越高者，得分越高[15]。

3 護(hù)理工作環(huán)境對護(hù)士心理結(jié)局的影響

3.1 護(hù)理工作環(huán)境對護(hù)士情緒衰竭的影響

情緒衰竭作為工作倦怠的維度之一，其主要是指在職業(yè)工作過程中被大量的消耗情緒資源，是工作壓力源的表現(xiàn)形式之一。從《中國“工作倦怠指數(shù)”調(diào)查結(jié)果》可以得出國內(nèi)有超過1/3之一的人群存在較高的情緒衰竭，僅有不到40%的人群情緒衰竭較低或沒有。情緒衰竭的主要表現(xiàn)為精力的大量消耗、自尊心受挫、脾氣暴躁、緊張和沮喪，對工作的投入度不高，工作效率低下[16-17]。大量的研究發(fā)現(xiàn)情緒衰竭與工作負(fù)荷壓力增加有關(guān)，當(dāng)人員充足后護(hù)理人員的情緒衰竭才會相應(yīng)的下降，同時醫(yī)院管理人員對護(hù)士的情緒衰竭的影響效果并不明顯。

3.2 護(hù)理工作環(huán)境對護(hù)士心理授權(quán)的影響

近年來，心理授權(quán)作為一種新的管理概念被重視，尤其是在服務(wù)領(lǐng)域，如護(hù)理專業(yè)。通過心理授權(quán)的發(fā)展，護(hù)士可能會增加對護(hù)理工作環(huán)境的投入力度。而護(hù)理工作環(huán)境是護(hù)士心理授權(quán)和工作投入之間的重要積極因素。研究發(fā)現(xiàn)在我國護(hù)士最不滿足的是資源缺乏，以此領(lǐng)導(dǎo)者或管理者可以提供足夠的資源以滿足護(hù)士的需求；在工資和工作量方面，建立一個支持性的文化氛圍，更加有利于護(hù)理人員在工作環(huán)境中的心理賦權(quán)。有效賦權(quán)的方法有很多如：獎勵、提供出去學(xué)習(xí)的機(jī)會、上司的支持、同事的關(guān)心等，通過這些工作環(huán)境的改變，來提高護(hù)士心理授權(quán)能力。

3.3 職業(yè)疲倦感

據(jù)一項(xiàng)大型調(diào)查顯示，中國醫(yī)院護(hù)士的職業(yè)倦怠率高達(dá)55.5%，護(hù)士職業(yè)倦怠因其在護(hù)士中的發(fā)病率較高而受到越來越多的關(guān)注。護(hù)士職業(yè)倦怠可導(dǎo)致工作滿意度降低，職業(yè)健康狀況惡化。因此，促進(jìn)工作投入和防止工作倦怠的策略對于改善護(hù)理工作環(huán)境是非常重要的。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員配備和資源不足是最突出的問題，如果要改善護(hù)士的工作環(huán)境，第1種方法是增加護(hù)士數(shù)量，為護(hù)理事業(yè)發(fā)展提供更多的支持；第2種方法是加強(qiáng)護(hù)理人員參與醫(yī)院管理，以改善工作環(huán)境，并最終取得更好的工作成果[17]。良好的護(hù)士的工作環(huán)境可能會降低對工作的不滿、離職意愿和職業(yè)倦怠等護(hù)理問題。

3.4 護(hù)士滿意度

護(hù)士工作滿意度定義為“護(hù)士對護(hù)士管理人員在各級(包括跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、行政人員和其他利益相關(guān)者)協(xié)作的滿意程度”。國外研究發(fā)現(xiàn)，28%的泰國護(hù)士對自己的工作不滿意，在被調(diào)查的9個國家中，護(hù)士對工作的不滿程度從德國的17%到大多數(shù)國家的約三分之一不等，日本高達(dá)60%。一項(xiàng)對韓國496名注冊護(hù)士的抽樣調(diào)查顯示，工作滿意度較高，68.8%的護(hù)士對目前的工作滿意。我國護(hù)士工作滿意度普遍偏低，國內(nèi)研究者對上海19家綜合醫(yī)院的2 250名護(hù)士進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)50.2%的護(hù)士對工作不滿意；在另一項(xiàng)對哈爾濱6家醫(yī)院650名護(hù)士的研究中，護(hù)士對工作量和薪酬最不滿意。有報(bào)道，超過50%的護(hù)士對廣東省的工作環(huán)境不滿意[18]。在與工作滿意度相關(guān)的因素有很多，但是在大多數(shù)研究中，工作環(huán)境對護(hù)士工作滿意度有顯著的相關(guān)性。更好的工作環(huán)境將有助于護(hù)士更好地照顧患者，提高工作滿意度，降低離職意愿和職業(yè)倦怠。有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理環(huán)境中的管理支持與護(hù)士工作滿意度呈正相關(guān)關(guān)系，尤其是在護(hù)士上夜班的時候，夜班護(hù)士從其管理者得到的支持、指導(dǎo)和監(jiān)督的質(zhì)量對護(hù)士滿意度至關(guān)重要[19]。有效的管理和領(lǐng)導(dǎo)實(shí)踐、強(qiáng)有力的同伴支持、員工參與決策以及共同的價值觀，這些都是積極實(shí)踐環(huán)境的重要組成部分，對提高護(hù)士滿意度具有重要的意義。

4 展望

良好的護(hù)理工作環(huán)境不僅可以提高護(hù)理質(zhì)量、降低離職率，更加對護(hù)士的緩解情緒衰竭、增加心理授權(quán)、提高工作滿意度及降低職業(yè)疲倦感等護(hù)士心理結(jié)局的影響起著重要的作用。作為護(hù)理管理者應(yīng)該注重護(hù)理工作環(huán)境的改善，如增加護(hù)理人員的投入力度、積極的引導(dǎo)護(hù)士參與日常管理，增加護(hù)士出去學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會等。