邢麗娜

天津市第二醫(yī)院 (天津 300143)

隨著人們生活方式的日益豐富，飲食結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)多樣化改變，受其影響，糖尿病的發(fā)病率逐年提升。據(jù)調(diào)查，全世界糖尿病患者已達5億人左右，我國是糖尿病患病率較高的國家之一。近年來，糖尿病趨于年輕化發(fā)展，這對人們的健康和生活造成極大的威脅[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是胰島素代謝異常導致神經(jīng)和眼組織血管微循環(huán)改變，進而造成視覺功能和眼營養(yǎng)損害的疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者主要表現(xiàn)為視力下降、視物模糊和失明等癥狀[2]。若患者不及時接受治療，會增加致盲的風險，影響其日常生活，因此，有效預防糖尿病視網(wǎng)膜病變十分必要。臨床要提高糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治效果，需了解該病的發(fā)病機理，從根本上避免該病的發(fā)生[3]。近年來，關于糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制和治療的相關研究報道逐漸增多。本研究對該疾病發(fā)病機理進行簡要總結(jié)，并綜述該疾病的臨床治療現(xiàn)狀和方法，以期為臨床提供參考。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機理

1.1 細胞生長因子

細胞生長因子是促進細胞生長、增殖的蛋白質(zhì)，可與細胞的特異性受體結(jié)合。有研究發(fā)現(xiàn)，細胞生長因子與促進血管生成有一定的關聯(lián)，可參與視網(wǎng)膜新生血管形成過程[4]。但視網(wǎng)膜新生血管形成會垂直生長入侵玻璃體，導致視網(wǎng)膜色素上皮細胞、結(jié)締組織和神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生，可脫離視網(wǎng)膜，進而發(fā)生視力喪失情況。

1.2 視網(wǎng)膜神經(jīng)變性

視網(wǎng)膜微血管變化是造成糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要發(fā)病機理。隨著臨床檢查技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜血管改變之前，視網(wǎng)膜神經(jīng)即出現(xiàn)變性。有研究指出，視網(wǎng)膜神經(jīng)變性可能參與糖尿病視網(wǎng)膜病變過程，是糖尿病視網(wǎng)膜病變早期組成部分[5]。有學者對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的神經(jīng)纖維層和神經(jīng)節(jié)細胞進行對照分析發(fā)現(xiàn)，該疾病患者眼底的神經(jīng)節(jié)細胞、神經(jīng)纖維層和內(nèi)部叢狀層呈進展性減少[6]，這說明視網(wǎng)膜神經(jīng)變性先于微血管病變。目前，尚無法進一步證實和確定神經(jīng)病變與血管病變之間的關聯(lián)，還需尋求更標準化的檢測神經(jīng)退變性病變的方法。

1.3 多元醇通路異常

糖尿病患者血糖升高時，葡萄糖需經(jīng)過多元醇代謝，進而激活醛糖還原酶，導致多元醇呈亢進狀態(tài)，最終使葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，而山梨醇在脫氫酶作用下會轉(zhuǎn)變成果糖。果糖和山梨醇不易滲出細胞膜，可導致細胞內(nèi)滲透壓升高，在眼部細胞中會造成神經(jīng)細胞、視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞和色素上皮細胞出現(xiàn)腫脹與結(jié)構(gòu)受損，表現(xiàn)為微血管瘤形成、微血管病變。同時，多元醇通路過度亢進會減少還原性谷胱甘肽的生成，進而降低眼部細胞抗氧化能力，最終加速氧自由基堆積，使視網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞發(fā)生凋亡[7]。因此，糖尿病患者的多元醇通路異常也有可能引發(fā)視網(wǎng)膜病變。

1.4 糖基化終末產(chǎn)物生成增多

當血糖升高時，機體蛋白質(zhì)會發(fā)生糖基化反應，促使糖基化終末產(chǎn)物生成，該產(chǎn)物可隨著血液的流動沉積于血管壁，不僅會滅活血管舒張因子，阻止血管舒張，還會增加內(nèi)皮素的產(chǎn)生，促使血管收縮，最終使局部組織或細胞血液供應不足，進而造成視網(wǎng)膜細胞缺血缺氧性損傷[8]。此外，糖基化終末產(chǎn)物還會促進視網(wǎng)膜細胞硝基化應激反應，導致視網(wǎng)膜毛細血管周細胞凋亡，進而造成視網(wǎng)膜病變。

1.5 蛋白激酶C激活

蛋白激酶C是一種酶集合體，包含各種同工酶，具有調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的功能，而激活蛋白激酶C可導致糖尿病患者血管滲透性增加、血管膨脹改變、內(nèi)皮細胞功能障礙和細胞生長與凋亡。蛋白激酶C會促進血管內(nèi)皮生長因子的生成，該因子是調(diào)控血管生成的重要因素，主要作用于機體血管內(nèi)皮細胞中，能破壞內(nèi)皮細胞之間的連接，導致視網(wǎng)膜新生血管生成。若血糖持續(xù)升高，則會激活蛋白激酶C信號，使生長因子受體脫磷酸化，進而造成視網(wǎng)膜血流量減少或細胞凋亡[9]。此外，蛋白激酶C也可產(chǎn)生內(nèi)皮素，增強局部細胞血管收縮，這可能會影響視網(wǎng)膜的血流動力學。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在確診后若得不到有效的治療，可誘發(fā)玻璃體積血，進一步發(fā)展為增殖性病變，進而導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，造成視力喪失。因此，對糖尿病視網(wǎng)膜病變進行有效治療對控制病情發(fā)展尤為重要。目前，臨床治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的方法主要包括物理治療、藥物治療、手術(shù)治療等，常用的方法有激光光凝治療、冷凝治療、玻璃體切割術(shù)、降血壓、降血糖等。

2.1 激光光凝治療

激光光凝治療通過借助激光的熱效應原理，使視網(wǎng)膜組織受熱后凝固，使視網(wǎng)膜糖消耗減少，有利于緩解局部組織缺氧情況，促進視網(wǎng)膜微循環(huán)的改善，達到控制病情的效果，主要適用于治療糖尿病視網(wǎng)膜增生病變患者[10]。此外，激光光凝治療不僅能抑制視網(wǎng)膜新生血管生長因子的釋放與合成，避免新生血管對玻璃體的破壞，還能使視網(wǎng)膜組織變薄，促使氧氣與營養(yǎng)物質(zhì)更容易滲透于視網(wǎng)膜內(nèi)層，治療效果顯著。但該治療方法也具有一定的不足：可能會發(fā)生延遲性潛在的細胞致死性損傷，對患者的視覺功能造成一定影響[11]。目前，醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展可彌補傳統(tǒng)激光光凝治療的不足，現(xiàn)有的視網(wǎng)膜再生療法、微脈沖二極管激光等新型激光技術(shù)已逐漸被應用于臨床。

2.2 藥物治療

2.2.1抗血管內(nèi)皮生長因子藥物

根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機理，有學者認為可從發(fā)病因素開展治療，而血管內(nèi)皮生長因子是引發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見病因[12]。因此，抗血管內(nèi)皮生長因子藥物是臨床治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的一線療法。近年來，臨床常用的抗血管內(nèi)皮生長因子藥物有雷珠單抗、貝伐單抗、阿柏西普和康柏西普。其中阿柏西普血藥濃度較高，藥效明顯，可減少給藥次數(shù)，減輕藥物不良反應。康柏西普屬于多靶點融合蛋白，對病理性血管生成具有抑制作用。雷珠單抗、貝伐單抗具有見效快的特點，可阻斷血管內(nèi)皮生長因子活性。

2.2.2激素藥物

激素藥物主要適用于炎癥細胞因子和多種生長因子所引起的糖尿病視網(wǎng)膜病變。當采用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療效果不顯著時，說明可能存在其他病理，這時可選擇激素藥物治療。目前，臨床主要采用糖皮質(zhì)激素、地塞米松玻璃體植入劑等激素藥物治療該疾病患者。糖皮質(zhì)激素可顯著穩(wěn)定視網(wǎng)膜屏障特性，抑制新生血管生成和炎癥反應，同時地塞米松玻璃體植入劑也可增強治療效果。但值得注意的是，多次使用玻璃體植入劑會導致眼壓升高，還會引發(fā)白內(nèi)障和眼內(nèi)炎，需配合其他對癥治療藥物進行輔助治療，以保證治療效果。有研究指出，激素類藥物聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療難治性糖尿病視網(wǎng)膜病變具有一定的可行性[13]。

2.2.3全身藥物

糖尿病視網(wǎng)膜病變最根本的發(fā)病機制是血糖升高，為了提高視網(wǎng)膜病變的治療效果，需選擇全身藥物作為輔助治療方法，包括降壓藥、降血糖藥、降脂藥等，常用的有復方血栓通、阿司匹林、甲鈷胺片等。甲鈷胺片和復方血栓通可改善眼底血管循環(huán)。阿司匹林能抑制血小板凝聚，預防微血栓形成。

2.3 玻璃體切割術(shù)

目前，玻璃體切割術(shù)是臨床治療存在嚴重玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管惡變的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的主要方法。通過實施玻璃體切割手術(shù)可有效清除玻璃體積血，使玻璃體透明度提高，最大限度的保留患者的視覺功能[14]。此外，玻璃體切割手術(shù)既能清除積血，又能抑制玻璃體腔的病理性因子，有效阻止病情的發(fā)展。但也有患者在接受玻璃體切割術(shù)治療后出現(xiàn)了預后不良的情況，這可能與手術(shù)操作有關，術(shù)者對眼部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉易損傷纖維血管膜，導致術(shù)后出現(xiàn)玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。近來的研究指出，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的效果優(yōu)于單一手術(shù)治療，同時能夠縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，對患者術(shù)后視力的改善作用顯著[15]。

3 小結(jié)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，不僅會導致患者視力嚴重喪失，還會影響其日常生活。因此，臨床應重視對糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治。通過對糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機理進行分析，總結(jié)其疾病誘因，有利于針對性的實施預防和治療。藥物治療和手術(shù)治療是治療該疾病患者的良好選擇，兩者聯(lián)合治療能增強臨床療效。但部分治療方法也存在不足和局限性，需進一步尋找潛在的治療靶點，以尋求更高效、安全的治療方法。