趙萬(wàn)超

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷是中足跖跗關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)損傷的統(tǒng)稱，主要由交通事故、高處墜落等導(dǎo)致。由于Lisfranc關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜且損傷表現(xiàn)多樣，若患者未接受準(zhǔn)確、有效的治療，則可導(dǎo)致其骨折畸形無法愈合、慢性疼痛并伴隨中足關(guān)節(jié)病等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于預(yù)后[1-2]。目前，針對(duì)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的治療主要采用手術(shù)與非手術(shù)兩種方式，非手術(shù)治療僅限于輕度損傷患者，損傷嚴(yán)重的患者仍需采用手術(shù)治療[3]。本研究對(duì)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者提供參考依據(jù)。

1 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的解剖特點(diǎn)

Lisfranc關(guān)節(jié)的楔骨、跖骨之間由韌帶相連接，根據(jù)解剖部位不同，韌帶可分為骨間韌帶、跖側(cè)韌帶及背側(cè)韌帶三種類型[4]。其中，第一、二跖骨間無韌帶相連，而內(nèi)側(cè)楔骨與第二、三跖骨基底部的跖側(cè)韌帶可對(duì)內(nèi)側(cè)柱及中間柱的關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定作用，該處韌帶發(fā)生損傷可導(dǎo)致第二、三跖骨基底部發(fā)生骨折，故背側(cè)移位較為多見[5]。Lisfranc韌帶指起源于內(nèi)側(cè)楔骨外側(cè)，止于第二跖骨基底部?jī)?nèi)側(cè)近端的重要骨間韌帶，其發(fā)生損傷會(huì)導(dǎo)致足縱橫向失衡[6-7]。

2 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷診斷分型

Hardcastle等[8]通過改良將Lisfranc關(guān)節(jié)損傷分為A、B、C 3個(gè)類型。該分型雖具有簡(jiǎn)單直觀等特點(diǎn)，但仍無法清楚描述低能量損傷導(dǎo)致的單純脫位性損傷。Nunley和Vertullo[9]在2002年提出Nunley分型，其根據(jù)臨床、負(fù)重位X線及CT等檢查將Lisfranc關(guān)節(jié)損傷分為三期，Ⅰ期為內(nèi)側(cè)楔骨與第二跖骨基底部無明顯移位發(fā)生，且負(fù)重位X線提示足弓高度正常，Lisfranc關(guān)節(jié)韌帶未見拉長(zhǎng)；Ⅱ期為內(nèi)側(cè)楔骨與第二跖骨基底部存在1～5 mm的移位，韌帶有損傷但足弓高度無異常；Ⅲ期為內(nèi)側(cè)楔骨與第二跖骨基底部移位超過5 mm，脫位明顯且足弓高度丟失。

2 非手術(shù)治療

對(duì)于經(jīng)應(yīng)力位及負(fù)重位X線檢查提示無任何明顯移位，經(jīng)MRI檢查可明確Lisfranc關(guān)節(jié)韌帶存在創(chuàng)傷的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者，可給予非手術(shù)治療。臨床主要給予石膏固定治療，治療6～12周內(nèi)禁止負(fù)重，之后則逐漸進(jìn)行部分負(fù)重，并在此期間加強(qiáng)Lisfranc關(guān)節(jié)功能的鍛煉；定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并經(jīng)X線復(fù)查確認(rèn)有無新移位發(fā)生。但非手術(shù)治療仍主要用于非移位穩(wěn)定性損傷，對(duì)損傷較為嚴(yán)重或移位不穩(wěn)定損傷的患者仍需采取手術(shù)治療以獲得最佳效果。

3 手術(shù)治療

手術(shù)治療能夠有效復(fù)位關(guān)節(jié)面，且能夠最大限度降低Lisfranc關(guān)節(jié)退行性病變及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。部分學(xué)者認(rèn)為，跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)也可作為治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的重要方式，該術(shù)式對(duì)韌帶撕裂、關(guān)節(jié)多向性不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者療效較佳；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的固定材料選擇種類較多，包括克氏針、可吸收螺釘、微型鋼板、空心釘?shù)萚10]。不同手術(shù)方式及固定材料均有各自的優(yōu)劣勢(shì)，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇具體方式以獲得最佳療效。

3.1 克氏針內(nèi)固定

克氏針內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)軟組織及關(guān)節(jié)面的損傷較小等優(yōu)勢(shì)。朱亞斌等[11]選擇39例46側(cè)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者分別進(jìn)行克氏針及螺釘固定治療，術(shù)后12～24個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評(píng)價(jià)術(shù)后足功能，結(jié)果顯示，29例為優(yōu)，8例為良，3例為一般，提示克氏針配合螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的療效顯著。但克氏針應(yīng)用于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的固定中仍存在質(zhì)地較差、固定不牢靠等問題，導(dǎo)致固定后易發(fā)生滑脫、斷裂及再移位的情況，因此，在進(jìn)行克氏針固定前，應(yīng)預(yù)先測(cè)量長(zhǎng)度，放置損傷關(guān)節(jié)節(jié)窩；在固定時(shí)，應(yīng)仔細(xì)控制厚度與方向，避免在中途進(jìn)行穿透皮質(zhì)骨而無法固定。

3.2 螺釘內(nèi)固定

螺釘內(nèi)固定通過螺釘螺紋與骨質(zhì)的密切咬合而達(dá)到治療目的，其具有對(duì)軟組織及骨組織損傷小、操作簡(jiǎn)單方便等優(yōu)勢(shì)。與克氏針內(nèi)固定比較，螺釘內(nèi)固定的固定強(qiáng)度較佳且效果更明顯，可在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)，有利于減少關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。周歡斌[12]的研究結(jié)果顯示，空心釘內(nèi)固定的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均優(yōu)于克氏針。螺釘內(nèi)固定具有加壓功能，不僅能夠提供有效的固定力，而且利于對(duì)應(yīng)部位的韌帶修復(fù)，對(duì)早期負(fù)重及活動(dòng)具有輔助作用。但螺釘內(nèi)固定也存在一定缺陷，其會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成較大的損傷。相關(guān)研究表明，關(guān)節(jié)面損傷的程度與螺釘?shù)闹睆郊笆中g(shù)反復(fù)操作等因素密切相關(guān)，故在施行螺釘內(nèi)固定時(shí)需減少調(diào)整螺釘位置的次數(shù)，仔細(xì)進(jìn)行固定，盡可能保證手術(shù)一次性成功[13]。

3.3 可吸收螺釘

常規(guī)螺釘固定通常需要進(jìn)行二次手術(shù)予以取出，隨著內(nèi)固定材料的更新與發(fā)展，可吸收螺釘逐漸被應(yīng)用于臨床。Ahmad和Jones[14]對(duì)40例急性Lisfranc損傷患者分別給予鋼釘與生物可吸收螺釘固定治療，結(jié)果顯示，可吸收螺釘組足踝功能量表評(píng)分由32.5分提高至91.2分，疼痛評(píng)分也由4.7分降低至1.3分，提示生物可吸收螺釘治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的效果與鋼螺釘相近，且可吸收螺釘無須取出，能夠避免二次手術(shù)。但可吸收螺釘較易發(fā)生斷裂，故臨床在選擇內(nèi)固定材料時(shí)仍需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，以實(shí)現(xiàn)治療效果的最優(yōu)化。

3.4 微型鋼板固定

微型鋼板較適合在跖骨粉碎性骨折且螺釘無法進(jìn)行固定時(shí)使用。高憲斌等[15]采用微型鎖定加壓鋼板結(jié)合拉力螺釘對(duì)27例A型Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行治療，最終獲得滿意效果，足部功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)88.90%，且在術(shù)后3～15個(gè)月的跟蹤隨訪中未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂的現(xiàn)象，無骨折不愈合及傷口感染的發(fā)生，表明微型鎖定加壓鋼板固定不僅能夠緩解患者的疼痛，而且可改善步態(tài)并在短期內(nèi)獲得良好的治療效果。上述研究并未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤隨訪，且研究例數(shù)較少，仍存在一定的局限性，未來仍需進(jìn)一步證實(shí)。

3.5 關(guān)節(jié)融合術(shù)

對(duì)關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重或粉碎性骨折且鋼板內(nèi)固定效果較差的患者可采用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。劉誠(chéng)等[16]通過對(duì)14例陳舊性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的AOFAS評(píng)分由術(shù)前的(44.7±9.4)分提高至(81.3±5.0)分，且足部外形恢復(fù)正常，步態(tài)得到明顯改善，表明微型鋼板固定融合跖跗關(guān)節(jié)應(yīng)用于陳舊性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者中的治療效果顯著且安全性較高。雖然關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于無法恢復(fù)功能鍛煉的陳舊性損傷患者，但融合術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)疼痛或足部轉(zhuǎn)移性疼痛，故針對(duì)病情較為嚴(yán)重的患者可選擇關(guān)節(jié)完全融合術(shù)，對(duì)早期、病情較輕的患者可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。

4 小結(jié)

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷在臨床上較為罕見，同時(shí)，跖跗關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且損傷機(jī)制及損傷類型較多，導(dǎo)致該病的漏診率及誤診率均較高。目前，CT、MRI等影像學(xué)檢查均能夠提高Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的檢出率，可為臨床疾病分型、制訂治療方案提供重要參考依據(jù)。目前，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者的治療方式及固定材料多種多樣，但仍應(yīng)以重建跖跗關(guān)節(jié)骨性及軟組織穩(wěn)定性為主要治療目的，臨床需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及損傷分型選擇合適的治療方式，最大限度改善患者的足功能及預(yù)后。