謝雪雅

天津市第一中心醫(yī)院 (天津 300192)

連續(xù)性血液凈化(continuous Blood Purification，CBP)是目前治療各種危重癥患者的重要措施之一，可通過(guò)彌散、吸附等方式清除身體內(nèi)多余的物質(zhì)與水分，糾正患者酸堿平衡，清除炎癥介質(zhì)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，受到臨床醫(yī)師的青睞[1]。治療過(guò)程中應(yīng)避免血濾器凝血，但是因患者凝血障礙、抗凝劑使用不足等原因，導(dǎo)致CBP治療過(guò)程中出現(xiàn)血濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)較高，影響治療效果[2]。因此,需進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理?；诖耍狙芯坑^察CBP治療過(guò)程中發(fā)生血濾器凝血的狀況并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2020年10月于我院行CBP治療的60例患者的臨床資料，其中，男33例，女27例；年齡34～87歲，平均(48.75±2.10)歲；急性重癥胰腺炎24例，膿毒血癥18例，藥物中毒15例，其他3例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)多器官功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂等；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分>8分[3]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有免疫缺陷疾病的患者；留有長(zhǎng)期透析管的患者。

1.2 方法

所有患者均運(yùn)用威力W-T2008-B機(jī)器與配套血液透析管路，德國(guó)費(fèi)森尤斯FX60血液過(guò)濾器，其中42例行頸內(nèi)靜脈或股動(dòng)脈臨時(shí)置管，18例為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；使用血濾機(jī)在線生產(chǎn)的置換液，現(xiàn)配現(xiàn)用并根據(jù)患者的情況加入藥物；控制置換液速度為4 L/min，置換方式，前稀釋為3.6 L/min，后稀釋為0.4 L/min；選擇模式，連續(xù)靜脈血液濾過(guò)，根據(jù)病情需求濾過(guò)時(shí)間為4～72 h；CBP治療過(guò)程中根據(jù)病情及凝血時(shí)間采用低分子肝素抗凝，維持凝血酶還原時(shí)間為40～50 s，若患者有明顯出血傾向，則使用無(wú)肝素抗凝。治療過(guò)程中觀察患者血濾器凝血情況(主要表現(xiàn)為：血液出現(xiàn)分層，顏色加深甚至變黑；靜脈壺內(nèi)出現(xiàn)凝血塊；靜脈導(dǎo)管血流速斷緩慢，導(dǎo)管變硬且靜脈壓異常增高；導(dǎo)管內(nèi)血流速度緩慢且溫度降低；導(dǎo)管被血塊阻塞，血泵工作停止)并根據(jù)凝血的不同原因?qū)嵤┫鄳?yīng)的護(hù)理措施。

2 結(jié)果

60例行CBP治療的患者中發(fā)生血濾器凝血占63.3%(38/60)，其中因抗凝劑使用量較低占44.7%(17/38)；血液高凝占26.3%(10/38)；血流量欠佳占13.2%(5/38)；未使用抗凝劑占7.9%(3/38)；其他原因占7.9%(3/38)。

3 討論

CBP是一種體外循環(huán)干預(yù)的治療技術(shù)，最開(kāi)始運(yùn)用于腎臟病領(lǐng)域，可延緩或阻斷疾病向危象發(fā)展，且CBP治療不僅針對(duì)某一特定的器官或特定的疾病。在病因不明確或常規(guī)治療效果不佳的情況下，可選擇CBP輔助治療，目前CBP已運(yùn)用于多個(gè)系統(tǒng)疾病(如循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等)中，且改善患者預(yù)后效果較明顯。但治療過(guò)程中若出現(xiàn)血濾器凝血，需重新更換濾器與管路，導(dǎo)致治療終止，且可造成血液丟失并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而，有必要對(duì)行CBP治療患者發(fā)生血濾器凝血情況進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示，血濾器凝血發(fā)生率較高，抗凝劑使用量較低、血液高凝、血流量欠佳、未使用抗凝劑等原因均可引起血濾器凝血，且抗凝劑使用量較低與血液高凝是血濾器凝血的主要原因。具體分析如下。(1)抗凝劑使用量較低：抗凝劑是CBP治療過(guò)程中的關(guān)鍵藥物，血液在進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)，失去機(jī)體的抗凝酶與纖溶酶的抗凝作用，因而發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)較高，而抗凝劑是維持行CBP治療患者的有效措施，若抗凝劑使用量不足或未使用，患者的血液濃度較高，易導(dǎo)致透析器、管路發(fā)生凝血。(2)血液高凝：行CBP治療的患者大多會(huì)出現(xiàn)多器官衰竭，身體多處于缺氧缺血狀態(tài)，血液稠度增大，纖溶系統(tǒng)與血小板功能紊亂，凝血功能亢進(jìn)，循環(huán)中的血液處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓形成；若CBP治療期間未把控抗凝劑使用量，易發(fā)生凝血，且透析時(shí)血液與透析的膜材料相互作用時(shí)，血漿蛋白較快吸附于膜材料上，然后是微量蛋白吸附，從而觸發(fā)連鎖反應(yīng)、血小板聚集，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，提高體外循環(huán)時(shí)血濾器凝血的發(fā)生率。(3)血流量欠佳：血流速度不足的情況下，濾過(guò)器可出現(xiàn)反復(fù)抽吸，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞、血小板損傷，而導(dǎo)管充盈不足，抽吸過(guò)程中空氣進(jìn)入血管內(nèi)并與血液接觸，進(jìn)而導(dǎo)致凝血的發(fā)生；此外，體外循環(huán)過(guò)程中若出現(xiàn)管路扭曲或折疊可導(dǎo)致患者的血流量不足，進(jìn)而影響凝血情況；在臨床中，由于患者血管功能下降，對(duì)體外循環(huán)的耐受性較差，在進(jìn)行濾過(guò)時(shí)患者的血壓下降從而引起低血容量，導(dǎo)致透析時(shí)的血流量不足，不僅導(dǎo)致血濾器凝血，且可影響透析的充分性，增加患者的經(jīng)濟(jì)損失。(4)其他原因：在行CBP治療期間，部分患者可能需輸入新鮮血液、白蛋白等，增加身體中的紅細(xì)胞數(shù)量、蛋白質(zhì)脂類(lèi)，會(huì)導(dǎo)致血液稠度增加，易形成血栓，進(jìn)而引發(fā)血濾器凝血；儀器密封性差或空氣未排凈等導(dǎo)致空氣進(jìn)入血管，進(jìn)而導(dǎo)致凝血。

針對(duì)血濾器凝血發(fā)生的原因采取的護(hù)理措施為：(1)CBP治療期間需根據(jù)患者的體質(zhì)量、生化指標(biāo)調(diào)整抗凝劑的用量，一般首次劑量與維持劑量需嚴(yán)格按照醫(yī)師制定量進(jìn)行，同時(shí)觀察濾器與管路的顏色、血流變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血的先兆，調(diào)整抗凝劑的使用量，對(duì)于未使用抗凝藥物的患者需做好濾器的預(yù)處理工作，可采用肝素與0.9%氯化鈉注射液預(yù)充濾器與管路，預(yù)防早期發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)，并定時(shí)利用0.9%氯化鈉注射液沖洗管路；(2)處于血液高凝患者，在進(jìn)行透析前需詳細(xì)檢查患者的凝血功能，對(duì)于具有出血傾向患者可使用低相對(duì)分子肝素治療，對(duì)于高血脂癥患者需積極進(jìn)行降脂治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、體重、凝血指標(biāo)等，根據(jù)病情變化適當(dāng)使用抗凝劑，同時(shí)定期沖洗管路，確保管路、透析器通暢[4]；(3)連接通路后需詳細(xì)檢查穿刺肢體、置管部位情況，防止管路扭曲或折疊，此外，建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后可利用多普勒超聲對(duì)血管通路的血流量進(jìn)行檢查，通過(guò)超聲圖像判斷血流量是否充足，并查看血栓的位置、大小，以此采取有效的治療措施[5]，若患者置管時(shí)間較長(zhǎng)，可采用小劑量尿激酶注入導(dǎo)管進(jìn)行溶栓治療；(4)透析過(guò)程中盡量避免輸血或血漿膠體物質(zhì)，減少凝血的危險(xiǎn)，相關(guān)護(hù)理人員在患者治療期間需實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提高操作技能，更換置換液或傳感器時(shí)需避免空氣進(jìn)入管路，發(fā)生空氣報(bào)警時(shí)，需立即排查原因[6]。

綜上所述，抗凝劑使用量較低與血液高凝是血濾器凝血的主要原因，根據(jù)患者的凝血原因針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)可有效預(yù)防血濾器凝血的發(fā)生。