趙慶禹，王維群，馬亞萍，郎雪梅，王信

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州遵義 563000；2.重慶市急救醫(yī)療中心院前急救部，重慶 400010

習(xí)主席在2013年提出建立“新絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶”和“21世紀(jì)海上絲綢之路”。“健康絲綢之路”是“一帶一路”的重要組成部分，人民群眾的健康是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的重要內(nèi)涵，這關(guān)乎著國(guó)家的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展并具有重大的戰(zhàn)略意義[1]，因此醫(yī)療衛(wèi)生是其中一個(gè)重要的影響因素。在西部地區(qū)，影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不僅僅是資金與技術(shù)的短缺，更在于衛(wèi)生人才的供給[2]，我國(guó)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)離不開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一關(guān)鍵步驟[3]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)包括研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與非研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。骨科研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一名骨科醫(yī)生成長(zhǎng)道路上必須經(jīng)歷的一個(gè)重要過程，通過規(guī)范化培訓(xùn)，深入臨床掌握本專業(yè)的技能操作與專業(yè)知識(shí)，并且通過與患者的溝通交流提高自身醫(yī)學(xué)人文修養(yǎng)[4]。遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院地處西南腹地，是貴州省第一所三甲醫(yī)院、第一批教學(xué)醫(yī)院，該院針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程，認(rèn)真制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》來(lái)保障該培訓(xùn)得到切實(shí)有效地執(zhí)行。在“一帶一路”國(guó)家政策的影響下，結(jié)合該院骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)近幾年帶教發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行分析交流。

1 存在的問題

1.1 掌握一定的理論知識(shí)，但缺少動(dòng)手的機(jī)會(huì)

進(jìn)行骨科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生都經(jīng)歷了5年的本科階段學(xué)習(xí)，通過日常臨床工作不難發(fā)現(xiàn)他們都已掌握了一定的理論基礎(chǔ)。但由于西部地區(qū)三級(jí)醫(yī)院數(shù)量較沿海地區(qū)少，單個(gè)醫(yī)院承擔(dān)的骨科住院患者數(shù)量明顯增多，所以規(guī)培醫(yī)生日常醫(yī)療工作比較繁重，臨床帶教老師不能把所有的手術(shù)或者操作中的關(guān)鍵步驟逐一讓每個(gè)規(guī)培醫(yī)生來(lái)親自實(shí)踐操作，造成規(guī)培醫(yī)生每日大部分時(shí)間都花在住院病歷的書寫與簡(jiǎn)單的換藥拆線過程中。并且一個(gè)帶教老師通常所帶的規(guī)培醫(yī)生過多，導(dǎo)致多數(shù)規(guī)培醫(yī)生沒有或者很少有上手的機(jī)會(huì)。在手術(shù)過程中，為了減少患者的麻醉時(shí)間，帶教老師往往自己進(jìn)行傷口縫合與放置引流管等較為簡(jiǎn)單的操作，進(jìn)一步導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)生缺少動(dòng)手的機(jī)會(huì)，從而形成部分規(guī)培醫(yī)生“不想上手術(shù)”等惡性循環(huán)。所以，作為規(guī)培醫(yī)生沒有完整地參與一個(gè)患者的全部診斷治療過程，無(wú)法做到理論聯(lián)系實(shí)際，即使熟練地掌握了書本的專業(yè)知識(shí)，但是分析病情會(huì)比較固定、僵化，是很難從中鍛煉出較高的臨床思維能力[5]。

1.2 對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)不夠，缺乏工作熱情

由于骨科規(guī)培醫(yī)生每日都重復(fù)著簡(jiǎn)單的臨床工作，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)生對(duì)臨床工作的熱情逐漸越低，甚至可能產(chǎn)生厭煩情緒。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的關(guān)鍵步驟，對(duì)于培訓(xùn)合格的臨床醫(yī)生，提高醫(yī)療服務(wù)水平起到了至關(guān)重要的作用[6]。部分規(guī)培醫(yī)生一直對(duì)規(guī)培工作缺乏認(rèn)識(shí)，無(wú)法理解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要意義，導(dǎo)致其產(chǎn)生怠慢的思想情緒。思想上的怠慢就會(huì)影響到日常的臨床診療過程，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)生缺乏診斷的邏輯思維與辯證思維。最終影響規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力，無(wú)法獨(dú)立完成疾病的診斷與治療。

1.3 在本專業(yè)疾病的診斷中過分依賴輔助檢查

隨著CT與MRI等影像技術(shù)的成熟發(fā)展，規(guī)培醫(yī)生面對(duì)患者的時(shí)候首先想到的是影像學(xué)檢查，而不是通過分析患者受傷的機(jī)制以及物理查體來(lái)進(jìn)行疾病的初步檢查與初步判斷。其次部分規(guī)培醫(yī)生對(duì)查體方法的掌握不熟練導(dǎo)致其面對(duì)患者時(shí)缺乏自信，以至于“不敢下手”進(jìn)行查體檢查，只能依靠影像學(xué)等輔助檢查，致使規(guī)培醫(yī)生無(wú)法在工作中抓住事物的主要矛盾，導(dǎo)致思維不清晰。

1.4 臨床帶教老師精力不夠

臨床帶教老師是科室的中堅(jiān)力量，平時(shí)不僅要進(jìn)行每日查房、手術(shù)和科研任務(wù)，還要負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量安全。由于目前的醫(yī)患關(guān)系比較緊張[7]，帶教老師的時(shí)間與精力不可避免地被患者及其家屬占據(jù)，為保證醫(yī)療安全，帶教老師沒有過多的精力與時(shí)間培訓(xùn)規(guī)培醫(yī)生，這會(huì)導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)生與帶教老師沒有充分的時(shí)間進(jìn)行溝通交流，從而進(jìn)一步導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)生無(wú)法在帶教老師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)掌握本專業(yè)的操作。

1.5 對(duì)規(guī)培醫(yī)生考核力度不夠

規(guī)培醫(yī)生平日在科室兢兢業(yè)業(yè)進(jìn)行臨床工作，當(dāng)出科考核的時(shí)候，部分考核老師礙于情面，往往會(huì)在考核時(shí)加入一些感情的因素，存在考核標(biāo)準(zhǔn)較低，摻雜較多的“感情分”[8]。對(duì)于規(guī)培醫(yī)生的出科小結(jié)，部分出科評(píng)語(yǔ)也存在泛泛而談的現(xiàn)象，并沒有實(shí)際地指出規(guī)培醫(yī)生存在的問題以及改正的措施。這樣的考核不僅不能幫助規(guī)培醫(yī)生取得進(jìn)步，反而會(huì)進(jìn)一步加深規(guī)培醫(yī)生錯(cuò)誤的思想，不利于科室臨床工作的開展，影響了規(guī)培工作的正常進(jìn)行。

1.6 規(guī)培醫(yī)生缺乏人文關(guān)懷

一名合格的醫(yī)生不僅要具備治愈患者軀體的能力，更應(yīng)該關(guān)注患者心理精神層面的健康。盡管在理念上醫(yī)學(xué)人文一步步深入人心，然而在臨床工作中部分規(guī)培醫(yī)生仍然對(duì)患者缺乏人文關(guān)懷。部分規(guī)培學(xué)員在對(duì)患者進(jìn)行交流時(shí)，不能充分體現(xiàn)一名醫(yī)務(wù)工作者的細(xì)心、關(guān)心、耐心，缺乏與患者溝通技巧，這將會(huì)影響日后患者的治療過程。人文關(guān)懷不僅僅體現(xiàn)在與患者的溝通上，還包括查體、日常查房、技能操作、術(shù)前溝通、術(shù)后查房等方面。

1.7 面臨就業(yè)與考博的壓力

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨近尾聲時(shí)，就業(yè)還是考博是規(guī)培醫(yī)生將要面臨的一個(gè)重大選擇。一部分規(guī)培醫(yī)生將要面臨就業(yè)的壓力，工作單位的選擇占用了規(guī)培醫(yī)生較多的時(shí)間與精力。而選擇考博的規(guī)培醫(yī)生要在繁重的臨床工作中抽出時(shí)間來(lái)復(fù)習(xí)。如果醫(yī)院沒有相應(yīng)的政策，那么就業(yè)與考博會(huì)占用規(guī)陪醫(yī)生較多的時(shí)間與精力，這樣會(huì)影響到臨床工作與規(guī)范化培訓(xùn)的效果。

2 對(duì)策及建議

2.1 合理調(diào)整規(guī)培醫(yī)生輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，增加規(guī)培醫(yī)生動(dòng)手機(jī)會(huì)

輪轉(zhuǎn)計(jì)劃伴隨著規(guī)培醫(yī)生整個(gè)規(guī)范化培訓(xùn)階段，輪轉(zhuǎn)計(jì)劃不僅要保證在骨科專業(yè)輪轉(zhuǎn)的時(shí)長(zhǎng)，而且要考慮到其他外科專業(yè)的輪轉(zhuǎn)時(shí)間以確保規(guī)培醫(yī)生對(duì)外科常見疾病的認(rèn)識(shí)與掌握。在骨科輪轉(zhuǎn)時(shí)，規(guī)培醫(yī)生不能僅僅完成病歷的書寫以及簡(jiǎn)單的骨科操作，規(guī)培醫(yī)生要從患者進(jìn)入住院部的那一刻開始完全接手，從患者的體格檢查、手術(shù)的實(shí)施以及患者術(shù)后的管理都要參與。并且定期與帶教老師上門診，與總住院醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，這樣才能更多地接觸患者，才能有機(jī)會(huì)進(jìn)行更多的操作。就遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院而言，規(guī)培醫(yī)生會(huì)根據(jù)自身實(shí)際情況對(duì)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃提交調(diào)整申請(qǐng)，由規(guī)培科進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整，在滿足規(guī)培醫(yī)生需求的同時(shí)保證了規(guī)培時(shí)間與質(zhì)量。作為貴州省第一批教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院注重規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)讓規(guī)培醫(yī)生接觸患者。該院還會(huì)定期組織規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)手術(shù)技能操作的模具練習(xí)，讓規(guī)培醫(yī)生針對(duì)具體病例或手術(shù)操作之前進(jìn)行相關(guān)的模擬訓(xùn)練，在模擬訓(xùn)練之后進(jìn)行考核。這樣大大提高了規(guī)范化培訓(xùn)的效率。在“一帶一路”國(guó)家政策的支持下，西部地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)進(jìn)一步完善，西部地區(qū)的醫(yī)療條件也有一定的改善。隨著人民生活水平進(jìn)一步提高，越來(lái)越多的老百姓選擇就地就醫(yī)，不是特殊情況，不愿意去外地就醫(yī)，導(dǎo)致本地醫(yī)院就診的患者越來(lái)越多。各種“少見病”逐漸多了起來(lái)，規(guī)培醫(yī)生要充分把握住每一次與患者接觸的機(jī)會(huì)，不放過每一次學(xué)習(xí)與動(dòng)手的機(jī)會(huì)，逐步提升自我專業(yè)技能水平。

2.2 加強(qiáng)思想認(rèn)識(shí)，提高工作熱情

在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入輪轉(zhuǎn)科室時(shí)首先進(jìn)行入科教育培訓(xùn)，通過入科教育培訓(xùn)強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)生對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的思想認(rèn)識(shí)，同時(shí)使規(guī)培醫(yī)生明確科室各項(xiàng)規(guī)章制度與規(guī)培醫(yī)生的義務(wù)責(zé)任。如果沒有合適的保障待遇，肯定會(huì)影響規(guī)培醫(yī)生的工作積極性，進(jìn)一步對(duì)臨床工作產(chǎn)生影響[9]。西部地區(qū)在“一帶一路”的影響下，經(jīng)濟(jì)得到迅猛發(fā)展，地方政府在醫(yī)療事業(yè)上的投入逐年增多，加大了財(cái)政補(bǔ)貼，增加規(guī)培醫(yī)生在培訓(xùn)期間的保障待遇降低規(guī)培學(xué)員的生活成本。該院在保障規(guī)培學(xué)員應(yīng)有待遇的同時(shí)，附加了主班津貼、夜班津貼與中餐津貼，保障了規(guī)培醫(yī)生的生活，提高了規(guī)培醫(yī)生的工作積極性，使其全身心投入到醫(yī)院臨床工作中去。

2.3 培養(yǎng)臨床思維能力，強(qiáng)化臨床疾病診斷能力

要在規(guī)培醫(yī)生輪轉(zhuǎn)期間培養(yǎng)其基于問題（PBL）的學(xué)習(xí)能力[10]，倡導(dǎo)以規(guī)培醫(yī)生自主學(xué)習(xí)為主，帶教老師點(diǎn)評(píng)考核為輔的培訓(xùn)方式。在該院骨科規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入科室之前，帶教老師就通過微信群指定了規(guī)培期間必須閱讀的骨科書目及相關(guān)文獻(xiàn)，其中大部分為英文文獻(xiàn)。并經(jīng)常督促規(guī)培醫(yī)生認(rèn)真研讀，規(guī)培醫(yī)生在研讀過程中遇到的問題可隨時(shí)與帶教老師進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流，帶教老師定期檢查研讀效果，并定期要求骨科規(guī)培醫(yī)生在科室進(jìn)行文獻(xiàn)匯報(bào)。其次，該院定期組織規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行有針對(duì)性的模具練習(xí)，大大增加了規(guī)培醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)的信心，使規(guī)培醫(yī)生“下得去手”。這樣不僅增加了規(guī)培醫(yī)生對(duì)相關(guān)專業(yè)技能知識(shí)的掌握，而且讓規(guī)培醫(yī)生形成了自己的診療思路，大大提升了對(duì)疾病的診斷能力。

2.4 明確帶教老師責(zé)任，將帶教工作具體到人

帶教老師對(duì)于規(guī)培醫(yī)生具有重要的引導(dǎo)作用，一個(gè)好的帶教老師不僅可以指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生完成臨床的基本工作，更能讓學(xué)員們學(xué)習(xí)臨床獨(dú)立思考能力。在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，帶教老師由醫(yī)院統(tǒng)一篩選、培訓(xùn)，要求帶教老師熟記臨床帶教責(zé)任,在臨床帶教中具體工作要具體到人。規(guī)培醫(yī)生的各項(xiàng)考核成績(jī)與帶教老師的職稱聘任、工作業(yè)績(jī)、年度考核掛鉤，這樣既增強(qiáng)了帶教老師的責(zé)任感與緊迫感，更能增進(jìn)師生之間的情感，有利于住培工作的順利開展。

2.5 強(qiáng)化考核力度，應(yīng)用雙向考核制度

雙向考核制度與傳統(tǒng)的考核制度相比較增加了學(xué)生給老師打分這一項(xiàng)。在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，各個(gè)科室應(yīng)用“國(guó)家醫(yī)學(xué)電子書包”APP中“360評(píng)估系統(tǒng)”[11]，帶教老師的客戶端詳細(xì)地展示了所屬的規(guī)培醫(yī)生基本信息。帶教老師通過評(píng)估系統(tǒng)對(duì)規(guī)培學(xué)員的病歷書寫、技能操作、診療思路以及日常與患者的溝通進(jìn)行考核打分，并填寫指導(dǎo)性意見。規(guī)培醫(yī)生也要通過“360評(píng)估系統(tǒng)”對(duì)帶教老師進(jìn)行匿名打分評(píng)價(jià)，并給出意見建議。這種雙向考核制度不僅可以發(fā)現(xiàn)輪轉(zhuǎn)期間出現(xiàn)的問題，更能有效地指導(dǎo)開展規(guī)培工作以確保培訓(xùn)質(zhì)量。在該院每年會(huì)對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行過程考核，過程考核是對(duì)培訓(xùn)對(duì)象在培訓(xùn)期間臨床能力水平與素質(zhì)的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，由培訓(xùn)基地組織實(shí)施，主要包括日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核，內(nèi)容涉及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床職業(yè)素養(yǎng)、出勤情況、臨床實(shí)踐能力、培訓(xùn)指標(biāo)完成情況和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況等方面。

2.6 增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)生的人文意識(shí)

醫(yī)學(xué)人文是體現(xiàn)醫(yī)學(xué)對(duì)人的生命終極關(guān)懷哲學(xué)范疇。規(guī)培醫(yī)生在接受規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)學(xué)人文的學(xué)習(xí)?！耙粠б宦贰闭咧赋鲆按龠M(jìn)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展理念的傳播”，所以更應(yīng)該加強(qiáng)規(guī)陪醫(yī)生醫(yī)學(xué)人文的培養(yǎng)，將“關(guān)懷病人”“以人為本”的醫(yī)療理念傳播到其他國(guó)家地區(qū)。根據(jù)該院規(guī)培科發(fā)布的《規(guī)培醫(yī)生醫(yī)學(xué)人文大講堂》相關(guān)文件，每周二下午在醫(yī)院大禮堂進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文的授課講座，來(lái)教授規(guī)培醫(yī)生職業(yè)化與人性化的服務(wù)態(tài)度以及與人溝通的能力。最后理論聯(lián)系實(shí)際，在日常教學(xué)查房與教學(xué)講座過程中，由帶教老師言傳身教，讓規(guī)培醫(yī)生真正理解醫(yī)學(xué)人文的重要意義。

2.7 鼓勵(lì)青年規(guī)陪醫(yī)生考博

在國(guó)家“一帶一路”政策的影響下，社會(huì)需要更多的醫(yī)療人才來(lái)提升我國(guó)的整體醫(yī)療水平，尤其是西部地區(qū)，高端醫(yī)療人才嚴(yán)重匱乏，如遵義地區(qū)輻射的2000多萬(wàn)患者，醫(yī)學(xué)博士占比不足0.01%。社會(huì)的需求與供給十分不平衡，大量的規(guī)培醫(yī)生產(chǎn)生了進(jìn)一步深造博士的想法?！耙粠б宦贰币笤谘鼐€地區(qū)建立高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)基地，在提升我國(guó)醫(yī)療水平的同時(shí)鼓勵(lì)與沿線各國(guó)進(jìn)行科研學(xué)術(shù)交流。該院積極鼓勵(lì)青年規(guī)培醫(yī)生考博，并提供相應(yīng)的時(shí)間安排。此政策符合“一帶一路”對(duì)高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才的需求，更能幫助規(guī)培醫(yī)生進(jìn)一步提升學(xué)歷水平，回饋社會(huì)。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)生成長(zhǎng)道路上最重要的一步，在“一帶一路”的大背景下，西部經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人均醫(yī)療水平提高，醫(yī)療人才的分布不均，創(chuàng)造了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。通過合理調(diào)整規(guī)培醫(yī)生的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、強(qiáng)化考核力度、鼓勵(lì)考博等一系列的措施來(lái)保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展。要在實(shí)踐中不斷改革創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能更好地提高規(guī)培醫(yī)生的整體水平，為國(guó)家輸送優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才。